Réalisation et interprétation d'un électrocardiogramme

Un électrocardiogramme se lit avec la question qui l'a fait demander, et cette question se note sur le tracé lui-même.

L'indication d'abord : douleur thoracique, palpitations, malaise, dyspnée, surveillance d'un traitement, bilan d'une hypertension, avant une anesthésie. Le même tracé ne se lit pas de la même façon selon ce qu'on cherche.

⚠️ La question la plus utile est celle du tracé antérieur. Une anomalie ancienne et une anomalie nouvelle n'ont rien à voir, et le seul moyen de les séparer est de comparer. Un patient qui dit avoir déjà eu un électrocardiogramme fait gagner plus qu'un examen complémentaire.

Les traitements se demandent nommément : ce qui ralentit le cœur, ce qui allonge l'intervalle QT, les antiarythmiques, les diurétiques et tout ce qui touche au potassium.

Le contexte du moment compte : l'heure du symptôme, s'il persiste ou s'il a cessé, l'effort, la douleur, la fièvre, un vomissement récent.

Les antécédents utiles tiennent en trois lignes : cardiopathie connue, stimulateur ou défibrillateur implanté, dialyse, mort subite dans la famille avant cinquante ans.

Retenir que la date du tracé précédent est le renseignement le plus rentable de tout l'interrogatoire.

L'examen qui entoure un électrocardiogramme sert deux fois : à placer les électrodes, et à vérifier que le tracé dit la même chose que le patient.

Les repères se palpent, ils ne s'estiment pas. L'angle sternal conduit à la deuxième côte, donc au deuxième espace intercostal, et l'on descend de proche en proche jusqu'au quatrième, où se posent les deux premières précordiales de part et d'autre du sternum. La ligne médioclaviculaire et la ligne axillaire moyenne se repèrent sur le patient, pas sur une idée de la poitrine.

⚠️ Chez la femme, les électrodes se posent sous le sein et non dessus. Le sein déplace le signal, et un déplacement de deux espaces intercostaux suffit à faire apparaître ou disparaître des ondes.

La fréquence se prend au pouls avant l'enregistrement, et se compare à celle du tracé : une différence signe une arythmie qui ne se transmet pas à toutes les contractions.

La pression artérielle, l'auscultation et la recherche de signes d'insuffisance cardiaque complètent, parce qu'un tracé s'interprète avec un patient.

Ce qui se regarde avant de coller : pilosité, sueur, crème, lésions cutanées, matériel implanté sous la peau.

Retenir que les repères se comptent à partir de l'angle sternal, et que compter coûte dix secondes.

Un électrocardiogramme ne se lit jamais seul, et deux examens l'accompagnent presque toujours.

Le ionogramme sanguin, parce que le potassium se voit sur le tracé avant de se voir sur le patient : des ondes T amples et pointues, un élargissement progressif des complexes, puis un rythme qui devient inclassable. Un tracé bizarre chez un insuffisant rénal ou un dialysé est une kaliémie jusqu'à preuve du contraire.

Le dosage de la troponine, devant une douleur thoracique, avec une règle simple : il ne remplace pas le tracé et ne le contredit pas. Un sus-décalage n'attend aucun dosage, et une troponine normale à la première heure n'écarte rien.

⚠️ Un électrocardiogramme normal n'écarte pas une maladie coronarienne, ni même un infarctus en cours. Il vaut pour l'instant où il est pris, et c'est sa répétition qui informe : devant une douleur qui persiste, le tracé se refait.

La calcémie, la fonction thyroïdienne et la recherche de toxiques se demandent devant des anomalies de la repolarisation ou du QT que rien d'autre n'explique.

Ce qui ne se demande pas : une batterie systématique devant un tracé normal chez un patient asymptomatique.

Retenir que le tracé vaut pour la minute où il est pris, et que le répéter coûte trois minutes.

Un tracé se lit toujours dans le même ordre, et l'ordre est ce qui protège. Celui qui commence par ce qui l'a frappé s'arrête à ce qui l'a frappé.

D'abord ce qui n'est pas le patient : le nom, la date, l'heure, la vitesse de déroulement et l'amplitude d'étalonnage. Un tracé enregistré à une autre vitesse se lit faux dans tous ses intervalles, et le repère est imprimé sur le papier.

Puis, dans l'ordre : le rythme, sinusal ou non ; la fréquence ; la régularité ; l'axe ; l'onde P et sa relation aux complexes ; l'intervalle PR ; la largeur et l'aspect des complexes ; le segment ST ; l'onde T ; l'intervalle QT corrigé.

⚠️ On continue à lire après avoir trouvé. C'est la règle la plus utile et la plus souvent enfreinte : la première anomalie capte l'attention et la seconde, souvent plus grave, passe inaperçue.

