Traumatisme rachidien

La première question porte sur le mécanisme et sur l'énergie, et elle décide de l'immobilisation avant tout examen. Les mécanismes qui la décident sont une chute d'une hauteur importante, un accident à vitesse élevée, une chute sur la tête, une éjection et un plongeon. Immobiliser un rachis qui n'avait rien coûte quelques heures d'inconfort, ne pas immobiliser un rachis instable coûte une vie entière, et cette asymétrie commande toutes les décisions du champ.

Faites préciser la position au moment du choc, le point d'impact, et la capacité à bouger et à marcher juste après. Demandez s'il y a eu des fourmillements ou une faiblesse transitoire, même régressifs. Un déficit qui a existé puis disparu a la même valeur qu'un déficit persistant : un fourmillement transitoire après le choc compte autant qu'un déficit présent, et c'est pourquoi il se demande.

Les symptômes actuels se demandent un par un : une douleur du rachis et son siège précis, des troubles sensitifs, une faiblesse. Les troubles urinaires et périnéaux se demandent explicitement, qu'il s'agisse d'une difficulté à uriner, d'une incontinence ou d'une sensation anormale du périnée.

3 éléments de l'entretien rendent toute règle clinique inapplicable : une consommation d'alcool ou de produits, un traumatisme du crâne, et une autre lésion très douloureuse. Leur présence fait sortir le patient du domaine d'emploi des règles de décision, que le chapitre sur l'imagerie détaille.

Le terrain se recherche : un rachis déjà raide ou opéré, une maladie rhumatismale ankylosante, une ostéoporose, un cancer connu, un âge avancé, une fracture pour un traumatisme minime. Chez la personne âgée, une chute banale peut fracturer un rachis raide, et la douleur est parfois modeste.

L'examen se fait sur un patient immobilisé, et l'immobilisation ne se retire pas pour examiner. Sans mobiliser se testent la force des 4 membres, segment par segment, la sensibilité par territoire, comparée des 2 côtés, les réflexes et le tonus.

La sensibilité du périnée et le tonus du sphincter sont la partie de l'examen qui se fait le moins, et c'est elle qui décide du pronostic. Une sensibilité périnéale conservée chez un patient par ailleurs déficitaire signifie que l'atteinte n'est pas complète. Cette distinction entre atteinte complète et incomplète commande tout le pronostic.

La ligne médiane postérieure du rachis se palpe de haut en bas, à la recherche d'un point douloureux exquis ou d'un décalage. Cette palpation se fait lors d'un retournement en bloc réalisé à plusieurs.

Les signes de gravité se cherchent dans le même temps. Une respiration paradoxale ou superficielle, qui signe une atteinte haute, une pression basse avec un cœur lent et une peau chaude, et un priapisme en font partie. Une pression basse chez un traumatisé reste une hémorragie jusqu'à preuve du contraire : une origine neurologique ne se retient qu'après avoir écarté un saignement, et les 2 peuvent coexister.

L'examen se note en entier, horodaté, et il se répète. C'est cette trace qui permettra de dire qu'un patient s'aggrave.

Le geste qui protège le plus est le plus simple : immobiliser en rectitude, et ne pas mobiliser. Ce qui menace la vie est une atteinte haute du cou avec paralysie des muscles respiratoires, une inhalation, et une hémorragie associée.

Une pression basse avec un cœur lent et des extrémités chaudes oriente vers une atteinte neurologique, mais elle ne se retient qu'après avoir écarté un saignement. Attribuer une hypotension à une atteinte neurologique sans avoir cherché une hémorragie est une faute classique, et les 2 coexistent souvent chez un polytraumatisé. Devant une pression basse se demande donc tout ce qui cherche un saignement.

Aucun examen biologique ne fait le diagnostic d'une lésion du rachis : le bilan sert au patient, pas au rachis. Chez un traumatisé se demandent un groupe sanguin, une numération, un bilan de coagulation, un ionogramme avec la fonction rénale et un lactate. Devant une compression prolongée s'y ajoute une recherche d'atteinte musculaire, avec surveillance de la fonction rénale.

Quel que soit le tableau, les mêmes gestes se font : immobilisation en rectitude, retournement en bloc à plusieurs, maintien de la pression artérielle et de l'oxygénation, prévention de l'hypothermie et traitement de la douleur. Un geste s'oublie : retirer le plan dur dès que possible. Il protège le rachis et il abîme la peau, et une immobilisation prolongée sur un plan rigide provoque des lésions cutanées en quelques heures, chez des patients qui ne peuvent pas se plaindre.

Ce qui menace la fonction est une aggravation neurologique, qui impose un avis et une imagerie immédiats. Sa détection suppose un examen initial écrit, et un patient stable qui se dégrade pendant la surveillance n'était pas une urgence et le devient.

Les règles de décision qui permettent de se passer d'imagerie sont excellentes, et elles ont un domaine d'emploi strict. Elles supposent un patient conscient, non intoxiqué, sans déficit et sans lésion douloureuse détournant l'attention. Chez un patient intoxiqué, désorienté ou porteur d'une lésion très douloureuse ailleurs, elles ne concluent pas.

En dehors de ce domaine, appliquer quand même la règle n'est pas l'appliquer. Le domaine d'emploi se vérifie donc avant la première case, avec ce que l'entretien a établi : l'alcool ou les produits, un traumatisme du crâne, une autre lésion très douloureuse. Un patient qui n'est pas examinable reste immobilisé, et son rachis se juge sur l'imagerie.

