Demande / prescription raisonnée et choix d'un examen diagnostique

Si aucun résultat possible ne change la conduite, l'examen ne se prescrit pas, quelle que soit l'insistance du patient et quelle que soit la disponibilité de l'examen. La démarche consiste à estimer la probabilité avant l'examen, à choisir l'examen qui déplacera le plus cette probabilité, et à savoir à l'avance ce qu'on fera de chaque résultat.

Un examen a 3 raisons légitimes d'être demandé, et elles se nomment : confirmer ou écarter une hypothèse, préciser ou quantifier une maladie déjà retenue, surveiller une évolution ou un traitement. Tout le reste se rediscute.

3 raisons illégitimes reviennent sans cesse dans les prescriptions : rassurer, faire quelque chose, se protéger. Ce ne sont pas des indications. Elles produisent des examens qui ne répondent à rien, et le résultat anormal qui suit devra pourtant être assumé.

Un examen disponible ne sert parfois à rien. C'est le cas quand la probabilité est très faible, parce qu'un résultat positif sera plus souvent faux que vrai, et quand elle est très élevée, parce qu'un résultat négatif ne changera pas la conduite. À l'inverse, quand le traitement ne peut pas attendre, il ne se retarde pas pour l'examen, qui confirmera après coup.

La découverte sans rapport avec la question doit être anticipée, et elle l'est rarement. Elle est fréquente, elle est prévisible, et elle se prépare avec le patient avant l'examen.

La prescription d'un examen commence par une question posée au patient, et non par une liste. Beaucoup de demandes d'examens sont des demandes de réassurance déguisées, et y répondre par une ordonnance ne réassure pas. Demander ce que la personne redoute donne souvent la réponse sur ce qu'il faut faire, et ce n'est pas forcément un examen.

Se font préciser ce que la personne redoute exactement et ce qui a déclenché la demande : un proche malade, une lecture, une campagne. Se demandent aussi ce qu'elle attend du résultat, et ce qu'elle ferait d'un résultat anormal.

Le médecin se pose ses propres questions avant d'écrire : quelle est mon hypothèse, quelle est sa probabilité avant l'examen, et qu'est-ce que je ferai de chaque résultat possible. Cette dernière question suffit à supprimer une part importante des prescriptions. L'examen clinique, lui, est le préalable de toute prescription.

Certaines données conditionnent le choix de l'examen, et elles se recueillent. Ce sont la fonction rénale, les allergies, une grossesse possible, le poids, les traitements en cours, la capacité à rester immobile, et les examens déjà faits ailleurs.

Une question s'oublie le plus souvent : avez-vous déjà eu cet examen ? Une part des examens redemandés existe déjà, et le patient a le compte rendu chez lui.

Un examen ne dit pas si la maladie est présente, il modifie une probabilité. La valeur d'un résultat dépend de la probabilité qu'on avait avant de le demander. La même valeur n'a pas la même signification chez 2 personnes différentes, et c'est le contexte qui donne son sens au chiffre.

La sensibilité et la spécificité sont des propriétés du test, mais ce qui intéresse le clinicien est la valeur prédictive. Elle dépend de la fréquence de la maladie dans la population testée. Un test excellent employé là où la maladie est rare produit surtout des faux positifs.

Une valeur de référence est construite pour qu'une petite proportion de personnes en bonne santé se situe en dehors. Multiplier les dosages augmente donc mécaniquement la probabilité d'obtenir un résultat anormal chez quelqu'un qui va bien. Un bilan de nombreuses lignes en contient très probablement un.

Un examen de diagnostic et un examen de dépistage ne répondent pas aux mêmes règles. Le premier s'adresse à quelqu'un qui a un symptôme, le second à quelqu'un qui n'en a pas, et les 2 n'ont ni les mêmes règles ni les mêmes indications.

Certains usages ne se font pas. Un dosage s'emploie dans son usage, un marqueur de suivi ne sert pas à dépister, et un examen ne se répète pas sans que la question ait changé.

2 principes gouvernent toute demande d'imagerie, et ils sont réglementaires autant que médicaux. La justification est le bénéfice attendu au regard du risque. L'optimisation est la dose la plus faible permettant de répondre.

La demande porte la question clinique écrite, les éléments qui orientent, la fonction rénale et le poids, les allergies, une grossesse possible, et les examens antérieurs, qui évitent une répétition. C'est la question écrite qui permet au radiologue de proposer mieux.

Une demande bien posée laisse au radiologue tout son rôle. Il peut choisir une autre modalité, proposer un examen non irradiant ou non injecté, adapter le protocole, ou dire qu'aucun examen n'est utile. Une demande formulée comme une commande le prive de tout cela.

L'exposition d'un patient au fil des années se cumule, et personne ne la compte. Elle se raisonne surtout chez les personnes jeunes et chez celles qui ont des maladies chroniques, et l'historique des examens fait partie du dossier.

