Traumatisme rachidien

⚠️ La première question porte sur le mécanisme et sur l'énergie, et elle décide de l'immobilisation avant tout examen : ⚠️ une chute d'une hauteur importante, un accident à vitesse élevée, une chute sur la tête, une éjection, un plongeon.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ la position au moment du choc, le point d'impact, ⚠️ la capacité à bouger et à marcher juste après, ⚠️ et l'existence de fourmillements ou d'une faiblesse transitoire, même régressifs. ⚠️ Un déficit qui a existé puis disparu a la même valeur qu'un déficit persistant.

Ce qui se demande sur les symptômes actuels : ⚠️ une douleur du rachis et son siège précis, des troubles sensitifs, une faiblesse, ⚠️ une difficulté à uriner ou une incontinence, une sensation anormale du périnée.

⚠️ Ce qui se demande et qui invalide toute règle clinique : une consommation d'alcool ou de produits, ⚠️ un traumatisme du crâne, et une autre lésion très douloureuse.

Le terrain : ⚠️ un rachis déjà raide ou opéré, une maladie rhumatismale ankylosante, ⚠️ une ostéoporose, un cancer connu, ⚠️ un âge avancé, une fracture pour un traumatisme minime.

⚠️ Chez la personne âgée : une chute banale peut fracturer un rachis raide, et la douleur est parfois modeste.

⚠️ L'examen se fait sur un patient immobilisé, et l'immobilisation ne se retire pas pour examiner.

Ce qui s'examine sans mobiliser : ⚠️ la force des quatre membres, testée segment par segment, ⚠️ la sensibilité par territoire, comparée des deux côtés, les réflexes, et le tonus.

⚠️ Ce qui ne se fait jamais et qui décide du pronostic : la sensibilité du périnée et le tonus du sphincter. ⚠️ Une sensibilité périnéale conservée chez un patient par ailleurs déficitaire signifie que l'atteinte n'est pas complète, ⚠️ et cette distinction commande tout le pronostic.

Ce qui se palpe : ⚠️ la ligne médiane postérieure du rachis, de haut en bas, à la recherche d'un point douloureux exquis ou d'un décalage, ⚠️ lors d'un retournement en bloc réalisé à plusieurs.

Ce qui se cherche comme signes de gravité : ⚠️ une respiration paradoxale ou superficielle, qui signe une atteinte haute, ⚠️ une pression basse avec un cœur lent et une peau chaude, et un priapisme.

⚠️ Le piège hémodynamique du champ : une pression basse chez un traumatisé est une hémorragie jusqu'à preuve du contraire. ⚠️ On ne retient une origine neurologique qu'après avoir écarté un saignement, et les deux peuvent coexister.

⚠️ Ce qui se note : l'examen complet, horodaté, et répété.

⚠️ Aucun examen biologique ne fait le diagnostic d'une lésion du rachis, et le bilan sert au patient, pas au rachis.

Ce qui se demande chez un traumatisé : ⚠️ un groupe sanguin, une numération, un bilan de coagulation, un ionogramme avec la fonction rénale, et un lactate.

⚠️ Ce qui se demande devant une pression basse : tout ce qui cherche un saignement. ⚠️ Attribuer une hypotension à une atteinte neurologique sans avoir cherché une hémorragie est une faute classique, et les deux coexistent souvent chez un polytraumatisé.

Ce qui se demande devant une compression prolongée : ⚠️ une recherche d'atteinte musculaire, avec surveillance de la fonction rénale.

⚠️ Ce qui se demande chez la personne âgée après une fracture : un bilan de fragilité osseuse à distance, ⚠️ une fracture vertébrale pour un traumatisme minime étant un signal, et l'occasion d'éviter la suivante.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et qui vaut mieux que tous : l'examen neurologique initial, écrit et daté. ⚠️ Il est la seule référence qui permettra de dire qu'un patient s'aggrave, et son absence est irrattrapable.

