Analyse du liquide cérébro-spinal

Trois questions changent la lecture du liquide avant même qu'il soit prélevé.

⚠️ La première est celle de l'antibiotique déjà pris. Une prise récente, même brève, même à dose insuffisante, décapite la méningite : la culture se négative, la formule se lymphocytise, et le liquide finit par ressembler à celui d'une infection virale. La question se pose en clair, avec le nom et la date, parce que le patient ne la considère pas comme un traitement.

La deuxième est celle du terrain : âge, grossesse, immunodépression, éthylisme, cancer, corticothérapie, splénectomie, matériel neurochirurgical. Ce sont les terrains de la listériose et de la tuberculose, c'est-à-dire des deux causes que la formule lymphocytaire fait manquer.

La troisième est celle des anticoagulants et des troubles de l'hémostase, parce qu'elle décide du geste lui-même.

Le reste tient en quelques lignes : mode d'installation des céphalées, brutal ou progressif ; fièvre et sa date ; voyage, contage, morsure de tique ; vaccinations ; traumatisme récent ; toxiques.

⚠️ Une céphalée en coup de tonnerre oriente vers une hémorragie méningée et non vers une infection : c'est le mode d'installation qui le dit, pas l'intensité.

Retenir que la question de l'antibiotique déjà pris vaut à elle seule la moitié de l'interprétation.

L'examen qui précède une ponction lombaire cherche deux choses : ce qui confirme l'indication, et ce qui interdit le geste tout de suite.

Le syndrome méningé : céphalées, vomissements, photophobie, raideur de nuque, attitude en chien de fusil. Sa discrétion chez le nourrisson et chez la personne âgée est la règle, où un simple trouble du comportement ou une hypotonie tiennent lieu de tableau.

⚠️ Le déshabillage complet cherche un purpura, et il se fait à chaque fois. Un purpura qui s'étend chez un patient fébrile est un purpura fulminans : l'antibiotique passe immédiatement, avant tout transport et avant toute ponction.

Ce qui fait craindre un processus expansif et impose une imagerie avant le geste : un déficit neurologique focal, des crises convulsives récentes, des troubles de la conscience profonds, un terrain immunodéprimé.

L'état de conscience se cote, et l'examen des pupilles se répète : ils suivent l'évolution mieux que n'importe quel signe méningé.

Le point de ponction se regarde et se palpe : une infection cutanée en regard interdit le geste à cet endroit, et une déformation rachidienne le rend difficile.

Le reste cherche la porte d'entrée : oreilles, sinus, dents, poumons, peau, endocarde.

Retenir que le purpura se cherche sur un patient déshabillé, et qu'il change l'ordre de tout.

Un liquide cérébro-spinal se lit avec quatre chiffres, et le quatrième ne vient pas du tube.

L'aspect d'abord, à l'œil : eau de roche, trouble, hémorragique, xanthochromique. Un liquide trouble est purulent jusqu'à preuve du contraire et n'attend aucun résultat.

La cytologie : le nombre d'éléments et leur nature, polynucléaires ou lymphocytes. La formule oriente et ne conclut pas : les premières heures d'une méningite virale peuvent être à polynucléaires, et une bactérienne décapitée devient lymphocytaire.

La protéinorachie, dont l'élévation marquée oriente vers une cause bactérienne ou tuberculeuse.

⚠️ La glycorachie, qui ne se lit jamais seule. C'est le rapport de la glycorachie à la glycémie prélevée dans le même temps qui a une valeur : un liquide à 0,45 g/L est normal chez un patient à 0,90, et effondré chez un patient à 2,20. La glycémie veineuse se prélève avec le liquide, pas après.

⚠️ Une hypoglycorachie exclut une méningite virale. C'est le fait le plus utile de toute la fiche : devant un liquide lymphocytaire, elle désigne la tuberculose, la listériose, une bactérienne décapitée ou une atteinte carcinomateuse.

Ce qui complète : examen direct, culture, amplification génique, lactates, et la conservation d'un tube pour ce qu'on n'a pas encore demandé.

Retenir que le sucre du liquide se lit avec celui du sang, ou ne se lit pas.

L'imagerie avant une ponction lombaire ne se demande pas par prudence : elle se demande sur des situations nommées. En dehors d'elles, elle retarde le diagnostic et le traitement sans rien apporter.

Quatre situations la rendent nécessaire : un déficit neurologique focal, des crises convulsives récentes, des troubles de la conscience profonds, un terrain immunodéprimé. Ce sont celles où un processus expansif intracrânien est possible, et où la soustraction de liquide ferait courir un risque d'engagement.

⚠️ Demander une imagerie ne suspend pas l'antibiotique. C'est l'inversion la plus fréquente et la plus coûteuse : quand la ponction est retardée, l'antibiotique passe d'abord, après les hémocultures, et la ponction se fait ensuite. Une culture négativée coûte moins cher qu'une heure perdue.

