Demande / prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique

⚠️ La prescription d'un examen commence par une question posée au patient et non par une liste : qu'est-ce qui vous inquiète. ⚠️ Beaucoup de demandes d'examens sont des demandes de réassurance déguisées, et y répondre par une ordonnance ne réassure pas.

Ce qui se fait préciser : ⚠️ ce que la personne redoute exactement, ⚠️ ce qui a déclenché la demande, un proche malade, une lecture, une campagne ; ce qu'elle attend du résultat ; et ce qu'elle ferait d'un résultat anormal.

⚠️ Ce que le médecin se demande à lui-même avant d'écrire : quelle est mon hypothèse, ⚠️ quelle est sa probabilité avant l'examen, et qu'est-ce que je ferai de chaque résultat possible. ⚠️ Cette dernière question suffit à supprimer une part importante des prescriptions.

Ce qui se recueille et qui conditionne le choix : ⚠️ la fonction rénale, les allergies, ⚠️ une grossesse possible, le poids, les traitements en cours, la capacité à rester immobile, et les examens déjà faits ailleurs.

⚠️ Ce qui se demande et qu'on oublie systématiquement : avez-vous déjà eu cet examen. ⚠️ Une part des examens redemandés existe déjà, et le patient a le compte rendu chez lui.

⚠️ Un examen ne dit pas si la maladie est présente, il modifie une probabilité. ⚠️ La même valeur n'a pas la même signification chez deux personnes différentes, et c'est le contexte qui donne son sens au chiffre.

⚠️ Ce qu'il faut savoir des propriétés d'un test : la sensibilité et la spécificité sont des propriétés du test, ⚠️ mais ce qui intéresse le clinicien est la valeur prédictive, et elle dépend de la fréquence de la maladie dans la population testée. ⚠️ Un test excellent employé là où la maladie est rare produit surtout des faux positifs.

⚠️ Ce que signifie une valeur de référence : elle est construite pour qu'une petite proportion de personnes en bonne santé se situe en dehors. ⚠️ Multiplier les dosages augmente donc mécaniquement la probabilité d'obtenir un résultat anormal chez quelqu'un qui va bien, et un bilan de vingt lignes en garantit presque un.

⚠️ Ce qui distingue un examen de diagnostic d'un examen de dépistage : le premier s'adresse à quelqu'un qui a un symptôme, ⚠️ le second à quelqu'un qui n'en a pas, et les deux n'ont ni les mêmes règles ni les mêmes indications.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : un dosage employé hors de son usage, ⚠️ un marqueur de suivi utilisé pour dépister, et un examen répété sans que la question ait changé.

⚠️ Deux principes gouvernent toute demande d'imagerie, et ils sont réglementaires autant que médicaux : ⚠️ la justification, c'est-à-dire le bénéfice attendu au regard du risque ; et l'optimisation, c'est-à-dire la dose la plus faible permettant de répondre.

⚠️ Ce que cela impose sur la demande : la question clinique écrite, ⚠️ les éléments qui orientent, la fonction rénale et le poids, les allergies, une grossesse possible, ⚠️ et les examens antérieurs, qui évitent une répétition.

⚠️ Ce que le radiologue peut faire d'une demande bien posée : choisir une autre modalité, ⚠️ proposer un examen non irradiant ou non injecté, adapter le protocole, ou dire qu'aucun examen n'est utile. ⚠️ Une demande formulée comme une commande le prive de tout cela.

⚠️ Ce qui se cumule et que personne ne compte : l'exposition d'un patient au fil des années. ⚠️ Elle se raisonne surtout chez les personnes jeunes et chez celles qui ont des maladies chroniques, et l'historique des examens fait partie du dossier.

⚠️ Ce que produit une imagerie large : des découvertes sans rapport avec la question, ⚠️ dont une part conduit à des explorations, à des gestes et à une inquiétude durable, chez des personnes qui allaient bien.

⚠️ Un examen a trois raisons légitimes d'être demandé, et elles se nomment : ⚠️ confirmer ou écarter une hypothèse, préciser ou quantifier une maladie déjà retenue, surveiller une évolution ou un traitement.

⚠️ Trois raisons illégitimes reviennent constamment : ⚠️ rassurer, faire quelque chose, ⚠️ et se protéger. Elles produisent des examens qui ne répondent à rien, et le résultat anormal qui suit devra pourtant être assumé.

⚠️ Ce qui structure la démarche : estimer la probabilité avant l'examen, ⚠️ choisir l'examen qui déplacera le plus cette probabilité, et savoir à l'avance ce qu'on fera de chaque résultat.

⚠️ Le cas où l'examen ne sert à rien alors qu'il est disponible : ⚠️ une probabilité très faible, où un résultat positif sera plus souvent faux que vrai ; ⚠️ et une probabilité très élevée, où un résultat négatif ne changera pas la conduite.

⚠️ Le cas où il ne faut pas attendre l'examen : quand le traitement ne peut pas attendre, ⚠️ et où l'examen confirmera après coup.

⚠️ Ce qui doit être anticipé et ne l'est jamais : la découverte sans rapport avec la question. ⚠️ Elle est fréquente, elle est prévisible, et elle se prépare avec le patient avant l'examen.

⚠️ La décision de ne pas prescrire est une décision médicale, et elle demande plus de temps qu'une ordonnance. ⚠️ Elle s'explique, elle se motive, et elle se note au dossier, faute de quoi elle sera reprise à la consultation suivante.

