Traumatisme abdomino-pelvien

La stabilité décide de tout, et elle décide avant l'imagerie, avant l'examen détaillé et avant le diagnostic. Devant un traumatisme de l'abdomen et du bassin, une seule question commande la conduite : le patient est-il stable. Le reste de la démarche en découle.

Les signes qui répondent non sont une pression artérielle basse ou qui baisse, une fréquence cardiaque qui monte, des marbrures, des extrémités froides, une agitation ou une somnolence, une soif et une diurèse qui s'effondre. Une tendance sur 2 mesures vaut plus qu'une valeur isolée.

Chez un patient instable, les premiers gestes se font immédiatement, et le groupe sanguin fait partie du premier prélèvement. Le maintien de la température fait partie de la réanimation initiale.

Un patient instable qui ne se corrige pas va au bloc, et l'imagerie ne doit pas retarder cette décision. Il ne quitte pas la salle pour une imagerie lourde. Descendre un patient instable en imagerie est une faute classique.

Une fracture du bassin avec instabilité est une situation particulière. Une contention du bassin se met en place précocement, avant même la confirmation par l'image, et elle peut limiter le saignement.

La surveillance est continue, et elle porte sur une évolution plus que sur des valeurs. Les constantes, la conscience, la diurèse, la température et l'abdomen se suivent, et c'est l'évolution de tout cela dans le temps qui se lit.

La question n'est pas de savoir quelle lésion, c'est de savoir si ce patient saigne maintenant. Le saignement actif se recherche en priorité, et le diagnostic de la lésion vient ensuite.

4 organes saignent : la rate, le foie, le rein et le bassin. La rate est la plus fréquente, souvent après un choc du côté gauche ou une fracture des côtes basses. La fracture du bassin peut s'accompagner d'un saignement massif, difficile à contrôler.

D'autres lésions ne saignent pas et se révèlent plus tard : une perforation du tube digestif, une lésion du mésentère, une lésion du pancréas, une rupture du diaphragme. Elles se manifestent en heures ou en jours, et elles sont la raison de la surveillance. La surveillance n'est donc pas une précaution, c'est une partie du diagnostic.

Certains signes doivent faire penser à ces lésions différées. Ce sont une marque de ceinture, une douleur qui augmente, un abdomen qui se tend, une fièvre secondaire et un arrêt du transit, ce qui fait surveiller la température et le transit.

L'appareil urinaire a ses propres signes d'orientation. Du sang dans les urines, une impossibilité d'uriner, du sang au méat et un hématome du périnée orientent vers lui, et l'exploration qu'ils font demander est détaillée avec l'imagerie.

Le raisonnement qui coûte cher est de conclure sur un examen unique. Ni la clinique, ni l'échographie, ni la biologie de la première heure ne suffisent seules, et c'est leur répétition qui fait le diagnostic.

L'information la plus prédictive n'est pas un symptôme, c'est le mécanisme, et elle vient des secours, pas du patient. Elle se recueille avant que l'équipe de transport reparte. Ensuite, elle ne se retrouve plus, et le mécanisme ne se reconstitue pas.

Le mécanisme se fait préciser point par point. La vitesse estimée, le type de choc, le port de la ceinture et le déclenchement des coussins de sécurité, la déformation du véhicule, l'éjection, la durée de désincarcération et, en cas de chute, la hauteur se demandent. L'état des autres occupants du véhicule est une donnée clinique.

Le patient s'interroge quand il peut répondre. Il dit le siège de sa douleur, une douleur d'épaule, qui peut venir du ventre, une envie d'uriner et sa dernière miction, et une perte de connaissance.

Certains éléments changent la prise en charge et se cherchent. Ce sont un traitement anticoagulant ou antiagrégant, une maladie du foie, une grossesse, une splénectomie ou une chirurgie abdominale antérieure, et le groupe sanguin s'il est connu.

L'heure exacte de l'accident est la donnée qui manque le plus souvent. Toutes les décisions se prennent par rapport à elle, et elle se perd si elle n'est pas écrite dès l'arrivée.

L'examen abdominal d'un traumatisé n'a qu'une valeur limitée, et il se répète. Un abdomen souple à l'arrivée peut devenir chirurgical dans les heures qui suivent, et c'est la comparaison entre 2 examens qui informe, pas le premier. Chaque examen abdominal se date.

L'inspection cherche la marque de la ceinture, les ecchymoses, les plaies, une distension et l'aspect du périnée. La palpation précise la douleur et son siège, une défense, une contracture. Le bassin se palpe une seule fois, sans manœuvre de mobilisation répétée, une mobilisation pouvant relancer un saignement.

L'examen du périnée et la recherche de sang au méat ne se sautent pas, car du sang au méat contre-indique la pose d'une sonde urinaire avant avis. Un globe vésical se recherche aussi.

La pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la saturation, la conscience et la diurèse se mesurent et se répètent, une tendance valant plus qu'une valeur. Une intoxication, un traumatisme du crâne ou une lésion très douloureuse ailleurs rendent l'examen abdominal non interprétable, et cela se note.

Le bilan initial d'un traumatisé sert autant à préparer une transfusion qu'à faire un diagnostic. Le groupe sanguin avec une recherche d'anticorps se demande dès l'arrivée, parce qu'il conditionne le délai d'obtention des produits sanguins. S'y ajoutent d'emblée une numération, un bilan de coagulation, un ionogramme avec la fonction rénale, des marqueurs de souffrance du foie et du pancréas, et un test de grossesse chez une femme en âge de procréer.

