Traumatisme crânien

⚠️ Trois informations décident, et deux d'entre elles viennent d'un témoin : le mécanisme, l'existence et la durée d'une perte de connaissance, ⚠️ et l'existence d'une amnésie de l'accident. ⚠️ Un patient qui ne se souvient pas ne peut pas répondre à ces questions, et le témoin repart vite.

Ce qui se fait préciser sur le mécanisme : ⚠️ la hauteur de la chute, la surface d'impact, la vitesse, le port d'un casque, ⚠️ et ce qui a précédé la chute, qui est une question différente de celle du traumatisme.

⚠️ Ce qui se demande et qui change l'indication d'imagerie : un traitement anticoagulant ou antiagrégant, ⚠️ y compris pris depuis longtemps et considéré comme banal, un trouble de la coagulation, une consommation d'alcool.

Ce qui se cherche comme signes : ⚠️ des vomissements et leur nombre, des maux de tête et leur évolution, une somnolence, une confusion, un trouble visuel, une convulsion.

⚠️ Ce qui se demande à distance d'un traumatisme ancien : un changement de comportement, des chutes, une confusion, ⚠️ chez une personne âgée dont on a oublié qu'elle était tombée il y a six semaines.

⚠️ Chez l'enfant : la cohérence entre le mécanisme raconté et la lésion constatée, et l'âge de l'enfant rapporté à sa capacité motrice.

⚠️ L'examen d'un traumatisé du crâne n'a de valeur que répété, et la première évaluation ne sert qu'à créer la référence.

Ce qui se cote et se répète : ⚠️ l'état de conscience, évalué avec un score standardisé qui explore l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice, ⚠️ et dont chaque composante se note séparément, une somme identique pouvant recouvrir des états différents.

Ce qui se compare : ⚠️ les deux pupilles, leur taille et leur réactivité, ⚠️ la motricité des quatre membres, et la symétrie de tout.

Ce qui se cherche sur le crâne : ⚠️ une plaie, une embarrure, ⚠️ un écoulement clair par le nez ou l'oreille, un hématome derrière l'oreille, une ecchymose autour des yeux, qui évoquent une fracture de la base.

⚠️ Ce qui ne se sépare jamais de l'examen du crâne : le rachis cervical. ⚠️ Il est immobilisé tant qu'il n'a pas été évalué, et son évaluation clinique n'est possible que chez un patient conscient, non intoxiqué et sans lésion douloureuse ailleurs.

⚠️ Ce qui ne s'attribue jamais à l'alcool : une altération de la conscience chez un traumatisé. ⚠️ C'est une cause classique de retard, et l'alcool ne se retient qu'après avoir écarté le reste.

⚠️ Aucun examen biologique ne fait le diagnostic d'un traumatisme crânien, et deux se demandent pour des raisons précises.

Ce qui se demande selon le contexte : ⚠️ un bilan de coagulation chez un patient traité ou porteur d'une maladie du foie, ⚠️ qui conditionne une éventuelle correction ; une numération ; une glycémie, ⚠️ une hypoglycémie pouvant être la cause de la chute et non sa conséquence ; un ionogramme ; et une alcoolémie ou une recherche de toxiques quand elle change la conduite.

⚠️ Le point de méthode le plus important : un résultat qui explique la conscience altérée n'écarte pas une lésion du crâne. ⚠️ Une alcoolémie élevée et un hématome coexistent souvent, et l'un ne dispense pas de chercher l'autre.

Ce qui se demande devant une cause de chute : ⚠️ un électrocardiogramme, un ionogramme, une glycémie, ⚠️ et la relecture de l'ordonnance, une chute chez une personne âgée étant souvent médicamenteuse.

⚠️ Ce qui n'a pas sa place : un bilan biologique large qui retarde une imagerie indiquée. ⚠️ Chez un patient dont l'indication est posée, on prélève et on descend, on n'attend pas.

⚠️ L'indication d'imagerie ne se déduit pas d'une impression, elle se lit sur des critères, et ces critères existent, sont validés et sont écrits.

