Analyse d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Un examen cytobactériologique des urines ne dit rien seul. Les mêmes chiffres n'ont pas le même sens chez une femme qui brûle, chez un homme fébrile, chez une femme enceinte et chez une personne sondée sans plainte. La lecture commence donc avant le résultat, dès la décision de prescrire.

Une règle évite beaucoup d'erreurs : on ne prélève que si le résultat peut changer la conduite. La plupart des cystites simples n'ont besoin d'aucun examen. Chez une femme sans facteur de risque, une bandelette suffit à décider, et prescrire l'examen ajoute du délai et des résultats ininterprétables.

Dans toute autre situation, l'examen est indispensable. C'est notamment le cas d'un échec de traitement, d'une récidive rapide, d'une grossesse, d'un homme ou d'un enfant. Le terrain qui fait sortir de la cystite simple se recueille à l'entretien, et le chapitre suivant le détaille.

L'interrogatoire ne prépare pas la lecture de l'examen, il la conditionne. Le même compte rendu se conclut différemment selon 4 éléments : les signes, le terrain, les épisodes antérieurs et les conditions du recueil. Ils se recueillent avant de prescrire.

Les signes se font préciser, et surtout ce qui les dépasse. Les brûlures, les envies fréquentes et impérieuses et la douleur au-dessus du pubis se décrivent ; la fièvre, les frissons, la douleur d'un flanc et les vomissements se recherchent. Le passage des uns aux autres change la maladie et le traitement.

Le terrain décide de presque tout. Une grossesse, un homme, un âge avancé avec fragilité, une anomalie de l'appareil urinaire ou un dispositif en place, une immunodépression, une insuffisance rénale : aucune de ces situations n'est une cystite simple.

Les épisodes antérieurs se comptent : leur nombre dans l'année, les traitements reçus, et les bactéries déjà retrouvées. Ces dernières orientent le choix quand un traitement s'impose.

Le recueil lui-même se demande : comment le flacon a été rempli, où, et combien de temps il a attendu. Ces questions paraissent triviales, et elles expliquent une bonne part des résultats ininterprétables.

L'examen sert à répondre à une seule question : l'infection est-elle restée en bas, ou est-elle montée ? De cette réponse dépendent la durée du traitement, la voie d'administration et le lieu de soin.

La température, la fréquence cardiaque et la pression artérielle se mesurent d'abord, parce que la question suivante est celle de la gravité. Une fièvre avec une douleur lombaire et une pression basse change cette question : ce n'est plus le choix de l'antibiotique qui compte, c'est le délai.

Ce qui se cherche ensuite : une douleur provoquée à la percussion d'une fosse lombaire, une douleur au-dessus du pubis, un globe vésical, un écoulement ou une lésion visible. Chez un patient porteur d'un dispositif, s'y ajoutent la douleur au niveau du dispositif et son trajet, et la question de son retrait se pose dès l'examen.

Chez l'homme, un temps s'ajoute, et il s'oublie : le toucher rectal, qui examine la prostate. Une infection urinaire masculine engage la prostate dans la quasi-totalité des cas, ce qui change la durée du traitement.

Chez la personne âgée, les signes changent de forme. Une confusion, une chute ou une perte d'appétit peuvent en être la seule expression, et l'absence de fièvre n'écarte rien.

Le recueil est un geste, et c'est lui qui décide de la valeur du résultat. Une explication brève au patient évite un examen perdu et le retard qui s'ensuit.

Le délai compte autant que le geste. L'analyse se fait dans un délai court après le recueil, et au-delà le flacon se conserve au froid. Un flacon oublié dans un sac pendant une matinée donne un résultat qui décrit le sac.

Chez un patient porteur d'une sonde, le prélèvement se fait sur le dispositif prévu, après désinfection, et pas dans le sac collecteur, dont le contenu ne représente rien. Chez le nourrisson, une poche de recueil ne sert qu'à écarter le diagnostic quand elle est négative : une poche positive ne suffit pas à l'affirmer, et le prélèvement doit alors être fait autrement.

Le laboratoire ne peut interpréter que ce qu'on lui donne, et la demande fait partie de l'examen. Elle porte la question posée, les signes, le terrain, grossesse comprise, les traitements et les antibiotiques en cours ou récents, l'heure du recueil et ses conditions. Un antibiotique reçu la veille peut rendre une culture négative, et le laboratoire ne peut pas le deviner.

L'infirmier ou le préleveur reçoit les consignes de recueil et de conservation, et le délai maximal. Quand le compte rendu ne suffit pas, un appel au biologiste avec une question précise permet souvent une réponse sur l'échantillon déjà analysé.

Un compte rendu se lit en 4 temps, et le premier n'est pas un chiffre. Ce sont les conditions : toilette, élimination du premier jet, recueil au milieu du jet, flacon stérile, délai avant analyse. Ces lignes se lisent avant les résultats.

