Traumatisme thoracique

Une fracture de côte fait mal, et ce qui tue est ce qu'il y a dessous : le poumon, la plèvre, le cœur et les gros vaisseaux. La démarche se fait donc en 2 temps qui ne se mélangent pas : d'abord ce qui tue en minutes et se reconnaît sans examen, ensuite ce qui se cherche.

Ce qui tue en minutes se reconnaît cliniquement. Ce sont le décollement pleural sous tension, l'épanchement de sang massif, la plaie soufflante du thorax, le volet costal étendu et l'épanchement autour du cœur qui le comprime. Le chapitre suivant dit à quoi on les reconnaît et ce qu'ils imposent.

La gravité ne se mesure pas au nombre de côtes. Elle tient à l'âge, aux maladies respiratoires préexistantes, au nombre de côtes chez une personne fragile, et à l'existence d'un volet. Le même nombre de côtes cassées n'a pas la même gravité chez un adulte jeune et chez une personne très âgée.

La lésion qui se révèle en retard est la contusion du poumon. Elle s'aggrave dans les 24 premières heures, elle est peu visible sur le premier cliché et maximale un jour plus tard. C'est elle qui impose une surveillance pendant ces 24 premières heures.

Certains signes font reconsidérer le diagnostic à tout moment. Une aggravation respiratoire et une douleur qui augmente en font partie. Une fièvre à distance du traumatisme évoque une complication pulmonaire.

Ce champ contient une exception : une situation où demander une imagerie est une faute. C'est le décollement pleural sous tension, la lésion la plus immédiatement mortelle du traumatisme thoracique. Il ne se diagnostique pas par l'image, il se reconnaît.

Le tableau se reconnaît sans aucun examen complémentaire : une détresse respiratoire, un côté du thorax qui ne ventile pas et sonne creux, un thorax distendu, des veines du cou dilatées, une pression artérielle qui s'effondre, parfois un déplacement de la trachée. Le traitement est une décompression immédiate, et il précède toute image. L'imagerie viendra après.

Les autres urgences immédiates ont chacune leur geste. Devant un épanchement de sang massif, le drainage et la transfusion se préparent ensemble. Une plaie soufflante se couvre d'un pansement qui laisse échapper l'air, un volet costal étendu avec détresse est une urgence immédiate, et une compression du cœur par un épanchement donne des veines du cou dilatées et des bruits du cœur assourdis.

3 facteurs aggravent, et ils se préviennent : le manque d'oxygène, la douleur non traitée et l'immobilité. La douleur se traite, l'oxygène se donne, et le patient ne reste pas immobile.

La contusion du poumon n'est pas une urgence, et elle le devient. Elle atteint son maximum le lendemain, chez un patient qu'on aurait pu laisser partir. C'est elle qui impose la surveillance.

Le mécanisme oriente vers les organes menacés. Un choc direct localisé fracture des côtes, une décélération brutale menace les gros vaisseaux, un écrasement menace les 2 poumons, et un choc du volant menace le cœur. Se font donc préciser la hauteur de la chute ou la vitesse, le point d'impact, le port de la ceinture et la position au moment du choc.

Les symptômes se demandent un par un : une gêne à respirer et son évolution, une douleur et ce qui l'augmente, une toux avec du sang, une douleur à l'épaule. Demandez si le patient peut parler par phrases complètes : la réponse vaut une mesure.

Ce qui change le pronostic se demande aussi. Ce sont l'âge, une maladie respiratoire chronique, un tabagisme, une maladie du cœur, et un traitement anticoagulant.

Le contexte de la chute a ses propres questions. La cause de la chute et le lieu de survenue se recueillent, et une chute de hauteur au travail relève d'une déclaration, qu'il faudra engager.

Chez l'enfant, la cohérence du récit se vérifie. Les fractures de côtes de l'enfant sont rares dans les traumatismes ordinaires, et elles doivent faire évoquer une maltraitance.

L'examen commence sans toucher. La fréquence respiratoire se compte sur une minute, puis se regardent le tirage, la position choisie, la coloration et la capacité à finir une phrase. La fréquence respiratoire est la constante la plus prédictive, et la plus souvent sautée.

Le thorax se regarde, puis se palpe. L'inspection cherche une asymétrie des mouvements, un segment qui s'enfonce à l'inspiration, signe de gravité, des marques cutanées et une plaie soufflante. La palpation reprend les côtes une à une, le sternum et les clavicules, et cherche un crépitement sous la peau, l'emphysème sous-cutané, qui signe la présence d'air dans les tissus.

L'auscultation et la percussion comparent les 2 côtés. Une diminution du murmure d'un côté se cherche, une matité évoque du liquide et un tympanisme évoque de l'air. L'examen s'étend à l'abdomen, au rachis et aux pouls des 4 membres, et le tableau de détresse décrit avec les urgences immédiates se reconnaît à ce stade, avant tout examen complémentaire.

Un traumatisme thoracique simple chez un patient jeune et bien portant ne demande aucun examen biologique. Chez un traumatisé se demandent un groupe sanguin, une numération, un bilan de coagulation et un ionogramme, et des gaz du sang devant une gêne respiratoire ou une saturation limite. Devant un choc direct du sternum ou du volant, un électrocardiogramme se fait, avec des marqueurs cardiaques selon le contexte, une contusion du cœur pouvant se manifester par un trouble du rythme.

