Analyse du liquide cérébro-spinal

Devant une méningite présumée bactérienne, l'ordre des gestes est l'enjeu de la préparation. La ponction lombaire se fait en urgence, et dans la très grande majorité des cas avant l'antibiothérapie. Ce qui se prépare d'abord, c'est donc ce qui passe avant elle.

L'antibiotique passe avant la ponction devant un purpura fulminans, ou quand la prise en charge hospitalière ne peut pas avoir lieu dans les 60 minutes, notamment si l'imagerie risque de retarder l'antibiothérapie. Une imagerie indiquée avant la ponction ne diffère pas l'antibiotique : hémocultures, dexaméthasone et antibiotique d'abord, puis imagerie, puis ponction dès que possible.

La mise en route de l'antibiothérapie est une urgence absolue : dans l'heure qui suit l'arrivée à l'hôpital, au plus tard dans les 3 heures. Le délai se compte depuis l'arrivée, et il se cite. L'antibiothérapie précède la ponction quand la ponction est retardée.

L'ordre s'énonce en entier, et l'antibiotique n'y est pas différé par l'imagerie. La dexaméthasone y prend place avec la première injection d'antibiotique, et le chapitre du traitement dit ses conditions.

L'examen décide de l'ordre des gestes. Il cherche un syndrome méningé, des signes encéphalitiques et un purpura, sur une personne déshabillée. Le score de Glasgow et les pupilles se notent avant le geste.

Un syndrome encéphalitique impose une imagerie cérébrale en urgence avant la ponction, sans retarder l'antibiotique. Il associe des troubles de la conscience, un syndrome confusionnel, des signes de focalisation, des crises épileptiques ou des troubles neurovégétatifs. Un déficit focal relevé à l'examen se relie donc à l'indication d'imagerie.

L'imagerie cérébrale est indiquée avant la ponction dans 3 situations : des signes de localisation ou d'hypertension intracrânienne, des troubles de la conscience avec un score de Glasgow d'au plus 11, des crises épileptiques focales ou généralisées après l'âge de 5 ans. Aucune de ces indications ne diffère l'antibiotique.

Ce que la personne a pris avant de venir change la lecture du liquide. Les antibiotiques déjà pris se demandent, même de sa propre initiative, avec leur durée. Un reste d'ordonnance pris quelques jours peut décapiter une méningite bactérienne : le liquide s'éclaircit, la formule se panache, la culture se négative.

Le terrain qui expose à une listériose ou à une tuberculose se recherche aussi. L'âge avancé, la grossesse, le diabète, l'alcoolisme, un cancer, une cirrhose et l'immunodépression sont les situations où une listériose neuroméningée se discute particulièrement, et le traitement probabiliste doit alors la couvrir. L'automédication et le terrain se rapportent ensuite à la lecture du liquide.

Certaines situations traitent avant d'explorer. Un purpura vasculaire fait évoquer une méningite à méningocoque. Le purpura fulminans associe un purpura extensif avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm, un choc septique et une coagulation intravasculaire disséminée.

Devant un purpura fulminans, une céphalosporine de 3e génération s'injecte sans attendre, dès le domicile, de préférence la ceftriaxone, 1 g chez l'adulte. Elle se donne avant tout transfert et avant toute ponction.

La réanimation se concerte tôt. Un purpura extensif, un score de Glasgow d'au plus 8, des signes neurologiques focaux, une souffrance du tronc cérébral, un état de mal convulsif, une instabilité hémodynamique ou une détresse respiratoire font admettre en réanimation.

Dans les autres cas, la surveillance s'organise. La conscience et l'hémodynamique se surveillent d'heure en heure pendant la première journée, avec les pupilles, la survenue de convulsions et l'apparition d'un purpura.

Les contre-indications se vérifient avant de préparer le plateau. Elles portent sur l'hémostase et les plaquettes, sur un traitement anticoagulant, sur des signes d'engagement, sur l'hémodynamique et sur l'état cutané du site de ponction.

Le geste s'explique à la personne avant de l'installer. La position se décrit, et la sensation attendue aussi : une pression, pas une douleur vive.

Le geste a sa technique. La personne est assise et courbée en avant, ou couchée sur le côté. Le repérage porte sur l'espace intervertébral L4-L5, ou sur l'espace immédiatement sus ou sous-jacent. La ponction se réalise en asepsie stricte, avec de préférence une aiguille atraumatique, qui réduit le risque de syndrome post-ponction.

