Réalisation et interprétation d'un ECG

Presque tout ce qui fausse un tracé se passe avant l'enregistrement. Une électrode mal placée, une peau mal préparée, un patient crispé ou un réglage modifié ne se signalent pas sur le papier : ils se lisent comme des anomalies. Chaque temps du geste s'énonce donc dans l'ordre, de l'identité au contrôle de la qualité.

Le patient est identifié par au moins 2 identifiants, et le motif de l'examen porté sur la demande se vérifie avant de commencer. Il reçoit une explication brève du déroulement, avec l'assurance que l'examen est court et indolore : les électrodes adhésives, le torse découvert, rester détendu. Un accord oral suffit.

Le patient doit être informé et détendu, parce qu'un patient crispé ou qui frissonne donne un tracé parasité. Un patient qui serre les poings, bouge les doigts ou frissonne ajoute l'activité de ses muscles au signal du cœur.

La position est moins stricte qu'on ne l'enseigne. Une position demi-assise à environ 45 degrés est recommandée, sans effet notable entre l'horizontale et 45 degrés, les membres reposant sur le lit ; une inclinaison de 60 degrés ou plus, ou la position assise, modifie le tracé et se note. La peau se nettoie ensuite, s'abrase légèrement et se rase si les poils empêchent le contact, pour obtenir un contact cutané suffisant.

Les électrodes des membres se posent au-dessus des poignets et des chevilles, selon le code de couleurs : rouge au bras droit, jaune au bras gauche, vert à la jambe gauche, noir à la jambe droite. Elles ne se posent pas sur le tronc, ce qui modifie l'amplitude des ondes.

Les repères des précordiales se comptent. Le doigt descend le sternum jusqu'à l'angle sternal, glisse au deuxième espace, puis compte jusqu'au quatrième pour V1, au bord droit du sternum, et recommence à gauche pour V2, au bord gauche, parce que les espaces des 2 côtés peuvent être décalés.

V4 va au cinquième espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire, V3 à mi-distance entre V2 et V4, V5 et V6 à la hauteur de V4 sur les lignes axillaires antérieure et moyenne. Chez la femme, V4 à V6 se posent par convention sous le sein gauche quand il recouvre les repères.

L'erreur de pose a un sens connu : V1 et V2 sont souvent posées trop haut, V4 à V6 trop bas, et le tracé s'en trouve altéré. Les espaces se comptent donc depuis l'angle sternal, et les lignes axillaires se nomment.

Le tracé s'enregistre aux réglages standard, 25 mm/s et 10 mm/mV, filtre coupé au premier essai. La vitesse et le gain se vérifient avant de lancer l'enregistrement, et de nouveau avant la lecture du tracé.

La qualité se confirme avant la fin, et avant de retirer les électrodes : ondes P, QRS et T visibles, ligne isoélectrique stable et sans parasite. Une ligne de base qui ondule ou des parasites se corrigent tout de suite. Un écart aux conditions standard, filtre, position ou électrode déplacée, s'écrit sur le tracé.

Un tracé se lit d'abord par ce qui n'est pas le cœur : l'identité, la date et l'heure, la vitesse de déroulement, le gain et le signal d'étalonnage. Un tracé enregistré à une autre vitesse ou un autre gain donne des intervalles et des amplitudes faux, et ce défaut ne se voit qu'en le cherchant.

L'ordre protège de l'anomalie qui en cache une autre. Il n'existe pas de schéma unique, mais une lecture ordonnée évalue au moins la fréquence ventriculaire, le rythme, l'axe et la morphologie des QRS, l'onde P, l'intervalle PR, l'intervalle QT, le segment ST, l'onde T et toute autre onde. Celui qui commence par ce qui l'a frappé s'arrête souvent là : la lecture se poursuit jusqu'au bout, même après une première anomalie.

L'interprétation automatique se lit après la sienne. Elle peut signaler une possibilité non envisagée, mais une décision clinique ne s'appuie pas sur elle : le tracé qui la porte se lit comme les autres, et le compte rendu se corrige s'il est faux. Elle se trompe, et le médecin qui la signe en devient l'auteur.

Normal est une conclusion, et elle sous-entend quelque chose de précis : un rythme sinusal entre 60 et 100 battements par minute, un axe de QRS entre -30 et +90 degrés, des intervalles et des ondes de morphologie normale. La dire sans réserve inutile fait partie de la lecture.

3 anomalies sont compatibles avec une maladie coronarienne, et elles orientent la suite : les ondes Q pathologiques, le bloc de branche gauche, les anomalies du segment ST ou de l'onde T. Elles se cherchent avant de conclure.

La conclusion dit aussi ce que le tracé ne permet pas d'exclure. La normalité d'un électrocardiogramme de repos ne permet pas d'exclure un angor stable, même sévère. Le tracé reste utile : un premier tracé sert de point de repère pour les comparaisons futures.

Le tracé se compare au précédent quand il existe. Cette comparaison distingue une anomalie ancienne d'une anomalie nouvelle.

Quelques tracés ne se rangent pas dans le dossier. Un sus-décalage du segment ST dans un territoire, un bloc auriculoventriculaire complet chez un patient qui a des symptômes, ou les signes d'une hyperkaliémie commandent une action avant la fin de la lecture. Un tracé menaçant interrompt la lecture pour une décision immédiate.

Le sus-décalage n'attend pas la troponine. Son résultat n'est pas nécessaire au classement initial d'un syndrome coronarien aigu, et la prise en charge d'urgence ne se retarde pas pour l'attendre. Un infarctus avec sus-décalage de ST relève d'une angioplastie primaire, ou d'une fibrinolyse quand l'angioplastie n'est pas réalisable dans les 120 min.

L'hyperkaliémie se voit sur le tracé, et le tracé précède la biologie : une suspicion d'hyperkaliémie impose un électrocardiogramme immédiat, avant même la kaliémie. Les signes apparaissent par ordre de gravité : ondes T amples, pointues et symétriques, puis diminution et disparition de l'onde P et blocs, puis élargissement des QRS, puis bradycardie à QRS larges avant l'asystolie. Le niveau de kaliémie et la gravité électrique ne sont pas strictement parallèles.

Une kaliémie au-delà de 7 mmol/L, une disparition de l'onde P ou un trouble de conduction intraventriculaire se traitent en extrême urgence, en commençant, hors traitement digitalique, par un sel de calcium intraveineux. Devant des ondes T amples et pointues, une onde P qui disparaît ou des QRS élargis, le traitement de l'hyperkaliémie n'attend pas la kaliémie.

Un électrocardiogramme est un document qui voyage. Le tracé porte le nom et la date de naissance, la date et l'heure, l'identité de la personne qui l'enregistre et tout écart aux conditions standard, et les symptômes présents pendant l'enregistrement s'y notent. Sans identité, sans heure et sans le symptôme présent au moment de l'enregistrement, il ne se compare plus à rien : le tracé d'une douleur thoracique n'a de valeur que daté.

Ce qui change la conduite se dit avant de s'écrire. Un infarctus aigu méconnu ou un bloc auriculoventriculaire complet symptomatique se communique oralement et en urgence au médecin qui a demandé l'examen, avant l'envoi du compte rendu écrit. L'hospitalisation et le traitement ne dépendent ainsi pas du moment où le compte rendu sera lu.

Le compte rendu a un auteur, identifié par son nom et sa fonction, et il se signe quand il est imprimé ou manuscrit. Les mentions portées sur le tracé s'énoncent, avec la comparaison au tracé antérieur.