Traumatisme abdomino-pelvien

⚠️ L'information la plus prédictive de ce champ n'est pas un symptôme, c'est le mécanisme, ⚠️ et elle vient des secours, pas du patient. Elle se recueille avant que l'équipe de transport reparte, et elle ne se retrouve plus après.

Ce qui se fait préciser sur le mécanisme : ⚠️ la vitesse estimée, le type de choc, ⚠️ le port de la ceinture et le déclenchement des coussins de sécurité, la déformation du véhicule, l'éjection, la durée de désincarcération, ⚠️ l'état des autres occupants, et la hauteur en cas de chute.

Ce qui se demande au patient quand il peut répondre : ⚠️ le siège de la douleur, ⚠️ une douleur d'épaule, une envie d'uriner et la dernière miction, une perte de connaissance.

Ce qui se cherche et qui change la prise en charge : ⚠️ un traitement anticoagulant ou antiagrégant, une maladie du foie, ⚠️ une grossesse, une splénectomie ou une chirurgie abdominale antérieure, et le groupe sanguin s'il est connu.

⚠️ Ce qui se note et qui manque toujours : l'heure exacte de l'accident. ⚠️ Toutes les décisions se prennent par rapport à elle, et elle se perd si elle n'est pas écrite dès l'arrivée.

⚠️ L'examen abdominal d'un traumatisé n'a qu'une valeur limitée et il se répète : ⚠️ un abdomen souple à l'arrivée peut devenir chirurgical en deux heures, et c'est la comparaison entre deux examens qui informe, pas le premier.

Ce qui se regarde : ⚠️ la marque de la ceinture, ⚠️ les ecchymoses, les plaies, une distension, et l'aspect du périnée.

Ce qui se palpe : ⚠️ la douleur et son siège, une défense, une contracture, ⚠️ et le bassin, qui se palpe une seule fois et sans manœuvre de mobilisation répétée, une mobilisation pouvant relancer un saignement.

Ce qui ne se saute pas : ⚠️ l'examen du périnée et la recherche de sang au méat, ⚠️ qui contre-indique la pose d'une sonde urinaire avant avis, et la recherche d'un globe.

Ce qui se mesure et se répète : ⚠️ la pression artérielle, la fréquence, la fréquence respiratoire, la saturation, la conscience, et la diurèse. ⚠️ Une tendance vaut plus qu'une valeur.

⚠️ Ce qui limite l'examen et doit être noté : une intoxication, un traumatisme du crâne, une lésion très douloureuse ailleurs, ⚠️ qui rendent l'examen abdominal non fiable.

⚠️ Le bilan initial d'un traumatisé sert autant à préparer une transfusion qu'à faire un diagnostic.

Ce qui se demande d'emblée : ⚠️ un groupe sanguin avec une recherche d'anticorps, ⚠️ qui conditionne le délai d'obtention des produits sanguins, une numération, un bilan de coagulation, un ionogramme avec la fonction rénale, des marqueurs de souffrance du foie et du pancréas, et un test de grossesse chez une femme en âge de procréer.

⚠️ Le piège d'interprétation le plus classique : une hémoglobine normale à la première heure. ⚠️ Elle ne reflète pas une hémorragie en cours, la dilution prenant du temps, et elle se répète.

Ce qui se demande sur le sang : ⚠️ le lactate, ⚠️ qui est un marqueur de souffrance des tissus et qui se répète, et les gaz du sang selon le contexte.

Ce qui se demande sur les urines : ⚠️ la recherche de sang, ⚠️ dont la présence oriente vers une lésion du rein ou de la vessie, et dont l'absence n'exclut pas.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : un bilan complet qui retarde une décision chirurgicale chez un patient instable. ⚠️ Chez ce patient-là, on prélève et on part, on n'attend pas les résultats.

⚠️ Le choix de l'imagerie ne dépend pas de la lésion suspectée, il dépend de la stabilité.

⚠️ Patient instable : une échographie ciblée au lit, qui répond à une seule question, et une radiographie du bassin selon le protocole. ⚠️ Un patient instable ne quitte pas la salle pour une imagerie lourde.

⚠️ Patient stable : un examen en coupes avec injection, couvrant l'abdomen et le bassin, ⚠️ qui est l'examen de référence, et qui voit ce que l'échographie ne voit pas.

⚠️ Ce que l'échographie ciblée ne voit pas, et c'est décisif : ⚠️ une lésion d'organe sans épanchement, une lésion du tube digestif et du mésentère, l'arrière du ventre, une fracture du bassin. ⚠️ Sa négativité n'exclut donc rien, et elle se répète plutôt qu'elle ne conclut.

⚠️ Ce qui se lit sur un compte rendu et qu'on ne lit pas : les conditions de l'examen. ⚠️ Un examen gêné par les gaz, la douleur ou l'obésité a une portée réduite, et cela figure en note.

Ce qui se demande sur les urines et les voies urinaires : ⚠️ une exploration dédiée devant du sang, et avant toute pose de sonde en cas de sang au méat.

⚠️ Ce qui manque toujours : la comparaison avec un examen antérieur quand il existe.

⚠️ La question n'est pas quelle lésion, c'est ce patient saigne-t-il maintenant.

Les lésions qui saignent : ⚠️ la rate, la plus fréquente, souvent après un choc du côté gauche ou une fracture de côtes basses ; ⚠️ le foie ; le rein ; ⚠️ et le bassin, dont la fracture peut s'accompagner d'un saignement massif difficile à contrôler.

Les lésions qui ne saignent pas et qui se révèlent plus tard : ⚠️ une perforation du tube digestif, ⚠️ une lésion du mésentère, une lésion du pancréas, ⚠️ et une rupture du diaphragme. Ces lésions se manifestent en heures ou en jours, et elles sont la raison de la surveillance.