Une saturation normale s'interprète avec prudence. Elle peut rester normale alors que le patient s'épuise, et c'est la fréquence respiratoire qui se dégrade en premier. Devant un épanchement de sang, la numération se répète, et la fonction rénale se surveille.

Ce qui se note est la fréquence respiratoire, la saturation et l'auscultation par côté, avec leur évolution. Leur mesure répétée et horodatée n'est pas un examen, et elle vaut mieux qu'un dosage. Une pente se voit, un chiffre isolé ne dit rien.

Le cliché de thorax se lit dans un ordre, et non en partant de ce qui saute aux yeux. Une fracture visible attire l'œil et fait manquer le reste du cliché. Les os viennent donc en dernier.

Le parcours va du poumon aux os. La trame des 2 poumons, les bords du poumon et la plèvre, les culs-de-sac, le médiastin et sa largeur, les coupoles se regardent avant les côtes. Les côtes fracturées se comptent ensuite, à leur place dans la lecture.

Certaines images orientent vers ce qu'il y a dessous. Une fracture des premières côtes est le signe d'une énergie très élevée. Des fractures basses font chercher une lésion sous le diaphragme, et un médiastin élargi fait chercher une lésion vasculaire.

La limite d'un cliché qui figure rarement en conclusion est la position du patient. Un décollement pleural se répartit différemment chez un patient allongé, et il s'y voit mal. L'absence d'anomalie sur un cliché couché a donc une valeur limitée, et la position du cliché se relève.

L'échographie au lit détecte un décollement et un épanchement liquidien mieux qu'un cliché couché. Elle se fait sans déplacer le patient. Elle reste pourtant sous-utilisée.

L'examen en coupes avec injection est l'examen de référence chez un traumatisé sévère ou après une décélération. Il montre ce que le cliché ne montre pas : les contusions, les petits décollements, les lésions des gros vaisseaux, les lésions du rachis et de l'abdomen.

Une imagerie ne se demande pas avant de traiter une détresse. Le tableau du décollement sous tension se reconnaît et se décomprime d'abord. L'image vient ensuite, et elle se lit avec ses limites.

Le traitement des fractures de côtes est le traitement de la douleur, et ce n'est pas un traitement de confort. Une douleur mal contrôlée empêche d'inspirer profondément et de tousser, ce qui conduit à un encombrement, à un affaissement des alvéoles, puis à une pneumonie. Chez une personne fragile, c'est ainsi que ces fractures tuent.

L'antalgie doit être efficace, évaluée et réajustée. Elle peut relever de techniques régionales chez les patients fragiles ou dans les formes étendues. La kinésithérapie respiratoire précoce, les exercices d'inspiration profonde et la mobilisation vont avec, et conditionnent le résultat : un patient qui respire mal parce qu'il a mal ne guérit pas par le repos.

3 gestes ne se font pas. Bander le thorax limite l'expansion et aggrave. Un traitement qui bloque la toux ne se prescrit pas, et le patient ne part pas sans que sa douleur ait été évaluée.

Plusieurs critères décident de l'hospitalisation. Ce sont l'âge, le nombre de côtes, une maladie respiratoire, une douleur non contrôlée par voie orale, et l'isolement. Se surveillent ensuite la fréquence respiratoire, la saturation, la température et l'efficacité de la toux.

La suite se programme avant le départ. Une réévaluation se fixe à quelques jours, et la déclaration s'engage s'il s'agit d'un accident du travail.

Ce qui se dit au patient qui rentre avec des côtes cassées est contre-intuitif : il faut respirer profondément et tousser, même si cela fait mal, et le traitement de la douleur est là pour rendre cela possible. Un patient qui respire superficiellement pour éviter la douleur fabrique sa complication.

Les consignes sont concrètes. Les antalgiques se prennent avant que la douleur revienne, et non quand elle est installée ; plusieurs inspirations profondes se font toutes les heures ; serrer un coussin contre le thorax est un geste simple qui permet de tousser ; et le patient se lève et marche. Bander le thorax et rester couché toute la journée sont formellement déconseillés.

La durée de la douleur s'annonce. Elle dure plusieurs semaines, elle est maximale dans les premiers jours puis diminue, et l'annoncer évite les consultations d'inquiétude. La prévention porte sur la sécurité des échelles et des travaux en hauteur et sur la ceinture, et chez la personne âgée, sur la prévention des chutes et l'évaluation osseuse après une fracture pour un traumatisme minime.

Une transmission commence par la respiration et non par les os : la fréquence respiratoire, la saturation, la capacité à parler, et leur évolution. Le nombre de côtes vient après, avec le mécanisme et l'énergie, la position dans laquelle le cliché a été réalisé, les résultats et leurs limites, le terrain respiratoire, et l'antalgie donnée avec son efficacité.

Ce qui manque le plus souvent est l'effet de la douleur sur la respiration. Une douleur cotée sans dire si le patient peut inspirer profondément ne renseigne pas, et c'est cette capacité qui prédit la complication : transmettre non pas l'intensité de la douleur, mais ce qu'elle empêche de faire. Au médecin traitant se transmettent la consigne de respirer profondément, la date de réévaluation et les signes qui doivent faire revenir ; au kinésithérapeute, l'objectif et le nombre de côtes atteintes, et non une simple demande de séances.

Une ligne administrative protège le patient. Quand le traumatisme est survenu au travail, le dire et engager la déclaration. Une déclaration non faite au moment des faits est difficile à obtenir ensuite.