Bactérie multirésistante à l'antibiogramme

Porter une bactérie et être malade de cette bactérie sont 2 choses différentes, et presque toutes les erreurs du champ viennent de leur confusion. La question n'est donc pas « quelle bactérie » mais « ce patient est-il infecté ». 3 situations se distinguent, et elles se traitent différemment.

Ce qui fait basculer d'une catégorie à l'autre est la clinique, pas le laboratoire. Un même résultat chez 2 patients conduit à 2 conduites opposées : le tri se fait au lit, pas sur le compte rendu.

Le dossier dit laquelle des 3 situations a été retenue, sur quel argument, et à quelle date. Sans cette phrase, le médecin suivant relit un résultat de laboratoire seul, et il traite.

Une règle de prescription se tient en amont : on ne prélève que si le résultat peut changer la conduite. L'utilité d'un prélèvement s'évalue avant de le faire, pas devant son résultat.

Avant de lire un résultat de laboratoire, 2 questions en décident le sens : le patient est-il malade, et pourquoi a-t-on prélevé. Lire un résultat sans savoir pourquoi le prélèvement a été fait est le premier piège, car le motif détermine ce que le résultat vaut.

Pour répondre à la première, se cherchent une fièvre et des frissons, une douleur nouvelle ou qui augmente, un signe local qui s'étend, une altération de l'état général, et depuis quand. Pour la seconde, il faut savoir qui a demandé l'examen et pour quelle raison. Un prélèvement fait par habitude, sur une odeur ou sur un aspect trouble, produit un résultat qui n'aurait pas dû exister, et ce résultat crée ensuite une pression à traiter.

Les facteurs de portage se recherchent : une hospitalisation récente, en France ou à l'étranger, un séjour en établissement de long séjour, des antibiothérapies répétées, un matériel implanté, une sonde, un cathéter, et un portage déjà connu. La liste des antibiotiques déjà reçus et les allergies se relisent avant toute décision.

Ce qui se demande au patient change tout : ce qu'on lui a déjà dit de ce portage, et ce qu'il en a compris. Beaucoup ont retenu qu'ils étaient dangereux pour leurs proches, ce qui est faux et se corrige.

C'est l'examen qui tranche entre porter et être infecté, pas le laboratoire. Un résultat identique conduit à 2 conduites opposées selon ce que l'on trouve au lit du patient.

En faveur d'une infection se cherchent une fièvre mesurée et non rapportée, une accélération du pouls, avec la pression artérielle relevée, un signe local qui progresse d'un jour à l'autre, une douleur qui augmente, et un retentissement général. Autour d'un matériel s'examinent le point d'entrée, le trajet et la douleur à la pression.

Une plaie s'examine contre la mesure précédente : sa taille, son fond, ses bords, la peau autour, la recherche d'un décollement et celle d'un contact osseux. Une odeur qui disparaît après nettoyage n'est pas un signe d'infection.

Devant une plaie de jambe, les pouls du pied manquent dans la grande majorité des dossiers. Une plaie qui ne cicatrise pas pose d'abord une question de vascularisation, et une compression posée sans cette réponse peut aggraver.

Ce qui se note sert la fois suivante : une mesure, une photographie datée, et un examen comparatif. L'évolution d'un jour à l'autre vaut plus que l'aspect d'un jour.

Un antibiogramme se lit en 3 temps, et le premier ne concerne pas le tableau. Il répond à la question « avec quoi », pas à la question « faut-il » : un antibiogramme n'est pas une indication de traiter.

Premier temps, le prélèvement : d'où vient-il, et comment a-t-il été fait. Un écouvillonnage de surface d'une plaie chronique pousse la flore qui vit là, et une culture avec plusieurs espèces sans qu'aucune domine décrit une flore et non un agent responsable. Un prélèvement profond, fait après nettoyage, n'a pas la même valeur qu'un écouvillon.

Deuxième temps, le profil entier et non la ligne isolée. Une résistance qui touche plusieurs familles à la fois traduit un mécanisme unique, le plus souvent une enzyme qui détruit toute une famille, et non l'addition de résistances indépendantes. Lire le profil rend les résultats cohérents et prévisibles, et une ligne qui ne colle pas au mécanisme fait suspecter une erreur technique.

Troisième temps seulement, les molécules actives, qui ne s'interprètent que rapportées au site. Une molécule active sur la boîte doit encore atteindre l'endroit où elle doit agir, os, urines, système nerveux central, et la concentration obtenue diffère selon le site.

La catégorie intermédiaire ne signifie pas « un peu efficace ». Elle renvoie à des conditions d'emploi particulières.

La décision la plus fréquente est de ne pas traiter, et c'est une décision, pas une abstention. Elle s'écrit, elle se motive, et elle s'accompagne de ce qu'on fait à la place. Ce qui remplace l'antibiotique se prescrit à sa place, ce n'est pas rien.