⚠️ Les signes qui doivent faire penser à ces lésions différées : une marque de ceinture, une douleur qui augmente, un abdomen qui se tend, une fièvre secondaire, un arrêt du transit.

Ce qui oriente vers l'appareil urinaire : ⚠️ du sang dans les urines, une impossibilité d'uriner, du sang au méat, un hématome du périnée.

⚠️ Le raisonnement qui coûte cher : conclure sur un examen unique. ⚠️ Ni la clinique, ni l'échographie, ni la biologie de la première heure ne suffisent seuls, et c'est leur répétition qui fait le diagnostic.

⚠️ Une seule question commande : le patient est-il stable.

Les signes qui répondent non : ⚠️ une pression artérielle basse ou qui baisse, ⚠️ une fréquence qui monte, des marbrures, des extrémités froides, une agitation ou une somnolence, une soif, une diurèse qui s'effondre. ⚠️ Une tendance sur deux mesures vaut plus qu'une valeur isolée.

⚠️ Ce qui se fait immédiatement chez un patient instable : deux voies veineuses de gros calibre, un prélèvement dont le groupe sanguin, un remplissage adapté, ⚠️ la commande de produits sanguins sans attendre, le maintien de la température, et l'appel du chirurgien et de l'équipe d'anesthésie.

⚠️ La décision qui définit ce champ : un patient instable qui ne se corrige pas va au bloc, ⚠️ et l'imagerie ne doit pas retarder cette décision. Descendre un patient instable en imagerie est une faute classique.

⚠️ Une situation particulière : une fracture du bassin avec instabilité. Une contention du bassin se met en place précocement, ⚠️ avant même la confirmation par l'image, et elle peut limiter le saignement.

Ce qui se surveille en continu : ⚠️ constantes, conscience, diurèse, température, abdomen, et l'évolution de tout cela dans le temps.

⚠️ La décision se prend sur l'état du patient et non sur l'image : un patient stable peut être surveillé, un patient instable est opéré ou traité par voie endovasculaire.

Ce qui se met en place dans tous les cas : ⚠️ une surveillance rapprochée avec des constantes horodatées, un traitement de la douleur qui ne masque pas l'examen, ⚠️ la prévention de l'hypothermie, la vérification de la vaccination antitétanique devant une plaie, et le jeûne.

⚠️ Ce qui a changé la prise en charge de ce champ : le traitement non chirurgical des lésions d'organes chez un patient stable, ⚠️ qui suppose une surveillance en milieu adapté et la possibilité d'opérer à tout moment. Il n'est possible que là où cette possibilité existe.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : poser une sonde urinaire devant du sang au méat sans avis ; ⚠️ mobiliser un bassin suspect à répétition ; laisser partir un patient dont l'examen n'a pas été répété.

Ce qui se décide pour la sortie : ⚠️ une durée de surveillance adaptée au mécanisme, ⚠️ et des consignes écrites remises à quelqu'un qui restera avec le patient.

Ce qui se programme : ⚠️ une réévaluation, et le contrôle des lésions traitées sans chirurgie.

⚠️ L'information la plus utile de ce champ est une consigne de sortie, et elle se remet par écrit : ⚠️ une douleur du ventre qui augmente, un ventre qui gonfle, des vomissements, un malaise, une fièvre, du sang dans les urines, imposent de revenir. ⚠️ Ces signes peuvent apparaître plusieurs jours après.

⚠️ Ce qui s'explique et qui fait accepter la surveillance : une lésion peut ne pas être visible le premier jour. ⚠️ Le dire évite qu'un patient parte contre avis et qu'une famille croie qu'on exagère.

Ce qui se remet à un accompagnant : ⚠️ des consignes écrites, un numéro à appeler, ⚠️ et la recommandation de ne pas rester seul la première nuit.

Ce qui se dit sur la conduite et le travail : ⚠️ la reprise se décide selon les lésions, et un arrêt bref se justifie même sans lésion identifiée quand le mécanisme a été violent.

⚠️ Ce qui relève de la prévention et se dit au bon moment : la ceinture de sécurité, ⚠️ qui a causé la marque et qui a sans doute évité bien pire, et le réglage correct de sa hauteur, la ceinture devant passer sur le bassin osseux et non sur le ventre.

⚠️ Chez l'enfant : le dispositif de retenue adapté à la taille, ⚠️ une ceinture d'adulte passant sur le ventre d'un enfant étant une cause connue de lésions abdominales.

⚠️ Une transmission de traumatologie commence par le mécanisme et l'heure, ⚠️ parce que ce sont les deux données qu'aucun examen ne rattrapera. Elles se recueillent auprès des secours et elles s'écrivent immédiatement.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ les constantes avec leur évolution et leurs heures, ⚠️ et non une valeur unique, les gestes déjà réalisés, les produits administrés, les examens faits avec leurs limites, et les traitements habituels du patient.

⚠️ Ce qui manque presque toujours : la mention explicite de ce qui n'a pas pu être évalué. ⚠️ Un abdomen non interprétable parce que le patient est intoxiqué ou porteur d'une lésion douloureuse ailleurs, doit être transmis comme tel, et non comme un abdomen normal.

Au chirurgien : ⚠️ la tendance des constantes, la réponse au remplissage, et le résultat des examens avec leur heure.

Au laboratoire et à la banque du sang : ⚠️ l'anticipation, le groupe et la commande, avant d'en avoir besoin.

⚠️ Et une ligne qui protège : quand un patient sort, écrire ce qui a été surveillé, pendant combien de temps, et ce qui doit faire revenir. ⚠️ Une sortie non documentée est une sortie qui se discutera mal si quelque chose survient.