Traumatisme thoracique

⚠️ Le mécanisme oriente vers les organes : un choc direct localisé fracture des côtes ; ⚠️ une décélération brutale menace les gros vaisseaux ; un écrasement menace les deux poumons ; un choc du volant menace le cœur.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ la hauteur de la chute ou la vitesse, le point d'impact, le port de la ceinture, ⚠️ et la position au moment du choc.

Ce qui se demande sur les symptômes : ⚠️ une gêne à respirer et son évolution, une douleur et ce qui l'augmente, ⚠️ une difficulté à parler par phrases complètes, une toux avec du sang, une douleur à l'épaule.

⚠️ Ce qui se demande et qui change le pronostic : l'âge, ⚠️ une maladie respiratoire chronique, un tabagisme, une maladie du cœur, ⚠️ et un traitement anticoagulant. Un même nombre de côtes cassées n'a pas la même gravité à trente ans et à quatre-vingts.

Ce qui se demande sur le contexte : ⚠️ la cause de la chute, et le lieu de survenue, une chute de hauteur au travail relevant d'une déclaration.

⚠️ Et ce qui se demande chez l'enfant : la cohérence du récit, ⚠️ les fractures de côtes de l'enfant étant rares dans les traumatismes ordinaires et devant faire évoquer une maltraitance.

⚠️ L'examen commence sans toucher : la fréquence respiratoire comptée sur une minute, ⚠️ le tirage, la position choisie, la coloration, la capacité à finir une phrase. ⚠️ La fréquence respiratoire est la constante la plus prédictive et la plus souvent sautée.

Ce qui se regarde : ⚠️ la symétrie des mouvements du thorax, ⚠️ un segment qui s'enfonce à l'inspiration, des marques cutanées, une plaie soufflante.

Ce qui se palpe : ⚠️ les côtes une à une, le sternum, les clavicules, ⚠️ et un crépitement sous la peau, qui signe la présence d'air dans les tissus.

Ce qui s'ausculte et se percute : ⚠️ la comparaison des deux côtés, ⚠️ une diminution du murmure d'un côté, une matité qui évoque du liquide, un tympanisme qui évoque de l'air.

⚠️ Ce qui doit être reconnu sans aucun examen complémentaire : ⚠️ une détresse respiratoire avec un côté qui ne ventile pas, un thorax distendu, des veines du cou dilatées et une pression qui s'effondre. ⚠️ Ce tableau se traite immédiatement et l'imagerie viendra après.

Ce qui se cherche en plus : ⚠️ l'abdomen, ⚠️ le rachis, et les pouls aux quatre membres.

⚠️ Ce qui se note : la fréquence respiratoire, la saturation, l'auscultation par côté, et leur évolution.

⚠️ Un traumatisme thoracique simple chez un patient jeune et bien portant ne demande aucun examen biologique.

Ce qui se demande chez un traumatisé : ⚠️ un groupe sanguin, une numération, un bilan de coagulation, un ionogramme, ⚠️ et des gaz du sang devant une gêne respiratoire ou une saturation limite.

⚠️ Ce qui se demande devant un choc direct du sternum ou du volant : un électrocardiogramme, ⚠️ et des marqueurs cardiaques selon le contexte, une contusion du cœur pouvant se manifester par un trouble du rythme.

⚠️ Ce qui s'interprète avec prudence : une saturation normale. ⚠️ Elle peut rester normale alors que le patient s'épuise, et c'est la fréquence respiratoire qui se dégrade en premier.

Ce qui se surveille : ⚠️ une numération répétée devant un épanchement de sang, et la fonction rénale.

⚠️ Ce qui n'est pas un examen et vaut mieux qu'un dosage : une mesure répétée de la fréquence respiratoire et de la saturation, horodatée. ⚠️ Une pente se voit, un chiffre ne dit rien.

⚠️ Le cliché de thorax se lit dans un ordre, et jamais en partant de ce qui saute aux yeux : ⚠️ une fracture visible attire l'œil et fait manquer le reste.