Les clichés simples ne montrent pas tout. Les derniers étages du cou, masqués par les épaules, les lésions purement ligamentaires et une part des fractures sur un rachis raide ou ostéoporotique leur échappent. Une conclusion « pas d'anomalie sur les étages analysables » est une information et non une formule.

L'examen en coupes est l'examen de référence chez un traumatisé sévère, chez un patient non examinable, ou dès qu'une lésion est suspectée. Une imagerie ne se demande pas, en revanche, si elle retarde la prise en charge d'une détresse ou d'une hémorragie.

2 questions se posent, et la seconde est celle qui compte : y a-t-il une lésion osseuse, et y a-t-il une atteinte neurologique ? Les 2 sont indépendantes. On peut avoir une fracture sans déficit, et un déficit sans fracture visible.

L'examen qui explore les parties molles est donc indispensable devant un déficit neurologique, y compris avec un examen osseux normal. Il montre la moelle, les ligaments et les disques. Chez l'enfant, une atteinte de la moelle peut exister sans anomalie visible sur l'os, et un déficit impose l'exploration des parties molles.

La gravité neurologique se définit par le caractère complet ou incomplet de l'atteinte, déterminé par la sensibilité périnéale et le tonus du sphincter, et par le niveau atteint. La gravité osseuse se définit par la stabilité, qui dépend des éléments lésés et non de l'importance apparente du trait, et que le spécialiste évalue.

Certains terrains changent tout. Sur un rachis raide par une maladie ankylosante, un traumatisme minime provoque des fractures très instables et souvent méconnues. Un rachis ostéoporotique et un cancer connu font partie de ces terrains.

Le diagnostic se reconsidère devant une douleur qui ne cède pas, un déficit qui apparaît ou s'aggrave, et une difficulté urinaire nouvelle. Un déficit nouveau fait réévaluer, avec l'examen initial écrit comme point de comparaison.

La décision initiale n'est pas un traitement, c'est une posture : on immobilise jusqu'à preuve du contraire. La preuve du contraire est un examen adapté chez un patient examinable, ou une imagerie. Se mettent en place une immobilisation adaptée, un traitement de la douleur, une surveillance neurologique horodatée et un avis spécialisé selon le tableau. La décision de stabiliser ou non relève du spécialiste, comme son délai, qui dépend du caractère instable et de l'existence d'une compression.

La prévention des complications de l'alitement commence dès le premier jour, et elle change la vie. Les lésions cutanées, les complications urinaires, les complications thromboemboliques et l'enraidissement se préviennent dès la première heure, et non quand le rachis est réglé. Les complications, elles, commencent le premier jour.

La rééducation, l'évaluation de l'autonomie et l'accompagnement de la personne et de ses proches s'organisent tôt. Le retentissement d'une atteinte médullaire dépasse largement le champ moteur.

Chez la personne âgée, l'objectif est la remise debout, et une immobilisation prolongée coûte souvent plus que la fracture elle-même. Une fracture vertébrale pour un traumatisme minime est un signal, et l'occasion d'éviter la suivante.

Se programment un contrôle radiologique, une réévaluation neurologique et un bilan osseux à distance. Ce bilan de fragilité osseuse vise la personne âgée dont la fracture a suivi un traumatisme minime.

Au patient immobilisé se disent pourquoi il ne doit pas bouger, combien de temps cela va durer et ce qui sera fait ensuite. C'est ce qui rend l'attente supportable, et ce qui fait tenir l'immobilisation. Une immobilisation expliquée est acceptée ; une immobilisation subie est arrachée.

Après une fracture stable traitée sans chirurgie, les signes qui doivent faire revenir immédiatement se donnent par écrit, en précisant qu'ils peuvent apparaître à distance. La reprise du port de charges, du sport et de la conduite se décide selon la lésion, et le délai s'annonce.

Après une fracture vertébrale pour un traumatisme minime, se dit que cette fracture annonce les suivantes si rien n'est fait. L'évaluation de la solidité osseuse et du risque de chute fait partie du traitement.

La prévention tient en quelques gestes : le casque et les protections, la vérification de la profondeur avant de plonger, l'aménagement du domicile chez la personne âgée. Vérifier la profondeur avant de plonger est une consigne de prévention du rachis.

La donnée centrale d'une transmission de ce champ est l'examen neurologique initial, écrit et horodaté. Il est la seule référence qui permettra de dire qu'un patient s'aggrave : sans lui, une aggravation ne peut être ni affirmée ni datée, et la question ne pourra plus être tranchée. Ce n'est pas un examen complémentaire, il vaut mieux que tous, et son absence est irrattrapable.

Ce qui manque le plus souvent est la mention explicite qu'un patient n'était pas examinable. Elle change la valeur de tout le reste du dossier, et elle disparaît quand elle n'est pas écrite.

Au chirurgien se transmet l'évolution neurologique plutôt que l'état, avec le niveau, le caractère complet ou incomplet, et le délai depuis le traumatisme. Au radiologue se transmettent la question posée et les zones suspectes, pour que les acquisitions soient adaptées.

Une ligne protège : quand l'immobilisation est levée, écrire sur quel argument et par qui. Une levée d'immobilisation sans auteur ni argument est la décision la plus difficile à défendre du champ, après coup.