Le recueil comporte 4 tubes, et chacun a sa destination : la cytologie, la biochimie, la bactériologie, et un tube congelé à moins 20 °C pour la biologie moléculaire. Chaque tube reçoit au moins 10 gouttes.

Le sang se prélève dans le même temps que le liquide. Au moins une paire d'hémocultures se prélève en parallèle, et la glycémie, veineuse ou à défaut capillaire, sert à interpréter la glycorachie. Les résultats se communiquent à l'équipe dans l'heure qui suit la ponction.

Un liquide se lit en entier, et dans l'ordre. L'aspect, eau de roche ou trouble ; la cytologie et la formule ; la protéinorachie, qui dépasse ou non 1 g/L ; la glycorachie ; les lactates. Aucune ligne ne se lit seule, et le résultat s'énonce ligne par ligne, de l'aspect à la glycorachie.

La glycorachie n'a de sens que rapportée à la glycémie prélevée dans le même temps. Le compte rendu donne souvent les 2 valeurs sur 2 lignes, sans le rapport. Une glycorachie d'au plus 40 % de la glycémie est une hypoglycorachie, et elle se nomme.

Une méningite purulente a son profil. Elle associe une hypercytose supérieure à 20 par mm³, en général supérieure à 1 000, à nette prédominance de polynucléaires neutrophiles altérés, une protéinorachie supérieure à 1 g/L, une hypoglycorachie d'au plus 40 % de la glycémie et des lactates le plus souvent augmentés.

Une méningite à liquide clair a le sien. L'hypercytose va de 5 à 1 000 par mm³, en général au-delà de 100, à prédominance lymphocytaire ou panachée ; la protéinorachie est le plus souvent inférieure à 1 g/L, et la glycorachie normale ou basse selon la cause. La formule oriente, le sucre tranche : une glycorachie basse fait penser à Listeria ou à la tuberculose.

Les lactates et la procalcitonine aident quand la culture est muette. Des lactates dans le liquide inférieurs à 3,2 mmol/L rendent une méningite bactérienne peu probable, sans l'éliminer. Quand l'examen direct et la culture sont négatifs mais que la cytologie oriente vers une origine bactérienne, une procalcitonine sérique d'au moins 0,5 ng/mL chez l'adulte est plutôt en faveur d'une origine bactérienne.

Un liquide clair n'est pas pour autant une méningite virale. Une hypercytose lymphocytaire avec une glycorachie normale est celle des méningites virales. Quand la glycorachie est basse, les hypothèses changent : listériose, tuberculose, méningite bactérienne décapitée par une antibiothérapie prise avant la ponction.

La listériose neuroméningée s'évoque sur le terrain et sur le tableau. Elle se discute chez le sujet âgé, la femme enceinte, en cas de diabète, d'alcoolisme, de cancer, de cirrhose ou d'immunodépression, avec un début progressif et parfois une atteinte du tronc cérébral. Le liquide est clair, lymphocytaire ou panaché, avec une hyperprotéinorachie modérée et une glycorachie basse ou normale.

La tuberculose neuroméningée donne un liquide clair et lymphocytaire. L'hyperprotéinorachie y dépasse souvent 1 g/L, et l'hypoglycorachie est constante, sauf au début de l'évolution.

Une antibiothérapie prise avant la ponction décapite le tableau, et elle peut rendre le liquide clair et la culture stérile. Une méningite présumée bactérienne décapitée figure ainsi parmi les causes de méningite puriforme aseptique, avec les processus expansifs intracrâniens et les méningites médicamenteuses. Un liquide qui associe des polynucléaires à une culture stérile entre dans ce cadre, et les hypothèses se nomment en tenant compte de l'antibiotique pris.

Un liquide clair ne fait pas arrêter le traitement déjà commencé. Devant une glycorachie basse, le liquide reste compatible avec une méningite bactérienne, et l'antibiothérapie se poursuit. Sans documentation microbiologique, quand le diagnostic de méningite bactérienne reste envisagé, l'antibiothérapie initiale est maintenue à l'identique pendant 14 jours.

Le terrain décide de l'association. En présence d'arguments cliniques de listériose, le traitement associe une céphalosporine de 3e génération, l'amoxicilline et la gentamicine. Sans argument, une céphalosporine de 3e génération suffit chez l'adulte.

La dexaméthasone s'injecte immédiatement avant ou avec la première injection d'antibiotique, au plus tard dans les 12 heures qui la suivent, pour 4 jours. Elle est contre-indiquée en cas d'immunodépression, et elle ne s'utilise pas devant une forte suspicion de listériose.