Traumatisme facial

⚠️ Une question donne à elle seule le diagnostic dans une grande partie des cas : est-ce que vos dents se referment comme d'habitude. ⚠️ Un patient sent un décalage de quelques millimètres que personne ne verra, et une réponse négative oriente d'emblée vers une fracture des mâchoires.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ le mécanisme et la direction du choc, l'énergie, ⚠️ une perte de connaissance, des vomissements, et l'heure.

⚠️ Ce qui se demande sur l'œil, et qui ne vient jamais spontanément : voyez-vous moins bien, ⚠️ voyez-vous double, et dans quelle direction du regard. Une vision double en regardant vers le haut a une valeur particulière.

Ce qui se cherche sur les dents : ⚠️ une dent cassée ou absente, ⚠️ et où elle est passée. Une dent qu'on ne retrouve pas peut avoir été inhalée ou avalée, et cette question se pose systématiquement.

Ce qui se cherche autour : ⚠️ un écoulement clair par le nez, une gêne à ouvrir la bouche, une gêne à respirer, une modification de la voix, une perte de l'odorat, une sensation de joue endormie.

⚠️ Et une question qui se pose calmement, seul avec la personne : comment cela est-il arrivé. ⚠️ Un traumatisme de la face est souvent le résultat d'une violence, et la question se pose sans jugement et hors de la présence de l'accompagnant.

⚠️ Le premier temps ne concerne pas le visage : on regarde si l'air passe. ⚠️ Un saignement abondant, un recul de la langue après une fracture des deux côtés de la mâchoire, un œdème du plancher de la bouche, un corps étranger dentaire, peuvent obstruer, ⚠️ et la position spontanée du patient se respecte.

Le deuxième temps est l'œil, et il ne se délègue pas : ⚠️ l'acuité visuelle mesurée de chaque œil, ⚠️ les pupilles comparées, les mouvements dans toutes les directions, ⚠️ et l'existence d'une déformation du globe ou d'un saignement sous la conjonctive. ⚠️ Devant toute plaie ou déformation du globe, on ne presse pas, on protège par une coque et on appelle.

Le troisième temps est la face : ⚠️ l'occlusion dentaire vérifiée en faisant mordre, ⚠️ la sensibilité comparée des trois territoires, la palpation des reliefs osseux, la mobilité des mâchoires, l'ouverture de bouche mesurée, et l'inspection complète de la bouche.

Ce qui se cherche en plus : ⚠️ un écoulement clair par le nez ou l'oreille, ⚠️ un hématome derrière l'oreille ou autour des yeux, une atteinte du nerf du visage, ⚠️ une plaie traversant la joue, qui peut léser le nerf ou le canal de la glande salivaire.

⚠️ Ce qui ne s'oublie jamais : le rachis cervical, immobilisé jusqu'à évaluation.

⚠️ L'imagerie de référence de la face est un examen en coupes, ⚠️ les clichés simples étant d'interprétation difficile sur des os superposés et laissant passer des fractures que l'examen clinique avait suspectées.

Ce que l'examen en coupes montre : ⚠️ les traits de fracture et leur déplacement, ⚠️ le contenu de l'orbite, les sinus et leur remplissage, ⚠️ et l'incarcération d'un muscle ou de graisse dans un trait, qui est une donnée chirurgicale.

⚠️ Ce qui doit figurer sur la demande : le mécanisme, les signes cliniques trouvés, ⚠️ et l'hypothèse. Une demande sans hypothèse fait relire des coupes sans savoir où regarder.

⚠️ Ce qui ne doit jamais être retardé par une imagerie : la libération des voies aériennes, ⚠️ la protection d'un globe ouvert, et la réimplantation d'une dent expulsée.

⚠️ Une situation particulière et grave chez l'enfant : une fracture du plancher de l'orbite peut piéger un muscle avec très peu de signes visibles, ⚠️ et se manifester par des vomissements, une douleur et un ralentissement du cœur plutôt que par un œdème. ⚠️ C'est une urgence chirurgicale, et l'imagerie ne doit pas la retarder.

Ce qui se demande en plus selon le contexte : ⚠️ une exploration du rachis cervical, et une imagerie du crâne selon les critères propres à ce champ.

⚠️ Un document simple et négligé : des photographies datées, qui documentent l'état initial d'un visage.

⚠️ On ne classe pas d'abord les fractures, on répond d'abord à trois questions : l'air passe-t-il, l'œil est-il atteint, et les dents se referment-elles.

Les tableaux à reconnaître : ⚠️ une fracture de l'os propre du nez, la plus fréquente, ⚠️ dont le seul enjeu urgent est un hématome de la cloison, qui se draine sans délai sous peine de destruction du cartilage ; ⚠️ une fracture de l'os de la pommette, avec un enfoncement, une joue endormie et parfois une gêne à ouvrir la bouche ; ⚠️ une fracture du plancher de l'orbite, avec une vision double vers le haut et un enfoncement de l'œil ; une fracture des mâchoires, avec un trouble de l'occlusion ; et les fractures étendues du massif de la face.

⚠️ Ce qui doit être cherché quel que soit le tableau : une atteinte de l'œil, ⚠️ présente dans une proportion notable des traumatismes de la face, et qui décide du pronostic fonctionnel.

⚠️ Ce qui se cherche aussi : une lésion du rachis cervical, un traumatisme crânien associé, ⚠️ et une dent manquante non retrouvée.