Une imagerie large produit des découvertes sans rapport avec la question. Une part d'entre elles conduit à des explorations, à des gestes et à une inquiétude durable, chez des personnes qui allaient bien.

Certains examens ne se prescrivent pas sans avoir dit ce qui pourrait suivre : un dosage dont un résultat limite conduit à des explorations, une imagerie qui trouvera peut-être autre chose, un test de dépistage. Le patient doit savoir avant, parce qu'après il n'aura plus le choix. Se disent ce qu'on cherche, ce qu'on fera d'un résultat normal, ce qu'on fera d'un résultat anormal, et la possibilité d'une découverte sans rapport.

Un chiffre normal annoncé sans explication ne rassure que quelques jours. Ce qui rassure est d'avoir compris ce qui était cherché, pourquoi, et ce que l'absence de cette chose signifie. C'est cette explication qui décide si le résultat normal rassure.

La croyance la plus répandue de ce champ tient en 3 mots : le bilan complet. Il n'existe pas : aucun ensemble d'examens ne couvre l'ensemble des maladies possibles, et un résultat normal ne dit rien de demain. Plus on cherche sans raison, plus on trouve des choses sans importance, et chacune conduit à d'autres examens, parfois à des gestes, et souvent à de l'inquiétude.

Le dépistage n'est pas un bilan. Il s'adresse à des personnes sans symptôme, à des âges définis, avec des examens précis dont le bénéfice est démontré. Sortir de ce cadre n'est pas faire mieux, c'est faire autre chose.

L'imagerie n'est pas anodine, et cela se dit aussi. Certaines expositions se cumulent, et le nombre d'examens déjà faits compte.

La décision de ne pas prescrire est une décision médicale, et elle demande plus de temps qu'une ordonnance. Elle s'explique, elle se motive, et elle se note au dossier, faute de quoi elle sera reprise à la consultation suivante.

Ce n'est pas un refus, c'est une décision, et elle se motive devant le patient : ce que l'examen apporterait et ce qu'il ne dirait pas, ce qu'il risquerait de trouver, et ce qui est proposé à la place, avec une date. Un refus sans proposition est vécu comme un abandon, alors qu'une abstention accompagnée d'une date est acceptée.

Plusieurs choses remplacent utilement un examen. Une réévaluation datée est souvent le meilleur test disponible, le temps ayant une valeur diagnostique ; s'y ajoutent une explication, et un traitement d'épreuve quand il est justifié et borné.

Ce qu'on cherche, ce qu'on ne cherche pas et ce qui se passera selon le résultat se décident avec le patient. Un patient associé à la décision accepte l'abstention ; un patient à qui l'on refuse quelque chose revient.

La peur se traite par la parole et par un rendez-vous, pas par une ordonnance. C'est plus long, et cela marche.

Quand un résultat anormal sans signification revient, on arrête. On explique la nature de l'anomalie, on dit pourquoi elle ne demande rien, et on l'écrit au dossier pour que le suivant ne relance pas la cascade. Arrêter demande plus de courage que de poursuivre.

Ce qui se dit au patient tient en 4 temps : nommer l'anomalie, dire explicitement qu'elle ne demande rien, expliquer pourquoi, et le noter au dossier. Un patient à qui l'on dit « ce n'est rien » sans explication cherchera un autre avis.

Sa propre pratique se surveille aussi : les examens prescrits par habitude, ceux prescrits sous pression, et ceux dont on n'a pas regardé le résultat. Certains examens sont ainsi prescrits sans que personne n'en regarde le résultat.

Ce qui se programme est d'abord la date de réévaluation. Le nom de qui reçoit et interprète les résultats se fixe en même temps.

Une demande d'examen n'est pas une commande, c'est une question posée à un confrère, et sa première ligne est cette question : ce que l'on cherche, et non ce que l'on veut. Y figurent ensuite les éléments qui l'ont fait naître, le degré d'urgence et sa justification, les contraintes du patient, et ce qui sera fait du résultat.

Une demande bien posée permet au destinataire de proposer mieux : une autre modalité, un protocole adapté, ou l'avis qu'aucun examen n'est utile. Une commande le prive de tout cela, et un examen obtenu de force reste un examen mal choisi.

Par téléphone, dans l'urgence, l'appel suit un ordre. Se donnent son identité et son service, la question, les constantes qui motivent l'urgence, la fonction rénale, les allergies et le poids, et le fait que l'on sait ce qu'on fera du résultat.

Avant de raccrocher se conviennent le moyen et le délai de transmission du résultat, qui rappelle qui, et un numéro où être joint. Un résultat qui n'appartient à personne n'est lu par personne.

Une règle de courtoisie est aussi une règle de sécurité : répondre aux questions posées plutôt que se justifier. Un interlocuteur qui pose des questions cherche à faire mieux, pas à faire un procès.