Le parcours : ⚠️ la trame des deux poumons, ⚠️ les bords du poumon et la plèvre, les culs-de-sac, le médiastin et sa largeur, les coupoles, et enfin les os.

⚠️ Ce qui limite un cliché et qui figure rarement en conclusion : la position. ⚠️ Un décollement pleural se répartit différemment chez un patient allongé et s'y voit mal, et l'absence d'anomalie sur un cliché couché a une valeur limitée.

⚠️ L'échographie au lit : elle détecte un décollement et un épanchement liquidien mieux qu'un cliché couché, ⚠️ elle se fait sans déplacer le patient, et elle est sous-utilisée.

⚠️ L'examen en coupes avec injection : il est l'examen de référence chez un traumatisé sévère ou après une décélération, ⚠️ et il montre ce que le cliché ne montre pas : contusions, petits décollements, lésions des gros vaisseaux, lésions du rachis et de l'abdomen.

⚠️ Ce qui doit être cherché sur le cliché et qui oriente : une fracture des premières côtes, ⚠️ signe d'énergie très élevée ; des fractures basses, qui font chercher une lésion sous le diaphragme ; un médiastin élargi, qui fait chercher une lésion vasculaire.

⚠️ Ce qui ne se demande jamais : une imagerie avant de traiter une détresse.

⚠️ La démarche se fait en deux temps qui ne se mélangent pas : d'abord ce qui tue en minutes et se reconnaît sans examen, ensuite ce qui se cherche.

Ce qui tue en minutes : ⚠️ un décollement pleural sous tension, ⚠️ un épanchement de sang massif, une plaie soufflante du thorax, un volet costal étendu, un épanchement autour du cœur qui le comprime. ⚠️ Ces tableaux se reconnaissent cliniquement.

Ce qui se cherche ensuite : ⚠️ des fractures de côtes, une contusion du poumon, ⚠️ qui s'aggrave dans les vingt-quatre premières heures, un décollement de petite taille, une contusion du cœur, ⚠️ une lésion des gros vaisseaux après décélération, une rupture du diaphragme, et une lésion de l'abdomen associée.

⚠️ Ce qui définit la gravité et qui n'est pas le nombre de côtes : l'âge, ⚠️ les maladies respiratoires préexistantes, le nombre de côtes chez une personne fragile, et l'existence d'un volet.

⚠️ La lésion qui se révèle en retard : une contusion du poumon, ⚠️ peu visible au premier cliché et maximale un jour plus tard, ce qui impose une surveillance.

⚠️ Ce qui doit toujours faire reconsidérer : une aggravation respiratoire, une douleur qui augmente, ⚠️ et une fièvre à distance, qui évoque une complication pulmonaire.

⚠️ Ce champ contient la seule situation du corpus où demander une imagerie est une faute : un décollement pleural sous tension.

⚠️ Il se reconnaît sans examen : une détresse respiratoire, un côté du thorax qui ne ventile pas et sonne creux, ⚠️ des veines du cou dilatées, une pression artérielle qui s'effondre, parfois un déplacement de la trachée. ⚠️ Le traitement est une décompression immédiate, et il précède toute image.

⚠️ Les autres urgences immédiates : un épanchement de sang massif, ⚠️ où le drainage et la transfusion se préparent ensemble ; une plaie soufflante, qui se couvre d'un pansement laissant échapper l'air ; un volet costal étendu avec détresse ; ⚠️ une compression du cœur par un épanchement, avec veines du cou dilatées et bruits du cœur assourdis.

⚠️ Ce qui aggrave et qui se prévient : le manque d'oxygène, la douleur non traitée, ⚠️ et l'immobilité.

Ce qui se fait devant tout traumatisé du thorax : ⚠️ compter la fréquence respiratoire, mesurer la saturation, ausculter les deux côtés, poser une voie veineuse, ⚠️ et réévaluer.

⚠️ Ce qui n'est pas une urgence et le devient : une contusion du poumon, ⚠️ qui atteint son maximum le lendemain, chez un patient qu'on aurait pu laisser partir.

