Traumatisme des membres

⚠️ Le mécanisme précis vaut mieux qu'un examen approximatif : la direction du choc, l'énergie, la position du membre au moment de l'impact ⚠️ désignent la lésion avant qu'on ait touché le patient.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ l'heure du traumatisme, ⚠️ la possibilité de continuer l'activité après le choc, un craquement perçu, une déformation constatée puis disparue, ⚠️ qui signe une luxation réduite spontanément, et l'existence d'une plaie même minime.

⚠️ Ce qui se demande et qui change tout : la douleur est-elle proportionnée, ⚠️ et augmente-t-elle malgré l'immobilisation et les antalgiques. Cette question se pose et se repose.

Ce qui se cherche sur le terrain : ⚠️ la latéralité et le métier, un traitement anticoagulant, une maladie osseuse, ⚠️ une fracture survenue pour un traumatisme minime, la dernière vaccination antitétanique, et l'heure du dernier repas.

⚠️ Chez la personne âgée : la cause de la chute, ⚠️ et la capacité à marcher avant le traumatisme, qui est la référence à laquelle on comparera la récupération.

⚠️ Chez l'enfant : la cohérence entre le récit et la lésion, et l'âge rapporté à la capacité motrice.

⚠️ L'examen suit un ordre qui ne se discute pas : la peau, les vaisseaux, les nerfs, puis l'os. ⚠️ Les trois premiers décident du délai, le quatrième décide du traitement.

La peau : ⚠️ toute plaie en regard d'un foyer de fracture est une fracture ouverte jusqu'à preuve du contraire, quelle que soit sa taille, ⚠️ et une piqûre de quelques millimètres suffit.

Les vaisseaux : ⚠️ les pouls en aval, comparés au côté opposé, la coloration, la chaleur, le remplissage.

Les nerfs : ⚠️ la sensibilité et la motricité de chaque territoire, testées et notées séparément, ⚠️ avant toute manipulation et après toute réduction ou immobilisation.

L'os et l'articulation : ⚠️ la déformation, le point douloureux exquis, la mobilité, ⚠️ et l'articulation au-dessus et celle au-dessous, qui ne s'examinent jamais parce que le patient ne s'en plaint pas.

⚠️ Ce qui se cherche activement et se manque : une douleur disproportionnée, ⚠️ une douleur à l'étirement passif des doigts ou des orteils, une tension anormale d'une loge, des fourmillements. ⚠️ Les pouls sont présents dans cette situation, et les chercher pour se rassurer est l'erreur du champ.

⚠️ Ce qui se note : l'état neurologique et vasculaire avant et après chaque geste, avec l'heure.

⚠️ Un traumatisme isolé d'un membre chez un patient qui va bien ne demande aucun examen biologique.

Ce qui se demande quand une chirurgie est probable : ⚠️ une numération, un bilan de coagulation, un groupe sanguin, un ionogramme avec la fonction rénale, ⚠️ et l'heure du dernier repas, qui n'est pas un examen mais qui conditionne le programme.

Ce qui se demande selon le contexte : ⚠️ une recherche de rhabdomyolyse devant une compression prolongée, ⚠️ avec une surveillance de la fonction rénale ; une glycémie et un ionogramme devant une chute inexpliquée ; des marqueurs de l'inflammation devant une plaie ancienne.

⚠️ Ce qui se cherche chez la personne âgée après une fracture : une cause de la chute, ⚠️ une anémie, une carence en vitamine D, et un bilan de fragilité osseuse, ⚠️ une fracture pour un traumatisme minime étant en elle-même un signal, et l'occasion de prévenir la suivante.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et qui vaut mieux qu'un dosage : la comparaison de l'état neurologique avant et après. ⚠️ Sans note initiale, un déficit constaté après un geste ne peut être attribué ni au traumatisme ni au geste, et cette incertitude est définitive.

⚠️ Trois règles gouvernent l'imagerie osseuse, et elles se transgressent tous les jours.

