Traumatisme crânien

La gravité se juge sur la conscience, et la conscience se juge dans le temps. Un patient qui va bien après un choc sur la tête peut aller mal plusieurs heures plus tard, et l'histoire de ce champ est celle d'intervalles libres. Le raisonnement qui coûte le plus cher est de conclure sur un patient qui va bien.

Les lésions à connaître se distinguent par leur tempo. Un saignement entre l'os et l'enveloppe du cerveau donne classiquement un intervalle où le patient parle normalement, avant de s'aggraver brutalement. Un saignement sous cette enveloppe, plus fréquent chez la personne âgée et sous anticoagulant, s'installe plus lentement ; une contusion du cerveau, une hémorragie diffuse et une lésion des fibres complètent ce qui est à connaître.

La forme chronique est un diagnostic entier. Un saignement lentement constitué se révèle des semaines après le choc, par une confusion, des chutes, un changement de caractère ou une faiblesse d'un côté, chez une personne âgée dont personne ne rattache le tableau à un choc oublié. Il est traitable, et il se manque parce qu'on ne l'évoque pas.

Devant une confusion d'une personne âgée, une chute dans les semaines précédentes se demande donc. Une lésion du rachis cervical, une cause de la chute et, chez un traumatisé sévère, d'autres lésions se cherchent en même temps.

Chez l'enfant, une lésion sans mécanisme expliqué, ou un mécanisme incompatible avec son développement, impose d'évoquer une maltraitance. Cette hypothèse se pose sans accusation et sans certitude.

Ce qui tue rapidement dans ce champ est une compression du cerveau par un saignement, et elle se reconnaît sur les signes d'engagement. Ces signes imposent un appel immédiat et une imagerie sans délai.

Certaines agressions aggravent une lésion du cerveau, et elles se préviennent : le manque d'oxygène, la baisse de la pression artérielle, l'hypoglycémie, la fièvre et la douleur non traitée. Protéger le cerveau consiste d'abord à maintenir la pression et l'oxygénation, avant tout geste spécifique.

Certains gestes se font chez tout traumatisé sévère. Ce sont l'immobilisation du rachis cervical, le maintien de la tête surélevée selon le protocole, l'oxygénation, le maintien de la pression artérielle, le contrôle de la glycémie et la prévention de l'hypothermie.

Chez un patient anticoagulé qui saigne, une antagonisation se discute en urgence avec un référent. Elle ne se retarde pas.

Ce qui n'est pas une urgence peut le devenir. Un patient qui va bien et qui se dégrade pendant la surveillance en est l'exemple, et c'est pour lui que la surveillance existe.

3 informations décident, et 2 d'entre elles viennent d'un témoin : le mécanisme, l'existence et la durée d'une perte de connaissance, et l'existence d'une amnésie de l'accident. Un patient qui ne se souvient pas ne peut pas répondre à ces questions, et le témoin repart vite. Le témoin s'interroge donc avant qu'il parte, car le patient amnésique ne pourra pas répondre à sa place.

Le mécanisme se fait préciser : la hauteur de la chute, la surface d'impact, la vitesse et le port d'un casque. Ce qui a précédé la chute se demande aussi, et c'est une question différente de celle du traumatisme.

Certains éléments changent l'indication d'imagerie et se demandent. Ce sont un traitement anticoagulant ou antiagrégant, y compris pris depuis longtemps et considéré comme banal, ce qu'il n'est pas, un trouble de la coagulation et une consommation d'alcool.

Les signes se cherchent un par un. Ce sont des vomissements et leur nombre, des maux de tête et leur évolution, une somnolence, une confusion, un trouble visuel et une convulsion.

À distance d'un traumatisme ancien, d'autres questions se posent : un changement de comportement, des chutes, une confusion, chez une personne âgée dont on a oublié qu'elle était tombée il y a plusieurs semaines. Chez l'enfant, la cohérence entre le mécanisme raconté et la lésion constatée se vérifie, ainsi que l'âge de l'enfant rapporté à sa capacité motrice.

L'examen d'un traumatisé du crâne n'a de valeur que répété, et la première évaluation ne sert qu'à créer la référence. Chaque évaluation se répète et s'horodate.

L'état de conscience se cote avec un score standardisé, qui explore l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. Chaque composante se note séparément, une somme identique pouvant recouvrir des états différents.

Les 2 pupilles se comparent, dans leur taille et leur réactivité, comme la motricité des 4 membres, et la symétrie de tout se vérifie. Sur le crâne se cherchent une plaie et une embarrure ; un écoulement clair par le nez ou l'oreille, un hématome derrière l'oreille et une ecchymose autour des yeux évoquent une fracture de la base.

Le rachis cervical ne se sépare pas de l'examen du crâne. Il est immobilisé tant qu'il n'a pas été évalué, et son évaluation clinique n'est possible que chez un patient conscient, non intoxiqué et sans lésion douloureuse ailleurs.

Une altération de la conscience chez un traumatisé ne s'attribue pas à l'alcool tant que le reste n'est pas écarté, et c'est une cause classique de retard. Aucun examen biologique ne fait le diagnostic d'un traumatisme crânien, et un résultat qui explique la conscience altérée n'écarte pas une lésion du crâne. Une alcoolémie élevée et un hématome coexistent souvent, et l'un ne dispense pas de chercher l'autre.