La comparaison au tracé antérieur vient en dernier et change parfois toutes les conclusions : un bloc de branche ancien n'est pas un bloc de branche nouveau.

Ce qui se conclut : un tracé normal se dit normal, sans réserve inutile. Un tracé anormal se décrit avant d'être nommé, parce que la description survit à l'erreur de nom.

⚠️ L'interprétation automatique de l'appareil se lit après la sienne, jamais avant : elle se trompe, et elle oriente celui qui l'a lue en premier.

Retenir que l'ordre de lecture ne se choisit pas, et qu'il se récite.

Quelques tracés ne se rangent pas dans un dossier : ils se montrent tout de suite. Les reconnaître ne demande pas d'être cardiologue, et les manquer coûte cher.

Le sus-décalage du segment ST dans un territoire cohérent, avec son image en miroir : c'est une occlusion coronaire, et le délai jusqu'à la reperfusion est ce qui décide du pronostic. Rien n'est attendu, ni dosage, ni avis.

Les troubles de conduction de haut degré : un bloc auriculoventriculaire complet, une bradycardie extrême, une pause. Le patient peut aller bien à l'instant où on le voit.

Les tachycardies à complexes larges sont des tachycardies ventriculaires jusqu'à preuve du contraire, y compris chez un patient qui parle et se tient assis.

⚠️ Les signes d'hyperkaliémie se traitent avant la biologie qui les confirmera.

Les tracés qui annoncent une mort subite : un intervalle QT très allongé, un aspect de préexcitation avec une tachycardie irrégulière, certains aspects de repolarisation en précordiales droites.

Ce qui se fait devant l'un d'eux : surveillance sous scope, voie veineuse, défibrillateur à portée, et appel immédiat du cardiologue avec le tracé sous les yeux.

Retenir que le tracé se montre à quelqu'un avant d'être rangé, chaque fois qu'il inquiète.

Presque toutes les erreurs d'un électrocardiogramme se commettent avant l'enregistrement, et elles se voient rarement sur le tracé.

Ce qui se dit au patient tient en trois phrases : le déroulement, la nécessité de rester immobile et de respirer normalement, et le fait que l'examen n'envoie rien dans le corps et ne fait pas mal. La dernière compte plus qu'on ne croit : beaucoup de patients pensent recevoir un courant.

L'installation. Torse dénudé, allongé, bras et jambes relâchés le long du corps, pièce tempérée. Un patient qui frissonne donne un tracé illisible, et un patient à demi assis donne un axe faux.

La préparation de la peau : rasage si la pilosité empêche le contact, dégraissage à l'alcool, séchage. C'est le geste que l'on saute et qui produit le plus de tracés à refaire.

Les électrodes des membres suivent un code de couleurs universel, une par membre, sur des reliefs osseux plutôt que sur les masses musculaires. Les précordiales se posent après avoir compté les espaces intercostaux, de la quatrième à la sixième position, en suivant les repères palpés.

⚠️ Avant de lancer, on vérifie l'étalonnage : la vitesse de déroulement, l'amplitude de référence, et le signal de calibration imprimé au début du tracé.

Après l'enregistrement : regarder la qualité avant de laisser partir le patient, refaire si la ligne de base ondule ou si les parasites masquent quelque chose, puis dater, signer, noter l'indication.

Retenir que le tracé se regarde avant que le patient se rhabille.

Un électrocardiogramme est un document qui voyage, et sa valeur tient autant à ce qui est écrit dessus qu'à ce qui est enregistré.

Quatre mentions le rendent utilisable plus tard : le nom, la date, l'heure, et l'indication qui l'a fait faire. Un tracé sans heure, devant une douleur thoracique, ne se compare à rien.

Quand un avis est demandé, le tracé part avec la question, et la question tient en une phrase : ce qu'a le patient, depuis quand, et ce qui inquiète sur le tracé. Envoyer une image sans contexte fait perdre un aller-retour, et parfois davantage.

⚠️ Devant un tracé d'urgence, on parle avant d'envoyer. L'appel précède la transmission, parce qu'un cardiologue qui attend une image la regarde tout de suite, et qu'une image qui arrive sans avoir été annoncée attend son tour.

La transmission par messagerie sécurisée est la règle : un tracé est une donnée de santé, et il ne circule pas par un canal ordinaire.

Ce qui se transmet au médecin traitant : le tracé lui-même, l'interprétation qui en a été faite, et ce qui a été écarté. Une lecture qui ne dit pas ce qu'elle a cherché sera refaite.

Le tracé antérieur se réclame activement : au patient, à son médecin, à l'établissement précédent.

Retenir que le tracé s'annonce avant d'être envoyé.