⚠️ Première règle : jamais une seule incidence. ⚠️ Une fracture invisible sur un plan peut être évidente sur l'autre, et un cliché unique ne permet pas de conclure.

⚠️ Deuxième règle : on image l'articulation au-dessus et celle au-dessous. ⚠️ Une lésion associée à distance du point douloureux est fréquente, et elle ne se cherche que si on la prévoit.

⚠️ Troisième règle : un cliché normal n'écarte pas une fracture. ⚠️ Deux situations sont classiques : une fracture d'un os du poignet chez un adulte jeune tombé sur la main, ⚠️ invisible au premier jour et visible après un délai ; et une fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez une personne âgée qui ne peut plus marcher, ⚠️ qui impose un examen complémentaire malgré des clichés lus comme normaux.

Ce qui se demande selon la question : ⚠️ un examen en coupes pour préciser une fracture articulaire ; un examen explorant l'os et les parties molles pour une fracture non visible ou une lésion ligamentaire ; une exploration vasculaire devant une suspicion de lésion artérielle.

⚠️ Ce qui doit figurer sur la demande : le mécanisme, le point douloureux exact, ⚠️ et l'hypothèse. Une demande sans hypothèse reçoit une lecture générale.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie qui retarde la réduction d'une luxation ou le traitement d'une ischémie.

⚠️ La première question n'est pas « quelle fracture », c'est « ce membre est-il menacé ».

Ce qui menace un membre : ⚠️ une atteinte artérielle, une luxation non réduite, ⚠️ un syndrome des loges, une fracture ouverte, une compression nerveuse. Chacune se compte en heures.

Ce qui se cherche ensuite : ⚠️ la fracture, sa localisation, son déplacement, son caractère articulaire, ⚠️ et sa stabilité, qui décide du traitement.

⚠️ Les pièges par âge. Chez l'enfant : ⚠️ le cartilage de croissance, des fractures qui déforment l'os sans le rompre, ⚠️ et une lésion du cartilage qui peut retentir sur la croissance des années après. Chez la personne âgée : ⚠️ une fracture pour un traumatisme minime, ⚠️ une fracture de hanche avec des clichés normaux, et un tassement vertébral qui se manifeste par une simple douleur.

Les lésions non osseuses fréquentes et sous-estimées : ⚠️ une rupture tendineuse, une lésion ligamentaire, ⚠️ et une luxation réduite spontanément, qui laisse un examen presque normal et une instabilité durable.

⚠️ Ce qui doit toujours être reconsidéré : une douleur qui ne diminue pas malgré un traitement bien conduit, ⚠️ et un patient qui ne récupère pas la fonction attendue au délai attendu.

Cinq situations se comptent en heures, et une seule met la vie en jeu.

⚠️ Une ischémie du membre : absence de pouls, pâleur, froideur, douleur, déficit sensitif puis moteur. ⚠️ Une luxation du genou impose de rechercher une lésion artérielle même avec des pouls présents, la lésion pouvant être différée.

⚠️ Un syndrome des loges : ⚠️ une douleur disproportionnée qui augmente, une douleur à l'étirement passif, une loge tendue, des troubles sensitifs. ⚠️ Les pouls sont présents, ⚠️ il survient sous plâtre et sur des fractures non déplacées, et le seul geste utile en attendant est d'ouvrir complètement toute contention.

⚠️ Une fracture ouverte : elle impose un lavage, une couverture, une antibiothérapie, la vérification de la vaccination antitétanique et une prise en charge chirurgicale dans un délai court.

⚠️ Une luxation : elle se réduit rapidement, ⚠️ la souffrance de la peau et des nerfs augmentant avec le temps.

⚠️ Et ce qui met la vie en jeu : une fracture du fémur ou du bassin qui saigne, ⚠️ une compression prolongée avec atteinte musculaire et rénale, et une embolie graisseuse après fracture d'un os long.

Ce qui se fait dans tous les cas : ⚠️ traiter la douleur, immobiliser, ⚠️ noter l'état neurologique et vasculaire avant et après, et réévaluer.

