Traumatisme des membres

Avant l'os, il y a la peau, les nerfs et les vaisseaux. Ce qui met un membre en danger est rarement le trait de fracture, c'est ce qui l'entoure. La première question n'est donc pas « quelle fracture », c'est « ce membre est-il menacé ».

5 menaces se comptent en heures : une atteinte artérielle, une luxation non réduite, un syndrome des loges, une fracture ouverte et une compression nerveuse. La menace vasculaire s'écarte, la luxation se réduit sans délai, le syndrome des loges et l'ouverture cutanée se recherchent activement, et l'atteinte nerveuse se documente.

La fracture se caractérise ensuite : sa localisation, son déplacement, son caractère articulaire et sa stabilité, qui décide du traitement. Les lésions non osseuses sont fréquentes et sous-estimées : une rupture tendineuse, une lésion ligamentaire, et une luxation réduite spontanément, qui laisse un examen presque normal et une instabilité durable.

Chez l'enfant, les pièges tiennent à la croissance. Le cartilage de croissance peut être lésé, certaines fractures déforment l'os sans le rompre, et une lésion du cartilage peut retentir sur la croissance des années après.

Chez la personne âgée, les pièges sont autres. Ce sont une fracture pour un traumatisme minime, une fracture de hanche avec des clichés normaux, et un tassement vertébral qui se manifeste par une simple douleur.

Certaines évolutions font rouvrir le dossier. Une douleur qui ne diminue pas malgré un traitement bien conduit, et un patient qui ne récupère pas la fonction attendue au délai attendu, se reconsidèrent.

5 situations se comptent en heures, et une seule met la vie en jeu. L'ischémie du membre associe une absence de pouls, une pâleur, une froideur, une douleur, et un déficit sensitif puis moteur. Une luxation du genou impose de rechercher une lésion artérielle même avec des pouls présents, la lésion pouvant être différée.

Le syndrome des loges associe une douleur disproportionnée qui augmente, une douleur à l'étirement passif, une loge tendue et des troubles sensitifs, et les pouls y sont présents. Il survient sous plâtre et sur des fractures non déplacées. En attendant, le seul geste utile est d'ouvrir complètement toute contention.

Une fracture ouverte impose un lavage, une couverture, une antibiothérapie, la vérification de la vaccination antitétanique et une prise en charge chirurgicale dans un délai court. Une luxation se réduit rapidement, la souffrance de la peau et des nerfs augmentant avec le temps.

La situation qui met la vie en jeu regroupe 3 tableaux. Une fracture du fémur ou du bassin peut saigner assez pour tuer, une compression prolongée s'accompagne d'une atteinte musculaire et rénale, et une embolie graisseuse peut suivre la fracture d'un os long.

Quelle que soit la situation, les mêmes gestes se font. La douleur se traite, le membre s'immobilise, l'état neurologique et vasculaire se note avant et après, et le patient se réévalue.

Le mécanisme précis vaut mieux qu'un examen approximatif. La direction du choc, l'énergie et la position du membre au moment de l'impact désignent la lésion avant qu'on ait touché le patient.

L'heure du traumatisme se fait préciser, avec la possibilité de continuer l'activité après le choc. Un craquement perçu, une déformation constatée puis disparue, qui signe une luxation réduite spontanément, et une plaie même minime se demandent aussi.

La question qui change tout porte sur la douleur : est-elle proportionnée, et augmente-t-elle malgré l'immobilisation et les antalgiques. Cette question se pose et se repose.

Le terrain se cherche : la latéralité et le métier, un traitement anticoagulant, une maladie osseuse, la dernière vaccination antitétanique et l'heure du dernier repas. Une fracture survenue pour un traumatisme minime fait chercher une maladie osseuse.

Chez la personne âgée, la cause de la chute se cherche, et la capacité à marcher avant le traumatisme se note : c'est la référence à laquelle on comparera la récupération. Chez l'enfant, la cohérence entre le récit et la lésion se vérifie, ainsi que l'âge rapporté à la capacité motrice.

L'examen suit un ordre qui ne se discute pas : la peau, les vaisseaux, les nerfs, puis l'os. Les 3 premiers décident du délai, le quatrième décide du traitement.

Toute plaie en regard d'un foyer de fracture est une fracture ouverte jusqu'à preuve du contraire, quelle que soit sa taille, et une piqûre de quelques millimètres suffit. La peau s'inspecte sur tout le membre. Les vaisseaux s'examinent par les pouls en aval, comparés au côté opposé, la coloration, la chaleur et le remplissage.

La sensibilité et la motricité de chaque territoire se testent et se notent séparément, avant toute manipulation et après toute réduction ou immobilisation. Sur l'os et l'articulation se cherchent la déformation, le point douloureux exquis et la mobilité, ainsi que l'articulation au-dessus et celle au-dessous, qu'on oublie d'examiner parce que le patient ne s'en plaint pas.

Le syndrome des loges se cherche activement, et il se manque. Ses signes sont une douleur disproportionnée, une douleur à l'étirement passif des doigts ou des orteils, une tension anormale d'une loge et des fourmillements. Les pouls sont présents dans cette situation, et les chercher pour se rassurer est l'erreur du champ.

Un traumatisme isolé d'un membre chez un patient qui va bien ne demande aucun examen biologique. Quand une chirurgie est probable se demandent une numération, un bilan de coagulation, un groupe sanguin et un ionogramme avec la fonction rénale, et l'heure du dernier repas se note : ce n'est pas un examen, mais elle conditionne le programme. Selon le contexte s'y ajoutent une recherche de rhabdomyolyse (atteinte musculaire) devant une compression prolongée, avec une surveillance de la fonction rénale, une glycémie et un ionogramme devant une chute inexpliquée, et des marqueurs de l'inflammation devant une plaie ancienne.