Ce qui remplace utilement un examen : ⚠️ une réévaluation datée, ⚠️ qui est souvent le meilleur test disponible, le temps ayant une valeur diagnostique ; une explication ; et un traitement d'épreuve quand il est justifié et borné.

⚠️ Ce qui se décide avec le patient : ce qu'on cherche, ce qu'on ne cherche pas, ⚠️ et ce qui se passera selon le résultat. ⚠️ Un patient associé à la décision accepte l'abstention ; un patient à qui l'on refuse quelque chose revient.

⚠️ Ce qui se fait quand un résultat anormal sans signification revient : ⚠️ on arrête. On explique la nature de l'anomalie, on dit pourquoi elle ne demande rien, ⚠️ et on l'écrit au dossier pour que le suivant ne relance pas la cascade. ⚠️ Arrêter demande plus de courage que de poursuivre.

Ce qui se surveille dans sa propre pratique : ⚠️ les examens prescrits par habitude, ⚠️ ceux prescrits sous pression, et ceux dont on n'a jamais regardé le résultat.

⚠️ Ce qui se programme : la date de réévaluation, et le nom de qui reçoit et interprète les résultats.

⚠️ Certains examens ne se prescrivent pas sans avoir dit ce qui pourrait suivre. ⚠️ Un dosage dont un résultat limite conduit à des explorations, une imagerie qui trouvera peut-être autre chose, un test de dépistage : le patient doit savoir avant, parce qu'après il n'aura plus le choix.

Ce qui se dit avant : ⚠️ ce qu'on cherche, ce qu'on fera d'un résultat normal, ⚠️ ce qu'on fera d'un résultat anormal, et la possibilité d'une découverte sans rapport.

⚠️ Ce qui se dit d'un résultat normal, et qui décide s'il rassure : ⚠️ un chiffre normal annoncé sans explication ne rassure que quelques jours. Ce qui rassure est d'avoir compris ce qui était cherché, pourquoi, et ce que l'absence de cette chose signifie.

⚠️ Ce qui se dit d'un résultat anormal sans signification : le nommer, ⚠️ dire explicitement qu'il ne demande rien, expliquer pourquoi, ⚠️ et le noter au dossier. Un patient à qui l'on dit « ce n'est rien » sans explication cherchera un autre avis.

⚠️ Ce qui se dit quand on ne prescrit pas : ce n'est pas un refus, c'est une décision, ⚠️ et elle se motive : ce que l'examen ne dirait pas, ce qu'il risquerait de trouver, et ce qui est proposé à la place.

⚠️ Ce qui ne se dit jamais : « on fait un bilan pour être sûr ». ⚠️ Aucun bilan ne rend sûr, et la phrase engage une promesse qu'on ne tiendra pas.

⚠️ La croyance la plus répandue de ce champ tient en trois mots : le bilan complet. ⚠️ Il n'existe pas, aucun ensemble d'examens ne couvre l'ensemble des maladies possibles, et un résultat normal ne dit rien de demain.

⚠️ Ce qui s'explique et qui change la demande : plus on cherche sans raison, plus on trouve des choses sans importance, ⚠️ et chacune de ces choses conduit à d'autres examens, parfois à des gestes, et souvent à de l'inquiétude.

⚠️ Ce qui se dit sur le dépistage : il n'est pas un bilan, ⚠️ il s'adresse à des personnes sans symptôme, à des âges définis, avec des examens précis dont le bénéfice est démontré. ⚠️ Sortir de ce cadre n'est pas faire mieux, c'est faire autre chose.

⚠️ Ce qui se dit à qui demande un examen non indiqué : ce qu'il apporterait, ce qu'il n'apporterait pas, ⚠️ et ce qu'on fera à la place, avec une date. ⚠️ Un refus sans proposition est vécu comme un abandon.

⚠️ Ce qui se dit sur l'imagerie : elle n'est pas anodine, ⚠️ certaines expositions se cumulent, et le nombre d'examens déjà faits compte.

⚠️ Et ce qui se dit à qui a peur : la peur se traite par la parole et par un rendez-vous, pas par une ordonnance. ⚠️ C'est plus long, et cela marche.

⚠️ Une demande d'examen n'est pas une commande, c'est une question posée à un confrère, ⚠️ et la première ligne doit être cette question : ce que l'on cherche, et non ce que l'on veut.

Ce qui figure sur toute demande : ⚠️ la question clinique, les éléments qui l'ont fait naître, ⚠️ le degré d'urgence et sa justification, les contraintes du patient, et ce qui sera fait du résultat.

⚠️ Ce que permet une demande bien posée : le destinataire peut proposer une autre modalité, ⚠️ adapter le protocole, ou dire qu'aucun examen n'est utile. ⚠️ Une commande le prive de tout cela, et l'examen obtenu de force reste un examen mal choisi.

Ce qui se transmet par téléphone dans l'urgence : ⚠️ son identité et son service, la question, les constantes qui motivent l'urgence, ⚠️ la fonction rénale, les allergies, le poids, et le fait que l'on sait ce qu'on fera du résultat.

⚠️ Ce qui se convient avant de raccrocher : le moyen et le délai de transmission du résultat, ⚠️ qui rappelle qui, et un numéro où être joint. ⚠️ Un résultat qui n'appartient à personne n'est lu par personne.

⚠️ Et une règle de courtoisie qui est aussi une règle de sécurité : répondre aux questions posées plutôt que se justifier. ⚠️ Un interlocuteur qui pose des questions cherche à faire mieux, pas à faire un procès.