⚠️ Les règles de décision qui permettent de se passer d'imagerie sont validées et elles ont un domaine d'emploi strict : ⚠️ elles supposent un patient conscient, non intoxiqué, sans déficit et sans lésion douloureuse détournant l'attention. ⚠️ En dehors de ce domaine, elles ne concluent pas, et les appliquer quand même n'est pas les appliquer.

⚠️ Ce que les clichés simples ne montrent pas : les derniers étages du cou, masqués par les épaules, ⚠️ les lésions purement ligamentaires, et une part des fractures sur un rachis raide ou ostéoporotique. ⚠️ Une conclusion « pas d'anomalie sur les étages analysables » est une information et non une formule.

⚠️ L'examen en coupes est l'examen de référence chez un traumatisé sévère, un patient non examinable, ou dès qu'une lésion est suspectée.

⚠️ L'examen explorant les parties molles : il montre la moelle, les ligaments et les disques, ⚠️ et il est indispensable devant un déficit neurologique, y compris avec un examen osseux normal.

⚠️ Une situation propre à l'enfant : une atteinte de la moelle peut exister sans anomalie visible sur l'os, ⚠️ et un déficit chez un enfant impose l'exploration des parties molles.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie qui retarde la prise en charge d'une détresse ou d'une hémorragie.

⚠️ Deux questions, et la seconde est celle qui compte : y a-t-il une lésion osseuse, et y a-t-il une atteinte neurologique. ⚠️ Les deux sont indépendantes : on peut avoir une fracture sans déficit, et un déficit sans fracture visible.

⚠️ Ce qui définit la gravité neurologique : le caractère complet ou incomplet de l'atteinte, ⚠️ déterminé par la sensibilité périnéale et le tonus du sphincter, et le niveau atteint.

Ce qui définit la gravité osseuse : ⚠️ la stabilité, qui dépend des éléments lésés et non de l'importance apparente du trait.

Les tableaux par étage : ⚠️ une atteinte haute du cou met en jeu la respiration ; une atteinte plus basse du cou touche les membres supérieurs ; ⚠️ une atteinte de la charnière entre le thorax et les lombes est la localisation la plus fréquente des fractures ; une atteinte basse touche les racines et le périnée.

Les terrains où tout change : ⚠️ un rachis raide par une maladie ankylosante, ⚠️ où un traumatisme minime provoque des fractures très instables et souvent méconnues ; un rachis ostéoporotique ; un cancer connu.

⚠️ Ce qui doit faire reconsidérer : une douleur qui ne cède pas, ⚠️ un déficit qui apparaît ou s'aggrave, et une difficulté urinaire nouvelle.

⚠️ Le geste qui protège le plus est le plus simple : immobiliser en rectitude, et ne pas mobiliser.

⚠️ Ce qui menace la vie : une atteinte haute du cou avec paralysie des muscles respiratoires, ⚠️ une inhalation, et une hémorragie associée.

⚠️ Le tableau hémodynamique particulier : une pression basse avec un cœur lent et des extrémités chaudes oriente vers une atteinte neurologique, ⚠️ mais elle ne se retient qu'après avoir écarté un saignement, et les deux coexistent souvent.

⚠️ Ce qui menace la fonction : une aggravation neurologique, ⚠️ qui impose un avis et une imagerie immédiats, et dont la détection suppose un examen initial écrit.

Ce qui se fait dans tous les cas : ⚠️ immobilisation en rectitude, retournement en bloc à plusieurs, ⚠️ maintien de la pression artérielle et de l'oxygénation, prévention de l'hypothermie, et traitement de la douleur.

⚠️ Ce qui se fait aussi et qu'on oublie : retirer le plan dur dès que possible. ⚠️ Une immobilisation prolongée sur un plan rigide provoque des lésions cutanées en quelques heures, chez des patients qui ne peuvent pas se plaindre.

⚠️ Ce qui n'est pas une urgence et le devient : un patient stable qui se dégrade pendant la surveillance.