Une urine gardée à température ambiante est un milieu de culture, et ce qui est compté ensuite n'est plus ce qui était dans la vessie. Le délai d'acheminement se vérifie donc à chaque lecture.

Une contamination se reconnaît sur le reste du compte rendu. Des cellules de la peau à l'examen direct signent le trajet du prélèvement. Plusieurs espèces à faible concentration, avec ces cellules épithéliales, désignent une contamination et non une infection.

Un examen recueilli ou transporté n'importe comment ne s'interprète pas prudemment : il se refait. Les conditions de recueil et d'acheminement font partie du résultat, et c'est avec elles qu'il se lit.

Le deuxième temps est l'examen direct : la leucocyturie et sa comparaison au seuil, la présence de cellules de la peau, et l'aspect de la flore. Le troisième est la culture, qui donne le nombre d'espèces et leur concentration.

Une infection urinaire est due à une seule espèce dans la quasi-totalité des cas. Les seuils dépendent de l'espèce et du contexte, varient selon les laboratoires, et figurent sur le compte rendu. L'antibiogramme vient en quatrième temps seulement, et ne se lit que si les 3 premiers concluent à une infection.

2 discordances se retiennent. Une leucocyturie franche sans culture positive fait penser à un traitement déjà pris ou à une cause non banale. Une culture positive sans leucocyturie ni signe est une colonisation.

La conclusion répond ensuite à 3 questions, dans cet ordre, et la troisième seulement si les 2 premières ont répondu. Une bactériurie sans signe n'est pas une infection, c'est une colonisation.

La fièvre, les frissons et la douleur lombaire séparent la vessie du rein, et chez l'homme la prostate est concernée dans la quasi-totalité des cas, ce qui allonge le traitement. Le terrain se juge sur ce que l'entretien a recueilli : une grossesse, un homme, une anomalie urinaire, un dispositif, une immunodépression, une insuffisance rénale ou un âge avancé fragile, et aucun de ces cas n'est simple.

Une infection urinaire peut tuer, et 2 situations concentrent ce risque : le retentissement général et l'obstacle. La gravité se reconnaît à une pression artérielle basse, une accélération du pouls, des marbrures, une confusion, une baisse de la diurèse, des frissons intenses et répétés.

L'obstacle sur la voie urinaire change tout, et il se cherche sans attendre. Une infection en amont d'un obstacle ne guérit pas sous antibiotique : elle demande un drainage en urgence, et chaque heure de retard aggrave le pronostic.

Dans les heures qui suivent, la surveillance porte sur la pression, la diurèse, la conscience et la température, et une absence d'amélioration sous traitement fait rechercher un obstacle ou une collection. Ce qui se note : l'heure des prélèvements, celle de la première dose, et celle de l'appel demandant le geste de drainage.

La décision la plus fréquente après un examen positif est de ne pas traiter, parce qu'une bactériurie sans signe est une colonisation. 2 exceptions se retiennent par cœur : la grossesse, où elle se traite et se recontrôle, et la période qui précède un geste sur la voie urinaire, où elle se traite avant le geste. En dehors de ces 2 cas, la traiter n'apporte rien et sélectionne des bactéries résistantes.

Quand le traitement est justifié, il choisit la molécule active la plus étroite, pour une durée qui dépend de la localisation et du terrain, avec une réévaluation à 48 ou 72 heures. À la réception de l'antibiogramme, le spectre se réduit quand c'est possible : un traitement large commencé en urgence et qui n'est pas réduit ensuite est une faute banale et coûteuse.

Un examen de contrôle ne se fait pas après une infection qui a guéri cliniquement, sauf pendant une grossesse. Un contrôle positif chez une personne guérie fait retraiter pour rien. Ce qui se prescrit à chaque fois : boire davantage et ne pas se retenir.

Le message le plus utile est celui qui empêche un examen inutile : une bactérie dans les urines sans aucun signe ne se traite pas. Un patient qui l'a compris ne réclamera pas un antibiotique au prochain compte rendu.

Ce qui ne marche pas se dit aussi : une hygiène excessive, et l'idée qu'un antibiotique préventif au long cours réglerait la question, alors qu'il n'est envisagé que dans des situations précises et encadrées. Aux personnes porteuses d'un dispositif urinaire, il se dit qu'une urine trouble ou odorante n'est pas une infection, et que le dispositif se retire dès qu'il n'est plus utile, ce qui est la mesure la plus efficace. Les signes qui doivent faire consulter, fièvre, frissons, douleur d'un flanc, vomissements, se donnent à chaque fois, avec le délai au bout duquel revenir si rien ne s'améliore.

Le médecin traitant reçoit le résultat, la décision, et le motif de ne pas traiter quand c'est la décision prise, sans quoi le confrère suivant traitera le même résultat. Le dossier porte la phrase qui dit s'il s'agissait d'une infection ou d'une colonisation, et sur quel argument : sans elle, chaque nouveau lecteur repart du chiffre.