Chez la personne âgée, une fracture pour un traumatisme minime est en elle-même un signal, et l'occasion de prévenir la suivante : une cause de la chute, une anémie, une carence en vitamine D et un bilan de fragilité osseuse se cherchent. Ce qui vaut mieux qu'un dosage n'est pas un examen, c'est la comparaison de l'état neurologique avant et après. Sans note initiale, un déficit constaté après un geste ne peut être attribué ni au traumatisme ni au geste, et cette incertitude est définitive. L'état neurologique et vasculaire se note donc avant et après chaque geste, avec l'heure.

3 règles gouvernent l'imagerie osseuse, et elles se transgressent tous les jours. Les 2 premières tiennent à ce qu'on image, la troisième à ce qu'on conclut, et le chapitre suivant lui est consacré.

Une seule incidence ne suffit pas : une fracture invisible sur un plan peut être évidente sur l'autre, et un cliché unique ne permet pas de conclure. Il en faut 2 au minimum.

L'articulation au-dessus et celle au-dessous s'imagent aussi. Une lésion associée à distance du point douloureux est fréquente, et elle ne se cherche que si on la prévoit.

Ce qui figure sur la demande décide de la lecture : le mécanisme, le point douloureux exact et l'hypothèse s'y écrivent. Une demande sans hypothèse reçoit une lecture générale, et des clichés antérieurs, s'ils sont disponibles, se comparent.

Une imagerie ne retarde pas la réduction d'une luxation ou le traitement d'une ischémie. Elle ne se demande pas quand elle les retarderait.

Un cliché normal n'écarte pas une fracture, et 2 situations sont classiques. La première est une fracture d'un os du poignet chez un adulte jeune tombé sur la main, invisible au premier jour et visible après un délai. La seconde est une fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez une personne âgée qui ne peut plus marcher, qui impose un examen complémentaire malgré des clichés lus comme normaux.

Quand le doute persiste, l'examen complémentaire se choisit selon la question. Un examen en coupes précise une fracture articulaire ; un examen explorant l'os et les parties molles recherche une fracture non visible ou une lésion ligamentaire ; une exploration vasculaire répond à une suspicion de lésion artérielle.

Le premier traitement est celui de la douleur, et il ne se discute pas : une douleur non traitée empêche l'examen, l'imagerie et la surveillance. Elle se traite avant le diagnostic. Suit une immobilisation adaptée, qui prend l'articulation au-dessus et celle au-dessous, posée sans serrer et surveillée.

Le traitement se décide selon la lésion : un traitement sans chirurgie avec une immobilisation et un suivi radiologique, ou une chirurgie, la décision tenant compte de l'âge, de la fonction attendue et du métier. La prévention des complications de l'immobilisation se met en place selon le contexte et selon les recommandations en vigueur. Chez la personne âgée, l'objectif n'est pas la consolidation, c'est la marche, et tout ce qui retarde la remise debout aggrave le pronostic.

La consigne la plus rentable du champ tient en 3 signes, et elle se donne à toute personne qui repart immobilisée. Laisser partir quelqu'un avec un plâtre sans lui dire quand revenir en urgence est le piège, et cette explication évite une catastrophe.

Ces signes imposent de revenir immédiatement, de jour comme de nuit, et non d'attendre le rendez-vous prévu. Une fièvre, un écoulement sous le plâtre ou une odeur doivent aussi faire consulter sans attendre.

La rééducation et la surélévation du membre s'oublient, et elles changent le résultat final. Surélever le membre réduit l'œdème et la douleur mieux que bien des traitements ; mobiliser ce qui n'est pas immobilisé, doigts, orteils, épaule, et ne pas glisser d'objet sous le plâtre pour se gratter améliorent la suite. La consolidation d'un os prend des semaines, et la récupération de la force et de la souplesse prend souvent plus longtemps : la rééducation fait partie du traitement, et le dire évite la déception.

Une fracture survenue pour un traumatisme minime est un signal : elle ouvre une évaluation de la solidité osseuse et du risque de chute, qui prévient la fracture suivante. La prévention passe aussi par les protections adaptées au sport, l'aménagement du domicile chez la personne âgée et la révision de l'ordonnance après une chute.

La donnée la plus importante d'une transmission de traumatologie est celle qu'on ne peut plus reconstituer : l'état neurologique et vasculaire avant tout geste, avec l'heure. Sans elle, un déficit constaté ensuite ne pourra plus être attribué.

Ce qui se transmet ensuite suit le parcours du patient. Ce sont le mécanisme et l'heure du traumatisme, l'existence d'une plaie et son aspect, les gestes réalisés, les immobilisations posées et leur heure, les antalgiques donnés, l'heure du dernier repas et la vaccination antitétanique.

Ce qui manque dans la grande majorité des cas est le caractère proportionné ou non de la douleur. C'est le seul signe précoce d'une complication qui menace le membre, et il ne figure dans aucune case de formulaire.

Au chirurgien se transmettent l'hypothèse, les incidences réalisées et ce qui n'a pas pu être fait. Au médecin traitant se disent la date de contrôle, ce qui a été dit au patient et les signes qui doivent faire revenir.

Quand une fracture est suspectée malgré un cliché normal, elle s'écrit en clair. Une hypothèse qui n'est pas écrite disparaît avec le médecin qui l'avait, et le patient repart avec une entorse.