Traumatisme sévère

L'anamnèse d'un traumatisé grave ne vient pas de lui. Elle vient des secours, et elle se recueille en une minute, pendant que le blessé est installé.

La cinétique est la première donnée, parce qu'elle prédit des lésions avant qu'on les cherche : vitesse estimée, type de véhicule, port de la ceinture ou du casque, éjection, incarcération, tonneau, décès d'un autre occupant, hauteur d'une chute. Une chute de plus de trois fois la hauteur du corps et un piéton renversé par un véhicule sont des situations à haute énergie, même quand le blessé parle et se lève.

L'évolution depuis l'accident vaut autant que l'état actuel : constantes initiales, tendance, réponse au remplissage, gestes déjà faits, produits administrés et leurs heures. Un blessé qui s'est amélioré après remplissage puis se dégrade a une hémorragie active, et c'est la tendance qui le dit, pas le chiffre.

Le reste tient en cinq questions, posées au blessé s'il le peut, à ses proches sinon : allergies, traitements, en particulier anticoagulants et antiagrégants, antécédents, dernier repas, circonstances.

⚠️ La question des anticoagulants change la prise en charge et ne se rattrape pas : elle décide d'un antagonisme, et elle s'oublie d'autant plus facilement que le blessé est jeune ou inconscient.

Chez la personne âgée, le mécanisme paraît anodin et la gravité est réelle : une chute de sa hauteur sous anticoagulant est un traumatisme sévère.

Retenir que la cinétique, la tendance et les anticoagulants sont les trois données qui changent une décision.

L'examen d'un traumatisé grave suit un ordre fixe, et cet ordre est le traitement. On ne passe à la lettre suivante qu'après avoir corrigé la précédente.

Les voies aériennes, avec le rachis cervical tenu dans l'axe : liberté, corps étranger, capacité à parler. Un blessé qui parle a ses voies aériennes libres à cet instant, et cela ne présage pas de la minute suivante.

La ventilation : fréquence, symétrie de l'ampliation, auscultation comparative, saturation. Un thorax qui ne se soulève que d'un côté chez un blessé qui se dégrade est un pneumothorax compressif, et il se traite avant toute imagerie.

La circulation : fréquence cardiaque, pression artérielle et différentielle, temps de recoloration, marbrures, chaleur des extrémités. La pression artérielle systolique est le dernier paramètre à se dégrader chez un sujet jeune, qui compense longtemps avant de s'effondrer d'un coup.

Le neurologique : score de Glasgow, pupilles, déficit moteur, niveau sensitif.

L'exposition : déshabillage complet, retournement pour voir le dos et le périnée, puis réchauffement immédiat, parce que l'hypothermie aggrave le saignement.

Le bilan lésionnel vient ensuite, de la tête aux pieds, en cherchant nommément ce qui saigne : thorax, abdomen, bassin, fémurs, et l'hémorragie extériorisée. Le bassin ne se teste pas en le manipulant : la suspicion vient du mécanisme et de la douleur.

Retenir que l'ordre ne se discute pas, et qu'un examen complet chez un blessé instable est une faute de temps.

Aucun résultat de laboratoire ne déclenche la prise en charge d'un traumatisé grave, et c'est le premier point : les décisions se prennent sur la clinique, la biologie les suit et les ajuste.

Ce qui part dès la pose de la voie veineuse : groupe sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières, qui conditionnent la transfusion et sont la seule chose qu'on ne peut pas improviser ; numération, hémostase, fibrinogène ; ionogramme, fonction rénale ; gaz du sang avec lactate ; et un test de grossesse chez toute femme en âge de procréer.

⚠️ L'hémoglobine initiale d'un blessé qui saigne est normale. L'hémodilution demande du temps : un chiffre rassurant à la première heure ne dit rien du volume perdu, et attendre le second pour transfuser fait perdre l'heure qui comptait.

Le lactate et le déficit de base disent ce que la pression artérielle cache : ils quantifient l'hypoperfusion tissulaire et suivent la réponse au traitement mieux que n'importe quel chiffre de tension.

Le fibrinogène s'effondre le premier parmi les facteurs de coagulation, et sa correction fait partie du traitement de l'hémorragie, pas de sa surveillance.

Ce qui ne se fait pas : attendre un résultat pour transfuser un blessé instable, et répéter des bilans à intervalle fixe au lieu de les répéter sur l'évolution.

Retenir que le seul examen qui ne se discute pas est le groupe sanguin, et qu'il part avant tous les autres.

L'imagerie d'un traumatisé grave se choisit sur un seul critère : le blessé est-il stable ? La question n'est pas de savoir quel examen est le plus performant, mais lequel peut se faire là où il est.

Chez le blessé instable, tout se fait en salle de déchocage, sans le déplacer : une radiographie de thorax, une radiographie de bassin, et une échographie au lit cherchant un épanchement dans l'abdomen, le péricarde et les plèvres. Trois examens, quelques minutes, et ils répondent à la seule question qui compte : où saigne-t-il ?

⚠️ Un blessé instable ne va pas au scanner. Le couloir n'a ni équipe ni sang, et l'examen le plus complet du monde ne vaut rien s'il retarde l'hémostase. La salle d'imagerie est l'endroit où meurent les traumatisés que l'on n'a pas voulu opérer assez tôt.

