Traumatisme facial

Devant un visage abîmé, on ne classe pas d'abord les fractures : on répond d'abord à 3 questions. L'air passe-t-il, l'œil est-il atteint, et les dents se referment-elles ? Ce qui menace n'est ni le déplacement osseux ni le préjudice esthétique, c'est l'obstruction des voies aériennes et la perte de la vision.

Les tableaux à reconnaître sont peu nombreux, et chacun a son signe. La fracture de l'os propre du nez est la plus fréquente, et son seul enjeu urgent est un hématome de la cloison, qui se draine sans délai sous peine de destruction du cartilage. Les autres tableaux se lisent sur la joue, sur le regard et sur l'occlusion.

Une atteinte de l'œil se cherche quel que soit le tableau. Elle est présente dans une proportion notable des traumatismes de la face, et c'est elle qui décide du pronostic fonctionnel. Se cherchent aussi une lésion du rachis cervical, un traumatisme crânien associé et une dent manquante qui n'a pas été retrouvée.

Une hypothèse qui n'est pas médicale appartient pourtant au diagnostic : une violence subie. Elle peut être conjugale, familiale, ou survenir dans le cadre d'une agression. Sa reconnaissance conditionne la protection de la personne, qui s'organise si elle est nécessaire.

Un traumatisme de la face porte 2 urgences vitales et 3 urgences d'organe, et les gestes qui ne peuvent pas attendre se font avant tout bilan. Libérer les voies aériennes, protéger un globe, drainer un hématome de la cloison et réimplanter une dent définitive expulsée en font partie.

La première urgence vitale est l'obstruction des voies aériennes. Un saignement abondant, un recul de la langue après une fracture des 2 côtés de la mâchoire, un œdème du plancher de la bouche, un fragment dentaire ou une prothèse peuvent la provoquer. La position spontanée du patient se respecte : un patient qui a choisi sa position ne s'allonge pas, et l'aide se demande tôt.

La seconde est le saignement, qui peut être important et se déglutir. Sa gravité s'évalue comme celle de toute hémorragie, sur le patient et non sur les compresses.

L'œil porte la première urgence d'organe. Une plaie du globe impose de ne rien presser, de protéger par une coque rigide et d'appeler. Une élévation brutale de la pression derrière l'œil, avec baisse de vision, menace la vision en heures.

Chez l'enfant, le piégeage d'un muscle est la deuxième urgence d'organe. Il se manifeste par des vomissements, une douleur et un ralentissement du cœur, avec peu de signes externes, et c'est une urgence chirurgicale.

La troisième est l'hématome de la cloison du nez, qui se draine sans délai, faute de quoi le cartilage se détruit et le nez s'affaisse définitivement. Quel que soit le tableau, le rachis cervical s'immobilise, l'acuité visuelle se mesure tôt, et la vaccination antitétanique se vérifie devant une plaie.

Une question donne à elle seule le diagnostic dans une grande partie des cas, celle de l'occlusion. Un patient sent un décalage de quelques millimètres que personne ne verra. Une réponse négative est l'un des signes les plus sensibles d'une fracture des mâchoires, et elle oriente d'emblée vers elle.

Faites préciser le mécanisme et la direction du choc, et son énergie. Demandez s'il y a eu une perte de connaissance ou des vomissements, et notez l'heure.

Ce qui se demande sur l'œil ne vient pas spontanément : la baisse de vision, la vision double, et la direction du regard dans laquelle elle apparaît. Une vision double en regardant vers le haut a une valeur particulière.

Une dent cassée ou absente se cherche, et avec elle l'endroit où elle est passée. Une dent qu'on ne retrouve pas peut avoir été inhalée ou avalée, et la question se pose chez chaque blessé.

Une question se pose calmement, seul avec la personne : comment cela est-il arrivé ? Un traumatisme de la face est souvent le résultat d'une violence. La question se pose sans jugement, et hors de la présence de l'accompagnant.

Le premier temps ne concerne pas le visage : on regarde si l'air passe. Un saignement abondant, un recul de la langue, un œdème du plancher de la bouche ou un corps étranger dentaire peuvent obstruer, et la position spontanée du patient se respecte. Le rachis cervical reste immobilisé jusqu'à son évaluation, et c'est le temps qui ne s'oublie pas.

Le deuxième temps est l'œil, et il ne se délègue pas. L'acuité visuelle se mesure pour chaque œil, les pupilles se comparent et les mouvements s'explorent dans toutes les directions. Une déformation du globe ou un saignement sous la conjonctive se recherchent, et devant toute plaie ou déformation du globe, on ne presse pas, on protège par une coque et on appelle.

Le troisième temps est la face. L'occlusion dentaire se vérifie en faisant mordre, la sensibilité des 3 territoires se compare, et les reliefs osseux se palpent. La mobilité des mâchoires s'apprécie, l'ouverture de bouche se mesure, et la bouche s'inspecte en entier.