Dans une colonisation de plaie, l'antibiotique est remplacé par le nettoyage et le retrait des tissus non viables, un pansement adapté à l'exsudat, la décharge de l'appui, la recherche d'une cause vasculaire, et l'équilibre des maladies associées. Dans un portage urinaire sans signe, il l'est par le retrait ou le changement du dispositif s'il n'est plus utile, et par la surveillance.

Les précautions d'hygiène s'appliquent quoi qu'il arrive. Ne pas traiter ne veut pas dire ne rien faire : la bactérie se transmet par les mains et le matériel, qu'elle rende malade ou non. La mesure d'hygiène ne devient pas pour autant une mise à l'écart.

Quand le traitement est justifié, 3 règles le gouvernent : la molécule la plus étroite qui reste active, une durée fixée dès le premier jour et non au fil des visites, et une réévaluation programmée. Prolonger sans décider est la faute la plus banale du champ.

Une conséquence collective s'énonce aussi : chaque traitement inutile sélectionne la résistance suivante. Ce que le prescripteur d'aujourd'hui prescrit détermine ce que le prescripteur de demain aura encore à sa disposition.

Le portage n'est pas une urgence, mais un patient porteur peut faire une infection grave, et le portage connu change alors le traitement d'emblée. Il se recherche donc dans le dossier dès que la gravité est là.

L'urgence se définit par une fièvre avec une pression basse, une accélération du pouls, des marbrures, une confusion, une baisse de la diurèse. Le délai prime alors sur toute autre considération, et l'ordre est fixe : des prélèvements avant l'antibiotique quand ils ne retardent pas, puis un traitement immédiat, puis la recherche du foyer.

Le portage connu change le choix initial du traitement, parce qu'un traitement habituel a de fortes chances d'être inefficace sur la bactérie que le patient porte déjà. C'est la seule circonstance où le résultat de portage sert directement au soin de ce patient, et elle justifie à elle seule que l'information soit disponible et transmise.

Le traitement initial se réévalue à 48 heures, une fois les résultats connus, et c'est ce qui s'oublie. Un traitement large commencé en urgence et qui n'est pas réduit ensuite est une faute aussi coûteuse que l'absence de traitement. L'heure des prélèvements, l'heure de la première dose et la date de la réévaluation se notent.

Un patient qui apprend qu'il porte une bactérie résistante entend le plus souvent qu'il est dangereux, et cette phrase-là, personne ne la lui a dite. La corriger est le premier temps de l'information : il porte cette bactérie sans en être malade, ce portage ne se traite pas, et il disparaît souvent avec le temps.

Sur les proches, une phrase évite des mois d'isolement volontaire : un lavage des mains suffit à la maison, il n'y a pas de mise à l'écart familiale, aucune éviction n'est nécessaire, et les enfants et petits-enfants peuvent être embrassés. Ces gestes du quotidien se disent aussi à l'entourage.

Les mesures à l'hôpital s'expliquent : à quoi servent les gants et la surblouse, qui elles protègent, et que la porte fermée ne signifie pas une punition. Pour tout séjour futur, il doit signaler ce portage à chaque hospitalisation, et il repart avec un écrit qui le mentionne, parce qu'il sera souvent le seul porteur de cette information.

Un nom de bactérie ne se dit pas sans explication, ni une phrase qui laisse entendre que le patient est responsable. Annoncer ce nom sans dire ce que cela change pour la famille laisse un silence, et ce silence est entendu comme un danger.

La prévention de la résistance ne se joue pas au moment du résultat, elle se joue à chaque prescription antérieure. 4 gestes protègent le mieux, et ils valent plus que toute mesure de barrière : ne pas prescrire quand ce n'est pas indiqué, choisir la molécule la plus étroite qui fonctionne, fixer une durée dès le premier jour, et réévaluer.

Au patient, 3 messages sur les antibiotiques se donnent. Un antibiotique ne traite pas une infection due à un virus ; une durée s'arrête quand elle est prévue et non quand on se sent mieux ; un reste de boîte ne se reprend pas plus tard et ne se donne pas à un proche.

Une information de portage vaut par le moment où elle arrive. Transmise avant le transfert, elle permet de choisir la chambre ; transmise avec le courrier de sortie, elle arrive quand le patient est déjà installé, et le choix n'existe plus.

Ce qui se demande à l'interlocuteur compte autant que ce qui se dit. Il se demande ce dont il a besoin pour organiser l'accueil, et ce qu'il a retenu, en lui demandant de le redire.

L'oral se double d'un écrit envoyé avant l'arrivée : le résultat du laboratoire et une ligne dans le courrier de transfert. Qui informe le patient, et quand, se convient explicitement : un patient qui découvre la surblouse en arrivant comprend qu'on lui a caché quelque chose. L'équipe d'hygiène de chaque établissement et le médecin traitant sont informés par ailleurs.