⚠️ La décision initiale n'est pas un traitement, c'est une posture : on immobilise jusqu'à preuve du contraire, ⚠️ et la preuve du contraire est un examen adapté chez un patient examinable, ou une imagerie.

Ce qui se met en place : ⚠️ une immobilisation adaptée, un traitement de la douleur, ⚠️ une surveillance neurologique horodatée, et un avis spécialisé selon le tableau.

⚠️ Ce qui relève du spécialiste : la décision de stabiliser ou non, ⚠️ et le délai, qui dépend du caractère instable et de l'existence d'une compression.

⚠️ Ce qui commence dès le premier jour et qui change la vie : la prévention des complications de l'alitement. ⚠️ Les lésions cutanées, les complications urinaires, les complications thromboemboliques et l'enraidissement se préviennent dès la première heure, et non quand le rachis est réglé.

Ce qui s'organise tôt : ⚠️ la rééducation, l'évaluation de l'autonomie, ⚠️ et l'accompagnement de la personne et de ses proches, le retentissement d'une atteinte médullaire dépassant largement le champ moteur.

⚠️ Chez la personne âgée : l'objectif est la remise debout, ⚠️ et une immobilisation prolongée coûte souvent plus que la fracture elle-même.

Ce qui se programme : ⚠️ un contrôle radiologique, une réévaluation neurologique, et un bilan osseux à distance.

⚠️ Ce qui se dit au patient immobilisé et qui rend l'attente supportable : pourquoi il ne doit pas bouger, ⚠️ combien de temps cela va durer, et ce qui sera fait ensuite. Une immobilisation expliquée est acceptée ; une immobilisation subie est arrachée.

⚠️ Ce qui se dit à l'entourage sur place : ne pas relever une personne tombée d'une hauteur ou éjectée, ⚠️ ne pas retirer un casque, et attendre les secours en parlant à la personne.

Ce qui se dit après une fracture stable traitée sans chirurgie : ⚠️ les signes qui doivent faire revenir immédiatement, une faiblesse, des fourmillements, une difficulté à uriner, une douleur qui augmente, ⚠️ et le fait que ces signes peuvent apparaître à distance.

Ce qui se dit sur la reprise : ⚠️ la reprise du port de charges, du sport et de la conduite se décide selon la lésion, et le délai s'annonce.

⚠️ Ce qui se dit après une fracture vertébrale pour un traumatisme minime : cette fracture annonce les suivantes si rien n'est fait, ⚠️ et l'évaluation de la solidité osseuse et du risque de chute fait partie du traitement.

Ce qui relève de la prévention : ⚠️ le casque et les protections, ⚠️ la profondeur avant de plonger, et l'aménagement du domicile chez la personne âgée.

⚠️ La donnée centrale d'une transmission de ce champ est l'examen neurologique initial, écrit et horodaté, ⚠️ et elle est irremplaçable : sans elle, une aggravation ne peut être ni affirmée ni datée, et la question restera ouverte pour toujours.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ le mécanisme et l'énergie, ⚠️ les déficits transitoires rapportés, l'état de conscience et les facteurs qui limitent l'examen, ⚠️ la sensibilité périnéale et le tonus sphinctérien, les immobilisations posées et leur heure, et les limites des examens réalisés.

⚠️ Ce qui manque presque toujours : la mention explicite qu'un patient n'était pas examinable. ⚠️ Elle change la valeur de tout le reste du dossier, et elle disparaît quand elle n'est pas écrite.

Au chirurgien : ⚠️ l'évolution neurologique plutôt que l'état, le niveau, le caractère complet ou incomplet, et le délai depuis le traumatisme.

Au radiologue : ⚠️ la question posée et les zones suspectes, pour que les acquisitions soient adaptées.

⚠️ Et une ligne qui protège : quand l'immobilisation est levée, écrire sur quel argument et par qui. ⚠️ Une levée d'immobilisation sans auteur ni argument est la décision la plus difficile à défendre du champ.