Chez le blessé stabilisé, le scanner du corps entier avec injection est la référence : il fait le bilan lésionnel complet, y compris ce que la clinique ne montre pas, et il oriente le traitement, y compris l'embolisation.

L'échographie au lit ne cherche pas des lésions, elle cherche du liquide. Négative, elle n'exclut rien, en particulier une lésion rétropéritonéale ou un saignement débutant. Elle se répète.

Les radiographies des membres viennent après, sauf quand une déformation menace la peau ou la vascularisation, auquel cas la réduction précède le cliché.

Retenir que l'imagerie suit l'état hémodynamique, et jamais l'inverse.

Ce qui tue un traumatisé dans la première heure est connu d'avance et tient en peu de causes : une hémorragie, une détresse respiratoire, une atteinte neurologique. L'hémorragie domine, et c'est la seule qu'on puisse arrêter.

Le choc hémorragique se reconnaît avant l'effondrement de la pression artérielle : tachycardie, différentielle pincée, marbrures, extrémités froides, allongement du temps de recoloration, agitation ou somnolence. Chez un sujet jeune, la pression systolique tombe en dernier, et souvent d'un seul coup.

Cinq endroits font saigner à mort, et il faut les nommer un par un : le thorax, l'abdomen, le bassin et le rétropéritoine, les fémurs, et l'extériorisé, plaie ou scalp. Rien d'autre ne saigne assez pour tuer.

Ce qui se fait sans attendre : compression de ce qui saigne à l'extérieur, garrot si besoin, ceinture pelvienne devant toute suspicion de fracture du bassin, immobilisation des fémurs, deux voies veineuses de gros calibre, réchauffement.

⚠️ La transfusion se déclenche sur la clinique, avec des concentrés de globules rouges et du plasma dans un ratio équilibré, et le fibrinogène. L'acide tranexamique se donne dans les trois heures et perd son bénéfice au-delà.

⚠️ Tant que l'hémostase n'est pas faite, l'objectif de pression est bas : remplir pour normaliser la tension déplace le caillot et relance le saignement.

Le pneumothorax compressif et la tamponnade se traitent sur la clinique, sans imagerie.

Chaque geste s'annonce à l'équipe au moment où il est fait, avec son heure : une réanimation dont personne ne dit ce qu'il vient de passer se répète ou s'oublie.

Retenir que la seule question devant un blessé instable est de savoir où il saigne.

La stratégie devant un traumatisé grave a un nom et une logique : arrêter le saignement d'abord, réparer ensuite. Tout le reste en découle.

Le principe se décline en trois temps. Un geste court qui arrête l'hémorragie et la contamination, sans chercher à tout réparer. Puis la correction en réanimation de ce qui tue à distance : l'hypothermie, l'acidose et les troubles de coagulation, qui s'aggravent l'un l'autre. Puis la chirurgie réglée, une fois le blessé réchauffé et corrigé.

⚠️ Vouloir tout réparer dans le premier temps est l'erreur la plus coûteuse : la durée opératoire aggrave l'hypothermie et la coagulopathie, et le blessé meurt d'une réparation parfaite.

L'orientation se décide très tôt, et souvent avant l'hôpital. Un blessé grave va dans un centre qui dispose du plateau complet, chirurgie, radiologie interventionnelle, réanimation. Un transfert secondaire coûte du temps : il vaut mieux surtriage que rattrapage.

La place de la radiologie interventionnelle est celle des saignements que la chirurgie atteint mal, en particulier le bassin et le rétropéritoine, chez un blessé que l'on peut stabiliser.

Ce qui se planifie dès l'admission : la prévention thromboembolique une fois l'hémostase acquise, la vaccination antitétanique devant toute plaie, la prise en charge de la douleur, et la recherche des lésions passées inaperçues dans les vingt-quatre premières heures, qui est un temps identifié et non un hasard.

Retenir que la chirurgie du premier temps est courte parce qu'elle est incomplète, et que c'est ce qui la rend efficace.

Un traumatisé grave est pris en charge par une équipe qui ne se connaît pas toujours, et la qualité de la transmission fait autant que la qualité des gestes.

L'alerte précède l'arrivée. Le régulateur annonce le blessé, et l'équipe est constituée avant qu'il franchisse la porte : réanimateur, chirurgien, radiologue, biologiste, banque du sang prévenue. Le sang commandé à l'arrivée arrive trop tard.

La transmission des secours se fait une fois, à voix haute, devant toute l'équipe qui s'arrête pour l'écouter. Elle tient en peu de lignes : le mécanisme et la cinétique, les lésions constatées, les constantes et leur évolution, les gestes et les produits administrés avec leurs heures, et ce qui est attendu de l'équipe.

⚠️ Répéter la transmission trois fois à trois personnes différentes est la façon ordinaire de perdre une information : chacune en retient une part, personne n'a le tout.

Les rôles se distribuent à voix haute : qui dirige, qui tient les voies aériennes, qui pose les voies veineuses, qui note. Celui qui dirige ne fait pas de geste, sinon il cesse de voir l'ensemble.

Le compte des constantes se dit à intervalles réguliers, sans qu'on ait à le demander, et toute dégradation s'annonce en clair.

La famille reçoit une information factuelle et datée, par une personne identifiée : ce qui est fait, où, et quand la prochaine information viendra.

Retenir que la personne qui dirige garde les mains libres.