D'autres signes se cherchent en plus : un écoulement clair par le nez ou l'oreille, un hématome derrière l'oreille ou autour des yeux, une atteinte du nerf du visage. Une plaie traversant la joue se recherche aussi, car elle peut léser le nerf du visage ou le canal de la glande salivaire.

L'imagerie de référence de la face est un examen en coupes. Les clichés simples sont d'interprétation difficile sur des os superposés, et ils laissent passer des fractures que l'examen clinique avait suspectées.

L'examen en coupes montre les traits de fracture et leur déplacement, le contenu de l'orbite, les sinus et leur remplissage. Il montre aussi l'incarcération d'un muscle ou de graisse dans un trait, qui est une donnée chirurgicale.

La demande porte le mécanisme, les signes cliniques trouvés et l'hypothèse. Une demande sans hypothèse fait relire des coupes sans savoir où regarder. Selon le contexte s'y ajoutent une exploration du rachis cervical, et une imagerie du crâne selon les critères propres à ce champ.

L'imagerie ne retarde ni la libération des voies aériennes, ni la protection d'un globe ouvert, ni la réimplantation d'une dent expulsée. Chez l'enfant, une fracture du plancher de l'orbite peut piéger un muscle avec très peu de signes visibles, et se manifester par des vomissements, une douleur et un ralentissement du cœur plutôt que par un œdème. C'est une urgence chirurgicale, et l'imagerie ne doit pas la retarder.

Un document simple et négligé complète l'imagerie : des photographies datées, qui documentent l'état initial d'un visage. Elles accompagnent la transmission au chirurgien de la face.

Sur la dent expulsée, une information que presque personne ne connaît : une dent définitive se réimplante d'autant mieux qu'elle l'est vite. C'est une urgence de minutes. Elle se tient par la couronne et non par la racine, elle ne se frotte pas, et elle se transporte dans du lait ou dans la salive si la réimplantation immédiate est impossible. Une dent de lait ne se réimplante pas.

Les plaies s'explorent soigneusement, à la recherche d'un corps étranger. Toute plaie traversant la joue appelle la méfiance, car elle peut léser le nerf du visage ou le canal de la glande salivaire. La suture suit les principes de la face, et la vaccination antitétanique se vérifie.

Le traitement de la plupart des fractures est différé, le temps que l'œdème régresse. Ce délai n'est pas illimité, et la décision revient au spécialiste.

Ce qui se dit et s'organise : l'alimentation adaptée, l'hygiène de la bouche, l'interdiction de se moucher devant une fracture communiquant avec un sinus, et le rendez-vous. La mise en sécurité, elle, ne se remet pas à plus tard quand le traumatisme résulte d'une violence.

Le message qui sauve une dent tient en 3 phrases, et il se donne à tout le monde. Il ne s'adresse pas seulement aux patients, mais à chacun de ceux qui peuvent assister à l'accident.

Après une fracture communiquant avec un sinus, le patient ne se mouche pas, le mouchage pouvant faire passer de l'air sous la peau ou dans l'orbite. Il évite aussi les efforts pendant la durée indiquée.

Les suites s'annoncent. L'œdème augmente pendant les premiers jours avant de régresser, et une zone de la joue peut rester endormie plusieurs mois. Une cicatrice de la face évolue pendant 1 an.

La protection solaire d'une cicatrice est une information rarement donnée au bon moment. Une cicatrice exposée au soleil pendant sa maturation devient définitivement plus visible.

La prévention tient à l'équipement. Elle repose sur le protège-dents dans les sports de contact, le casque avec protection faciale, et des lunettes adaptées.

Une transmission porte en tête ce qui décide de l'heure : la liberté des voies aériennes, l'acuité visuelle de chaque œil et l'état de l'occlusion dentaire. Viennent ensuite le mécanisme et l'heure, les plaies et leur exploration, la sensibilité de la face par territoire, les mouvements des yeux, les dents manquantes et leur devenir, et la vaccination antitétanique.

Ce qui manque le plus souvent est l'acuité visuelle mesurée avant que l'œdème ne ferme les paupières. Elle ne pourra plus l'être ensuite, et son absence pèse sur toute la prise en charge et sur le dossier. C'est la donnée à mesurer et à transmettre dès l'arrivée, celle qu'aucun examen ne rattrapera.

Chaque spécialiste reçoit ce qui lui sert. L'ophtalmologiste reçoit l'acuité, les pupilles, les mouvements et le mécanisme, avec la mention explicite d'une plaie suspectée du globe. Le chirurgien de la face reçoit l'occlusion, la sensibilité, l'ouverture de bouche mesurée et les photographies.

Quand un traumatisme résulte d'une violence, ce qui est écrit et comment cela est écrit compte au-delà du soin. Les constatations se décrivent avec précision, la parole de la personne se rapporte entre guillemets, et l'interprétation ne remplace pas la description.