Ce qui impose l'imagerie chez l'adulte : ⚠️ une altération de la conscience, un déficit neurologique, une convulsion, des vomissements répétés, des signes de fracture de la base, un mécanisme violent, ⚠️ un âge avancé, une amnésie de l'accident, ⚠️ et un traitement anticoagulant ou antiagrégant, qui suffit à lui seul.

⚠️ Le point que la conclusion d'un compte rendu ne dit pas : le délai entre le choc et l'examen. ⚠️ Un saignement de constitution progressive peut ne pas être visible sur un examen précoce, et cette phrase figure souvent en note plutôt qu'en conclusion.

⚠️ Ce que cela impose : une imagerie normale chez un patient sous anticoagulant ne clôt pas la surveillance, ⚠️ et une aggravation impose une nouvelle imagerie sans rediscuter l'indication.

Ce qui s'explore en même temps : ⚠️ le rachis cervical, selon les critères propres à cette région.

⚠️ Chez l'enfant : les critères sont différents et l'irradiation compte. ⚠️ Une surveillance encadrée peut remplacer une imagerie dans certaines situations, et cette décision suit un protocole, non une impression.

⚠️ À distance : devant une confusion ou des chutes chez une personne âgée, une imagerie se demande même sans traumatisme récent rapporté.

⚠️ La gravité se juge sur la conscience, et la conscience se juge dans le temps.

Les lésions à connaître et leur tempo : ⚠️ un saignement entre l'os et l'enveloppe du cerveau, ⚠️ qui donne classiquement un intervalle où le patient parle normalement avant de s'aggraver brutalement ; ⚠️ un saignement sous cette enveloppe, plus fréquent chez la personne âgée et sous anticoagulant, d'installation plus lente ; une contusion du cerveau ; une hémorragie diffuse ; une lésion des fibres.

⚠️ La forme chronique, et c'est un diagnostic entier : un saignement lentement constitué se révèle des semaines après, ⚠️ par une confusion, des chutes, un changement de caractère, une faiblesse d'un côté, chez une personne âgée dont personne ne rattache le tableau à un choc oublié. ⚠️ Il est traitable, et il se manque parce qu'on ne l'évoque pas.

Ce qui se cherche en même temps : ⚠️ une lésion du rachis cervical, une cause de la chute, ⚠️ et d'autres lésions chez un traumatisé sévère.

⚠️ Chez l'enfant : une lésion sans mécanisme expliqué, ou un mécanisme incompatible avec le développement de l'enfant, ⚠️ impose d'évoquer une maltraitance, et cette hypothèse se pose sans accusation et sans certitude.

⚠️ Le raisonnement qui coûte le plus cher : conclure sur un patient qui va bien.

⚠️ Ce qui tue rapidement dans ce champ est une compression du cerveau par un saignement, et elle se reconnaît sur trois signes.

⚠️ Les signes d'engagement : une aggravation de la conscience, ⚠️ une pupille qui se dilate d'un côté et cesse de réagir, un déficit moteur qui apparaît ou s'aggrave, une respiration irrégulière, une élévation de la pression artérielle avec un ralentissement du cœur. ⚠️ Ces signes imposent un appel immédiat et une imagerie sans délai.

⚠️ Ce qui aggrave une lésion du cerveau et qui se prévient : le manque d'oxygène, ⚠️ la baisse de la pression artérielle, l'hypoglycémie, la fièvre, et la douleur non traitée. ⚠️ Protéger le cerveau consiste d'abord à maintenir la pression et l'oxygénation, avant tout geste spécifique.

Ce qui se fait dans tous les cas chez un traumatisé sévère : ⚠️ immobilisation du rachis cervical, maintien de la tête surélevée selon le protocole, oxygénation, maintien de la pression artérielle, glycémie, et prévention de l'hypothermie.

⚠️ Ce qui se fait chez un patient anticoagulé avec un saignement : ⚠️ une antagonisation discutée en urgence avec un référent, et elle ne se retarde pas.

Ce qui n'est pas une urgence et qui le devient : ⚠️ un patient qui va bien et qui se dégrade pendant la surveillance. C'est pour lui que la surveillance existe.