⚠️ Le premier traitement est la douleur, et il ne se discute pas : ⚠️ une douleur non traitée empêche l'examen, empêche l'imagerie et empêche la surveillance. Elle se traite avant le diagnostic.

Ce qui suit : ⚠️ une immobilisation adaptée qui prend l'articulation au-dessus et celle au-dessous, ⚠️ posée sans serrer, et surveillée.

⚠️ Ce qui s'explique à chaque patient immobilisé, et qui évite une catastrophe : une douleur qui augmente, des fourmillements, des doigts ou des orteils froids ou blancs, imposent de revenir immédiatement, ⚠️ et de ne pas attendre le rendez-vous prévu.

Ce qui se décide selon la lésion : ⚠️ un traitement sans chirurgie avec une immobilisation et un suivi radiologique, ou une chirurgie, ⚠️ la décision tenant compte de l'âge, de la fonction attendue et du métier.

⚠️ Ce qui s'oublie et qui change le résultat final : la rééducation, ⚠️ et la surélévation du membre, qui réduit l'œdème et la douleur mieux que bien des traitements.

Ce qui se met en place selon le contexte : ⚠️ la prévention des complications de l'immobilisation, selon les recommandations en vigueur.

⚠️ Chez la personne âgée : l'objectif n'est pas la consolidation, c'est la marche, ⚠️ et tout ce qui retarde la remise debout aggrave le pronostic.

⚠️ La consigne la plus rentable de ce champ tient en trois signes, et elle se donne à toute personne qui repart immobilisée : ⚠️ une douleur qui augmente malgré les antalgiques, des fourmillements ou une perte de sensibilité, des doigts ou des orteils froids, blancs ou bleus. ⚠️ Ces signes imposent de revenir immédiatement, de jour comme de nuit, et non d'attendre le rendez-vous.

Ce qui s'explique et qui améliore la suite : ⚠️ surélever le membre, ⚠️ mobiliser ce qui n'est pas immobilisé, doigts, orteils, épaule, et ne pas glisser d'objet sous le plâtre pour se gratter.

⚠️ Ce qui se dit sur la durée et qui évite la déception : la consolidation d'un os prend des semaines, ⚠️ la récupération de la force et de la souplesse prend souvent plus longtemps que la consolidation, et la rééducation en fait partie.

⚠️ Ce qui se dit après une fracture survenue pour un traumatisme minime : cette fracture est un signal, ⚠️ et elle ouvre une évaluation de la solidité osseuse et du risque de chute, qui prévient la fracture suivante.

Ce qui se dit sur la prévention : ⚠️ les protections adaptées au sport, l'aménagement du domicile chez la personne âgée, et la relecture de l'ordonnance après une chute.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : les trois signes sous immobilisation, une fièvre, un écoulement sous le plâtre, une odeur.

⚠️ La donnée la plus importante d'une transmission de traumatologie est celle qu'on ne peut plus reconstituer : l'état neurologique et vasculaire avant tout geste, ⚠️ avec l'heure. Sans elle, un déficit constaté ensuite ne sera jamais attribuable.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ le mécanisme et l'heure du traumatisme, l'existence d'une plaie et son aspect, ⚠️ les gestes réalisés, les immobilisations posées et leur heure, les antalgiques donnés, l'heure du dernier repas, et la vaccination antitétanique.

⚠️ Ce qui manque presque toujours : le caractère proportionné ou non de la douleur. ⚠️ C'est le seul signe précoce d'une complication qui menace le membre, et il ne figure dans aucune case de formulaire.

Au chirurgien : ⚠️ l'hypothèse, les incidences réalisées, et ce qui n'a pas pu être fait.

Au médecin traitant : ⚠️ la date de contrôle, ce qui a été dit au patient, et les signes qui doivent faire revenir.

⚠️ Et une ligne qui protège : quand une fracture est suspectée malgré un cliché normal, l'écrire en clair. ⚠️ Une hypothèse qui n'est pas écrite disparaît avec le médecin qui l'avait, et le patient repart avec une entorse.