Devant une suspicion d'hémorragie méningée, l'ordre est inverse : le scanner sans injection vient en premier, et la ponction ne se discute que s'il est normal, à la recherche d'une xanthochromie qui demande un délai de quelques heures pour apparaître.

L'imagerie encéphalique injectée et l'imagerie par résonance magnétique viennent ensuite, devant une méningoencéphalite ou une suspicion d'abcès, et elles ne conditionnent pas le geste.

Ce qui ne se fait plus : subordonner la ponction à un examen du fond d'œil.

Retenir que l'imagerie précède la ponction dans quatre situations, et l'antibiotique précède les deux.

Chaque profil de liquide ouvre une liste courte, et l'erreur consiste à s'arrêter au premier mot de la liste.

Liquide trouble, polynucléaires, protéinorachie élevée, sucre bas : méningite bactérienne. L'examen direct oriente le germe, la culture le confirme, et le traitement ne l'attend pas.

Liquide clair, lymphocytes, sucre normal : méningite virale, la plus fréquente de toutes, et de loin.

⚠️ Liquide clair, lymphocytes, sucre bas : ce n'est pas viral, et c'est le profil qu'il faut connaître par cœur. Quatre causes se disputent le terrain, la tuberculose, la listériose, une bactérienne décapitée par un antibiotique déjà pris, et une méningite carcinomateuse. Le terrain et l'histoire les départagent, l'amplification génique et les cultures spécifiques les confirment.

Liquide hémorragique : la question est de savoir si le sang vient de l'aiguille ou du patient. Un liquide qui s'éclaircit de tube en tube vient de l'aiguille ; un liquide uniformément rouge, puis xanthochromique après centrifugation, vient d'une hémorragie méningée.

Liquide clair, formule panachée : listériose, phase précoce d'une virale, ou tuberculose.

⚠️ Une méningite lymphocytaire fébrile avec des signes encéphalitiques fait traiter sans attendre une encéphalite herpétique, dont le pronostic dépend de l'heure.

Retenir que le sucre bas fait sortir du virus, quelle que soit la formule.

Deux situations ne supportent aucun délai, et aucune des deux n'attend le liquide.

⚠️ Le purpura fulminans. Fièvre et purpura qui s'étend : l'antibiotique par voie parentérale se donne sur place, avant le transport, avant la ponction, avant tout examen. C'est la seule situation de la fiche où le traitement précède même les hémocultures.

⚠️ La suspicion de méningite bactérienne quand la ponction est retardée, pour une imagerie, pour un trouble de l'hémostase, pour une organisation. L'ordre est alors : hémocultures, antibiotique, puis ponction. Le liquide restera analysable, la culture sera peut-être négative, et le patient sera vivant.

Ce qui fait la gravité et se cote à l'arrivée : troubles de la conscience, signes de localisation, convulsions, instabilité hémodynamique, purpura.

L'engagement cérébral est le risque du geste, et il est prévenu par la recherche des quatre situations qui imposent une imagerie. Devant une aggravation neurologique après la ponction, il se traite comme une urgence neurochirurgicale.

La surveillance des premières heures porte sur la conscience, les pupilles, les convulsions et l'hémodynamique, à intervalles rapprochés et notés.

Retenir que rien, jamais, ne justifie d'attendre le liquide pour donner l'antibiotique.

La ponction lombaire est un geste simple dont la valeur tient à trois choses : ce qui a été vérifié avant, la position, et ce qu'on fait des tubes.

Avant. Indication posée, situations imposant une imagerie recherchées, hémostase et anticoagulants vérifiés, état cutané du point de ponction regardé, consentement recueilli. Ce qui s'explique au patient tient en trois phrases : le déroulement, la position à tenir sans bouger, et la sensation attendue, une pression et non une douleur vive.

La position fait la moitié du succès. Décubitus latéral ou assis, dos rond, genoux ramenés vers le menton, épaules et hanches perpendiculaires au plan du lit. L'espace se repère au-dessous de la ligne joignant les crêtes iliaques, à distance du cône médullaire.

Le geste. Asepsie chirurgicale, champ stérile, anesthésie locale, aiguille biseau parallèle aux fibres, progression lente. La mesure de la pression d'ouverture se fait avant tout prélèvement, patient en décubitus latéral détendu : après, elle ne veut plus rien dire.

Les tubes. Trois à quatre tubes, numérotés, et leur destination se décide avant de piquer : cytologie, biochimie, bactériologie, et un tube conservé pour ce qu'on demandera peut-être. ⚠️ La glycémie veineuse se prélève dans le même temps, sinon la glycorachie ne s'interprète pas.

Après. Retrait avec mandrin, pansement, surveillance. Le repos strict ne prévient pas la céphalée ; l'hydratation et les antalgiques la traitent, et une céphalée posturale qui dure fait discuter un traitement spécifique.

Retenir que le tube qui manque le plus souvent est celui du sang.