⚠️ La décision principale n'est pas un traitement, c'est une durée : combien de temps ce patient doit-il être surveillé, où, et par qui.

Ce qui décide de la surveillance hospitalière : ⚠️ une anomalie à l'imagerie, une conscience non revenue à son état de base, ⚠️ un traitement anticoagulant, des vomissements persistants, une intoxication, ⚠️ et l'absence d'un accompagnant fiable à domicile.

Ce qui se surveille et se note : ⚠️ la conscience, les pupilles, la motricité, les vomissements, les maux de tête, ⚠️ à un rythme défini et horodaté, et non « régulièrement ».

⚠️ Ce qui se traite en parallèle : la douleur, ⚠️ une douleur non traitée agitant le patient et rendant la surveillance impossible ; les plaies ; la vaccination antitétanique ; et la cause de la chute.

⚠️ Ce qui se décide avec un référent : la conduite sur l'anticoagulant, ⚠️ dont l'arrêt et la reprise ont chacun leur risque, et qui ne se tranche pas seul.

Ce qui se prépare pour la sortie : ⚠️ des consignes écrites, ⚠️ remises à une personne qui restera avec le patient, et une conduite claire en cas de signe d'alerte.

⚠️ Ce qui se dit sur la suite : des maux de tête, une fatigue, des difficultés de concentration et une irritabilité sont fréquents après un choc, ⚠️ ils durent parfois des semaines, et le dire à l'avance évite l'inquiétude et les consultations répétées.

⚠️ La consigne de sortie est le traitement principal des formes légères, et elle est presque toujours donnée oralement à quelqu'un qui ne retiendra rien. ⚠️ Elle s'écrit, et elle se remet à un tiers.

Ce qui doit y figurer : ⚠️ les signes qui imposent de revenir immédiatement, des maux de tête qui augmentent, des vomissements, une somnolence anormale, une confusion, une faiblesse, un trouble de la vue ou de la parole, une convulsion, ⚠️ et le fait que ces signes peuvent apparaître plusieurs heures après.

⚠️ Ce qui s'explique et rassure sans mentir : une fatigue, des maux de tête, des difficultés de concentration, une irritabilité et des troubles du sommeil sont fréquents après un choc, ⚠️ et ils régressent le plus souvent en quelques semaines.

⚠️ Ce qui se dit sur la reprise : le retour au sport, à l'école ou au travail se fait progressivement, ⚠️ et un nouveau choc avant récupération complète est plus grave qu'un premier.

Ce qui se dit sur la prévention : ⚠️ le casque, et chez la personne âgée l'évaluation du domicile et la relecture de l'ordonnance après une chute.

⚠️ Ce qui se dit aux proches d'une personne âgée : un changement de comportement, des chutes ou une confusion dans les semaines qui suivent doivent faire reconsulter, ⚠️ même si le choc paraissait sans gravité.

⚠️ Une transmission commence par trois données : le mécanisme, l'heure du choc, ⚠️ et l'état de conscience coté, avec son évolution. Une valeur unique ne permet aucune décision.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ la perte de connaissance et l'amnésie, les traitements dont les anticoagulants, ⚠️ le délai entre le choc et l'imagerie, les résultats et leurs limites, et l'évolution sous surveillance.

⚠️ Ce qui manque presque toujours : le rythme réel de la surveillance. ⚠️ « Surveillance neurologique » ne dit rien ; des évaluations horodatées disent tout, et elles seules permettent de voir une pente.

Au neurochirurgien : ⚠️ l'évolution plutôt que l'état, les pupilles, le traitement anticoagulant et sa dernière prise, et le délai depuis le choc.

Au médecin traitant : ⚠️ ce qui a été surveillé, pendant combien de temps, ce qui a été remis au patient, et la conduite tenue sur l'anticoagulant.

⚠️ Et une ligne qui protège : quand un patient sort, écrire à quelle heure il est sorti, avec qui, et ce qui doit le faire revenir. ⚠️ Une sortie sans accompagnant identifié est une sortie qui se discutera mal.