Une hémoglobine normale à la première heure ne reflète pas une hémorragie en cours, la dilution prenant du temps, et elle se répète. Le lactate, marqueur de souffrance des tissus, se répète aussi, et les gaz du sang se demandent selon le contexte. Du sang dans les urines oriente vers une lésion du rein ou de la vessie, et son absence n'exclut pas une lésion urinaire. Chez un patient instable, on prélève et on part : un bilan complet qui retarderait la décision chirurgicale ne se demande pas, et les résultats ne s'attendent pas.

Le choix de l'imagerie ne dépend pas de la lésion suspectée, il dépend de la stabilité. La stabilité s'évalue donc avant de choisir l'imagerie, et pas après.

Chez un patient instable, l'imagerie se fait au lit : une échographie ciblée, qui répond à une seule question, et une radiographie du bassin selon le protocole. Ce patient ne quitte pas la salle pour une imagerie lourde.

L'échographie ciblée cherche un épanchement, et rien d'autre. C'est la seule question à laquelle elle répond, et sa conclusion ne porte que sur elle.

Chez un patient stable, l'examen de référence est un examen en coupes avec injection, couvrant l'abdomen et le bassin. Il voit ce que l'échographie ne voit pas, et le chapitre suivant dit quoi.

Les voies urinaires ont leur exploration dédiée. Elle se demande devant du sang dans les urines, et avant toute pose de sonde en cas de sang au méat.

Une échographie ciblée négative n'écarte pas une lésion : elle dit qu'aucun épanchement n'est visible, et rien de plus. Sa négativité est pourtant régulièrement lue comme la preuve d'un abdomen indemne.

Sa négativité n'exclut donc rien, et elle se répète plutôt qu'elle ne conclut. Les lésions du tube digestif et du mésentère, qu'elle ne voit pas, sont aussi de celles qui se révèlent plus tard, et la marque de ceinture fait partie des signes qui doivent y faire penser.

Ce qui se lit sur un compte rendu, et qu'on ne lit pas, ce sont les conditions de l'examen. Elles figurent en note, et un examen gêné par les gaz, la douleur ou l'obésité a une portée réduite. Ce qui manque le plus souvent, enfin, est la comparaison avec un examen antérieur quand il existe.

La décision se prend sur l'état du patient et non sur l'image. Un patient stable peut être surveillé ; un patient instable est opéré ou traité par voie endovasculaire. Quelle que soit la décision, se mettent en place une surveillance rapprochée avec des constantes horodatées, un traitement de la douleur qui ne masque pas l'examen, la prévention de l'hypothermie, la vérification de la vaccination antitétanique devant une plaie, et le jeûne.

Le traitement non chirurgical des lésions d'organes chez un patient stable a changé la prise en charge. Il suppose une surveillance en milieu adapté et la possibilité d'opérer à tout moment, et il n'est possible que là où cette possibilité existe. Ce n'est pas une abstention, c'est une surveillance armée : une réévaluation et le contrôle des lésions traitées sans chirurgie se programment.

Certains gestes ne se font pas. Ce sont la pose d'une sonde urinaire devant du sang au méat sans avis, la mobilisation à répétition d'un bassin suspect, et la sortie d'un patient dont l'examen n'a pas été répété.

La sortie se décide sur une durée de surveillance adaptée au mécanisme. Les consignes se remettent par écrit à quelqu'un qui restera avec le patient, avec un numéro à appeler et la recommandation de ne pas rester seul la première nuit, car un patient choqué ne retient rien de ce qu'on lui dit.

Ces signes peuvent apparaître plusieurs jours après, et une lésion peut ne pas être visible le premier jour. Le dire fait accepter la surveillance, et évite qu'un patient parte contre avis et qu'une famille croie qu'on exagère. La reprise de la conduite et du travail se décide selon les lésions, et un arrêt bref se justifie même sans lésion identifiée quand le mécanisme a été violent.

La prévention se dit au bon moment, et elle passe par la ceinture de sécurité, qui a causé la marque et qui a sans doute évité bien pire. Son réglage en hauteur compte : elle doit passer sur le bassin osseux et non sur le ventre. Chez l'enfant, le dispositif de retenue est adapté à la taille, une ceinture d'adulte passant sur le ventre d'un enfant étant une cause connue de lésions abdominales.

Une transmission de traumatologie commence par le mécanisme et l'heure, parce que ce sont les 2 données qu'aucun examen ne rattrapera. Elles se recueillent auprès des secours et elles s'écrivent immédiatement.

Ce qui se transmet ensuite tient à l'évolution plus qu'à l'instant. Les constantes se transmettent avec leur évolution et leurs heures, et non comme une valeur unique, avec les gestes déjà réalisés, les produits administrés, les examens faits avec leurs limites et les traitements habituels du patient.

Ce qui manque dans la grande majorité des cas est la mention explicite de ce qui n'a pas pu être évalué. Un abdomen non interprétable, parce que le patient est intoxiqué ou porteur d'une lésion douloureuse ailleurs, se transmet comme tel, et non comme un abdomen normal.

Chaque destinataire attend sa part. Le chirurgien reçoit la tendance des constantes, la réponse au remplissage et le résultat des examens avec leur heure. Le laboratoire et la banque du sang reçoivent le groupe et la commande par anticipation, avant qu'on en ait besoin.

Une ligne protège à la sortie : ce qui a été surveillé, pendant combien de temps, et ce qui doit faire revenir. Une sortie non documentée est une sortie qui se discutera mal si quelque chose survient.