⚠️ Le traitement des fractures de côtes est le traitement de la douleur, et il ne s'agit pas d'un traitement de confort : ⚠️ une douleur mal contrôlée empêche d'inspirer profondément et de tousser, ce qui conduit à un encombrement, à un affaissement des alvéoles puis à une pneumonie. ⚠️ C'est ainsi que ces fractures tuent.

Ce qui compose le traitement : ⚠️ une antalgie efficace, évaluée et réajustée, ⚠️ et pouvant relever de techniques régionales chez les patients fragiles ou les formes étendues, selon les recommandations en vigueur.

⚠️ Ce qui va avec et qui conditionne le résultat : la kinésithérapie respiratoire précoce, ⚠️ les exercices d'inspiration profonde, et la mobilisation. ⚠️ Un patient qui respire mal parce qu'il a mal ne guérit pas par le repos.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : bander le thorax, ⚠️ ce qui limite l'expansion et aggrave ; prescrire un traitement qui bloque la toux ; laisser partir sans évaluer la douleur.

Ce qui décide de l'hospitalisation : ⚠️ l'âge, le nombre de côtes, une maladie respiratoire, ⚠️ une douleur non contrôlée par voie orale, et l'isolement.

Ce qui se surveille : ⚠️ la fréquence respiratoire, la saturation, la température, et l'efficacité de la toux.

Ce qui se programme : ⚠️ une réévaluation à quelques jours, et la déclaration s'il s'agit d'un accident du travail.

⚠️ Ce qui se dit au patient qui rentre avec des côtes cassées tient en une phrase contre-intuitive : ⚠️ il faut respirer profondément et tousser, même si cela fait mal, et le traitement de la douleur est là pour rendre cela possible. ⚠️ Un patient qui respire superficiellement pour éviter la douleur fabrique sa complication.

Ce qui s'explique concrètement : ⚠️ prendre les antalgiques avant que la douleur revienne et non quand elle est installée, ⚠️ faire plusieurs inspirations profondes toutes les heures, serrer un coussin contre le thorax pour tousser, ⚠️ et se lever et marcher.

⚠️ Ce qui se déconseille formellement : bander le thorax, ⚠️ et rester couché toute la journée.

Ce qui se dit sur la durée : ⚠️ la douleur dure plusieurs semaines, ⚠️ elle est maximale dans les premiers jours puis diminue, et l'annoncer évite les consultations d'inquiétude.

⚠️ Ce qui doit faire revenir sans attendre : une gêne à respirer, une douleur qui augmente au lieu de diminuer, ⚠️ de la fièvre, des crachats colorés, un malaise.

Ce qui relève de la prévention : ⚠️ la sécurité des échelles et des travaux en hauteur, la ceinture, ⚠️ et chez la personne âgée, la prévention des chutes et l'évaluation osseuse après une fracture pour un traumatisme minime.

⚠️ Une transmission commence par la respiration et non par les os : la fréquence respiratoire, la saturation, la capacité à parler, ⚠️ et leur évolution. Le nombre de côtes vient après.

Ce qui se transmet ensuite : ⚠️ le mécanisme et l'énergie, ⚠️ la position dans laquelle le cliché a été réalisé, les résultats et leurs limites, le terrain respiratoire, et l'antalgie donnée avec son efficacité.

⚠️ Ce qui manque presque toujours et qui compte : l'évaluation de la douleur et son effet sur la respiration. ⚠️ Une douleur cotée sans dire si le patient peut inspirer profondément ne renseigne pas, et c'est cette capacité qui prédit la complication.

Au médecin traitant : ⚠️ la consigne de respirer profondément, la date de réévaluation, ⚠️ et les signes qui doivent faire revenir.

Au kinésithérapeute : ⚠️ l'objectif et le nombre de côtes atteintes, et non une simple demande de séances.

⚠️ Et une ligne administrative qui protège le patient : quand le traumatisme est survenu au travail, le dire et engager la déclaration. ⚠️ Une déclaration non faite au moment des faits est difficile à obtenir ensuite.