Traumatisme sévère

La transmission des secours se recueille une fois, à voix haute. Elle porte le mécanisme et la cinétique, les lésions vues, les constantes et leur évolution, les gestes et les produits donnés avec leur heure. L'évolution depuis les lieux compte autant que l'état actuel, et la réponse au remplissage en fait partie.

Un traitement anticoagulant change l'hémostase, et donc la conduite. La question se pose même chez un blessé jeune, avec celle d'un antiagrégant, et elle s'adresse aux proches quand le blessé ne peut pas répondre. La station attend qu'elle soit posée, au blessé ou à ses proches.

Sous antivitamine K, un traumatisé qui saigne s'antagonise en urgence, par un concentré de complexe prothrombinique et 5 à 10 mg de vitamine K par voie intraveineuse. Sous dabigatran, un saignement qui menace la vie se traite par l'idarucizumab, 5 g par voie intraveineuse.

L'importance d'une hémorragie traumatique s'évalue sur 4 éléments : la physiologie, le bilan lésionnel, le mécanisme et la réponse au remplissage initial. L'index de choc et la pression différentielle évaluent le choc et le besoin transfusionnel.

Chez un blessé jeune, la pression se maintient longtemps. La différentielle se pince, le pouls accélère, la peau se marbre, les extrémités se refroidissent et le temps de recoloration s'allonge, alors que la systolique est encore conservée. Un blessé qui se dégrade malgré le remplissage saigne encore.

Les classes de l'hémorragie disent pourquoi la systolique ne rassure pas. Dans une hémorragie de classe II, perte de 15 à 30 % de la masse sanguine, la pression artérielle reste normale alors que la pression différentielle diminue. En classe III, perte de 31 à 40 %, le pouls accélère, la pression peut baisser, la fréquence respiratoire augmente, la diurèse et le score de Glasgow diminuent.

La station attend que le choc hémorragique soit nommé malgré la systolique conservée, et justifié. La différentielle se calcule et se commente, et la systolique conservée ne se lit pas comme rassurante.

L'examen suit un ordre qui protège : les voies aériennes, la ventilation, la circulation, le neurologique, puis l'exposition complète et le bilan lésionnel. Une hémorragie qui menace la vie passe en tête.

Les voies aériennes, la ventilation et la conscience se jugent en premier. Une obstruction des voies aériennes, une altération de la conscience avec un score de Glasgow d'au plus 8, une hypoventilation ou une hypoxémie font intuber sans délai.

Les sources de saignement se cherchent nommément, une par une : une plaie qui saigne, le thorax, l'abdomen, le bassin et le rétropéritoine, les fémurs. Ce sont les sites à examiner pour trouver la source d'un choc hémorragique chez le traumatisé, et la station attend qu'ils soient nommés.

Un bassin douloureux après une forte cinétique fait suspecter une fracture, qui ne se teste pas en le manipulant. La suspicion suffit à poser une ceinture pelvienne, comme le dit le chapitre suivant.

Le saignement se limite avant l'hémostase. Une plaie qui saigne en menaçant la vie se comprime, et un garrot s'ajoute pour une plaie ouverte de membre avant la chirurgie. Une ceinture pelvienne se pose dès la phase préhospitalière devant une fracture du bassin suspectée, et un anneau pelvien rompu chez un blessé en choc se ferme et se stabilise le plus tôt possible.

La pression visée reste basse tant que le saignement continue. Avant l'arrêt du saignement majeur et sans atteinte cérébrale, le remplissage est restreint pour une systolique de 80 à 90 mmHg, soit une pression moyenne de 50 à 60 mmHg. Remplir pour normaliser la pression dilue et relance le saignement.

Un traumatisme crânien grave change la cible. Avec un score de Glasgow d'au plus 8, la pression moyenne reste d'au moins 80 mmHg. Si le remplissage restreint ne suffit pas à atteindre la cible, la noradrénaline s'ajoute.

L'acide tranexamique a une fenêtre. Il se donne au blessé qui saigne ou risque de saigner, le plus tôt possible et dans les 3 heures qui suivent le traumatisme : 1 g en 10 minutes, puis 1 g en perfusion de 8 heures, sans attendre un bilan viscoélastique. La station attend que la ceinture pelvienne, l'acide tranexamique et un objectif de pression bas soient énoncés dans cet ordre.

Le premier chiffre d'hémoglobine ne mesure pas la perte. L'hémodilution prend du temps, et une première valeur normale peut masquer un saignement débutant : l'hémoglobine se mesure donc de façon répétée. La station attend qu'une hémoglobine normale ne soit pas présentée comme rassurante.

Le lactate, ou à défaut le déficit de base, estime et suit le saignement et l'hypoperfusion, ainsi que la réponse au traitement. Il se suit dans le temps, comme le bilan d'hémostase.

L'hémostase se surveille tôt et de façon répétée, dès l'admission, par le TP, l'INR, le fibrinogène et les plaquettes, ou par une méthode viscoélastique. Un fibrinogène d'au plus 1,5 g/L au cours d'un saignement majeur fait donner du fibrinogène, 3 à 4 g au départ.

L'échographie au lit cherche du liquide, dans les plèvres, le péricarde et l'abdomen, et elle se fait devant un traumatisme thoraco-abdominal, la FAST comprise. Négative, elle n'écarte pas une lésion rétropéritonéale, et elle se répète.

Chez un blessé instable, la radiographie de thorax, la radiographie de bassin et l'échographie au lit se réalisent en salle de déchocage. La station attend que l'échographie au lit soit demandée, et que le moment du scanner soit justifié.

Le scanner du corps entier avec injection se fait tôt, et il fait le bilan lésionnel : il identifie les lésions et la source du saignement. Sa place chez un blessé instable dépend de l'organisation du centre et de la réanimation qui l'accompagne.

Le choix de la suite dépend de la source. Une source de saignement évidente, ou un choc hémorragique in extremis avec une source suspectée, font réaliser un geste d'hémostase immédiat ; une source non identifiée, sans besoin d'hémostase immédiate, fait investiguer sans délai. La recommandation européenne précise que le scanner paraît sûr et justifié même chez un blessé instable, dans un environnement organisé et sous réanimation continue.

Le temps compte jusqu'à l'hémostase. Un blessé grave se transporte directement vers une structure de traumatologie adaptée, capable d'arrêter le saignement, et le délai entre le traumatisme et le contrôle du saignement se réduit au minimum. Chaque étape se juge à ce qu'elle retarde ou avance l'hémostase.

Le bloc, la transfusion et le réchauffement s'organisent avant l'arrivée du blessé, ou dès son arrivée. L'alerte de l'équipe, du bloc et de la transfusion se dit avec les gestes qu'elle prépare.

La transfusion massive a ses produits et sa cible. Devant une hémorragie massive attendue, la réanimation initiale associe du fibrinogène ou du cryoprécipité aux concentrés globulaires, ou du plasma et des concentrés globulaires dans un rapport d'au moins 1 pour 2. L'hémoglobine visée est de 7 à 9 g/dL.

La chirurgie écourtée arrête le saignement et la contamination sans tout réparer. Elle se discute devant un choc hémorragique, un saignement qui continue, une coagulopathie, une hypothermie ou une acidose, qui rendent une réparation longue dangereuse.

Le réchauffement est actif, et il commence dès l'arrivée en salle. Le blessé hypotherme se réchauffe dès que possible, jusqu'à la normothermie.