⚠️ Et une hypothèse qui n'est pas médicale mais qui appartient au diagnostic : une violence subie, ⚠️ conjugale, familiale, ou dans le cadre d'une agression, dont la reconnaissance conditionne la protection de la personne.

Deux urgences vitales et trois urgences d'organe.

⚠️ L'obstruction des voies aériennes : un saignement abondant, ⚠️ un recul de la langue après une fracture des deux côtés de la mâchoire, un œdème du plancher de la bouche, un fragment dentaire ou une prothèse. ⚠️ La position spontanée du patient se respecte, on n'allonge pas, et l'aide se demande tôt.

⚠️ Le saignement : un saignement de la face peut être important et se déglutir, ⚠️ et sa gravité s'évalue comme celle de toute hémorragie, sur le patient et non sur les compresses.

⚠️ L'œil : une plaie du globe, ⚠️ qui impose de ne rien presser, de protéger par une coque rigide et d'appeler ; une élévation brutale de la pression derrière l'œil, avec baisse de vision, qui menace la vision en heures.

⚠️ Le piégeage d'un muscle chez l'enfant : ⚠️ vomissements, douleur, ralentissement du cœur, peu de signes externes, et une urgence chirurgicale.

⚠️ L'hématome de la cloison du nez : il se draine sans délai, ⚠️ faute de quoi le cartilage se détruit et le nez s'affaisse définitivement.

Ce qui se fait dans tous les cas : ⚠️ rachis cervical immobilisé, acuité visuelle mesurée tôt, et vaccination antitétanique vérifiée devant une plaie.

⚠️ Les gestes qui ne peuvent pas attendre se font avant tout bilan : libérer les voies aériennes, protéger un globe, ⚠️ drainer un hématome de la cloison, et réimplanter une dent définitive expulsée.

⚠️ Sur la dent expulsée, une information que presque personne ne connaît : une dent définitive se réimplante d'autant mieux qu'elle l'est vite, ⚠️ elle se tient par la couronne et non par la racine, elle ne se frotte pas, et elle se transporte dans du lait ou dans la salive si la réimplantation immédiate est impossible. ⚠️ Une dent de lait ne se réimplante pas.

Sur les plaies : ⚠️ exploration soigneuse à la recherche d'un corps étranger, ⚠️ et méfiance devant toute plaie traversant la joue, qui peut léser le nerf du visage ou le canal de la glande salivaire ; suture selon les principes de la face ; vaccination antitétanique.

Sur les fractures : ⚠️ le traitement est différé pour la plupart d'entre elles, le temps que l'œdème régresse, ⚠️ mais le délai n'est pas illimité ; et la décision revient au spécialiste.

⚠️ Ce qui se dit et s'organise : l'alimentation adaptée, l'hygiène de bouche, ⚠️ les consignes de mouchage interdit devant une fracture communiquant avec un sinus, et le rendez-vous.

⚠️ Et ce qui ne se remet jamais à plus tard : la mise en sécurité si le traumatisme résulte d'une violence.

⚠️ Le message qui sauve une dent tient en trois phrases et il se donne à tout le monde, pas seulement aux patients : ⚠️ une dent définitive expulsée se replace tout de suite dans son trou si c'est possible ; sinon on la met dans du lait ou on la garde dans la bouche ; ⚠️ on la tient par la couronne, jamais par la racine, et on ne la frotte pas.

⚠️ Ce qui s'explique après une fracture communiquant avec un sinus : ne pas se moucher, ⚠️ le mouchage pouvant faire passer de l'air sous la peau ou dans l'orbite, et éviter les efforts pendant la durée indiquée.

Ce qui se dit sur les suites : ⚠️ l'œdème augmente pendant les premiers jours avant de régresser, ⚠️ une zone de la joue peut rester endormie plusieurs mois, et une cicatrice de la face évolue pendant un an.

⚠️ Ce qui se dit sur la protection solaire d'une cicatrice : une cicatrice exposée au soleil pendant sa maturation devient définitivement plus visible, ⚠️ et cette information est rarement donnée au bon moment.

Ce qui relève de la prévention : ⚠️ le protège-dents dans les sports de contact, ⚠️ le casque avec protection faciale, et les lunettes adaptées.

⚠️ Ce qui doit faire consulter sans attendre : une baisse de vision, une vision double, une gêne à respirer, une fièvre, un écoulement clair par le nez, une douleur qui augmente.

⚠️ Une transmission doit porter en tête ce qui décide de l'heure : la liberté des voies aériennes, ⚠️ l'acuité visuelle de chaque œil, et l'état de l'occlusion dentaire.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ le mécanisme et l'heure, les plaies et leur exploration, ⚠️ la sensibilité de la face par territoire, les mouvements des yeux, les dents manquantes et leur devenir, et la vaccination antitétanique.

⚠️ Ce qui manque presque toujours : l'acuité visuelle mesurée avant que l'œdème ne ferme les paupières. ⚠️ Elle ne pourra plus l'être ensuite, et son absence pèse sur toute la prise en charge et sur le dossier.

À l'ophtalmologiste : ⚠️ l'acuité, les pupilles, les mouvements, et le mécanisme, avec la mention explicite d'une plaie suspectée du globe.

Au chirurgien de la face : ⚠️ l'occlusion, la sensibilité, l'ouverture de bouche mesurée, et les photographies.

⚠️ Et une ligne d'une autre nature : quand un traumatisme résulte d'une violence, ce qui est écrit et comment cela est écrit compte au-delà du soin. ⚠️ Les constatations se décrivent avec précision, la parole de la personne se rapporte entre guillemets, et l'interprétation ne remplace jamais la description.