Le bilan se demande selon le contexte et pour des raisons précises. Un bilan de coagulation chez un patient traité ou porteur d'une maladie du foie conditionne une éventuelle correction ; s'y ajoutent une numération, un ionogramme, une glycémie, une hypoglycémie pouvant être la cause de la chute et non sa conséquence, et une alcoolémie ou une recherche de toxiques quand elle change la conduite. Devant une cause de chute se demandent un électrocardiogramme, un ionogramme, une glycémie et la révision de l'ordonnance, une chute chez une personne âgée étant souvent médicamenteuse. Un bilan large ne retarde pas une imagerie indiquée : quand l'indication est posée, on prélève et on descend, sans attendre.

L'indication d'imagerie ne se déduit pas d'une impression, elle se lit sur des critères, et ces critères existent et sont écrits. Ils s'appliquent, ils ne s'estiment pas.

Un traitement anticoagulant ou antiagrégant suffit à lui seul à poser l'indication. Pris depuis longtemps, il est volontiers considéré comme banal, et il ne l'est pas : il se recherche. Le rachis cervical s'explore en même temps, selon les critères propres à cette région.

Chez l'enfant, les critères sont différents, et l'irradiation compte. Une surveillance encadrée peut remplacer une imagerie dans certaines situations, et cette décision suit un protocole, non une impression.

À distance, l'imagerie se demande même sans traumatisme récent rapporté, devant une confusion ou des chutes chez une personne âgée. C'est la forme chronique qui se cherche alors.

Le point que la conclusion d'un compte rendu ne dit pas est le délai entre le choc et l'examen. Un saignement de constitution progressive peut ne pas être visible sur un examen précoce, et cette phrase figure souvent en note plutôt qu'en conclusion. Le délai entre le choc et l'examen se note donc, et la note du compte rendu se lit.

Une imagerie normale chez un patient sous anticoagulant ne clôt pas la surveillance. Elle dit ce qui était visible au moment de l'examen, pas ce qui se constituera ensuite.

Toute aggravation impose une nouvelle imagerie, sans rediscuter l'indication. Les signes de cette aggravation sont ceux que la surveillance cherche, et le chapitre sur la compression du cerveau les décrit.

La décision principale n'est pas un traitement, c'est une durée : combien de temps ce patient doit être surveillé, où, et par qui. Plusieurs éléments font décider une surveillance hospitalière.

La conscience, les pupilles, la motricité, les vomissements et les maux de tête se surveillent et se notent à un rythme défini et horodaté, et non « régulièrement ». En parallèle se traitent la douleur, une douleur non traitée agitant le patient et rendant la surveillance impossible, les plaies, la vaccination antitétanique et la cause de la chute.

La conduite sur l'anticoagulant se décide avec un référent. Son arrêt et sa reprise ont chacun leur risque, et elle ne se tranche pas seul.

La consigne de sortie est le traitement principal des formes légères, et elle est dans la grande majorité des cas donnée oralement à quelqu'un qui ne retiendra rien, le patient venant de recevoir un choc sur la tête. Elle s'écrit, elle se remet à une personne qui restera avec le patient, et elle dit une conduite claire en cas de signe d'alerte.

Ces signes peuvent apparaître plusieurs heures après. Une fatigue, des maux de tête, des difficultés de concentration, une irritabilité et des troubles du sommeil sont fréquents après un choc ; ils durent parfois des semaines et régressent le plus souvent en quelques semaines. Le dire à l'avance rassure sans mentir, et évite l'inquiétude et les consultations répétées.

Le retour au sport, à l'école ou au travail se fait progressivement, un nouveau choc avant récupération complète étant plus grave qu'un premier. La prévention passe par le casque et, chez la personne âgée, par l'évaluation du domicile et la révision de l'ordonnance après une chute. Aux proches d'une personne âgée se dit qu'un changement de comportement, des chutes ou une confusion dans les semaines qui suivent doivent faire reconsulter, même si le choc paraissait sans gravité.

Une transmission commence par 3 données : le mécanisme, l'heure du choc et l'état de conscience coté, avec son évolution. Une valeur unique ne permet aucune décision.

Ce qui se transmet ensuite complète ces 3 données. Ce sont la perte de connaissance et l'amnésie, les traitements dont les anticoagulants, le délai entre le choc et l'imagerie, les résultats et leurs limites, et l'évolution sous surveillance.

Ce qui manque dans la grande majorité des cas est le rythme réel de la surveillance. « Surveillance neurologique » ne dit rien ; des évaluations horodatées disent tout, et elles seules permettent de voir une pente. 2 évaluations valent mieux qu'une description.

Au neurochirurgien se transmettent l'évolution plutôt que l'état, les pupilles, le traitement anticoagulant et sa dernière prise, et le délai depuis le choc. Au médecin traitant se disent ce qui a été surveillé, pendant combien de temps, ce qui a été remis au patient et la conduite tenue sur l'anticoagulant.

Une ligne protège à la sortie : à quelle heure le patient est sorti, avec qui, et ce qui doit le faire revenir. Une sortie sans accompagnant identifié est une sortie qui se discutera mal.