Hémocultures positives

Une hémoculture positive est annoncée par téléphone parce qu'elle ne peut pas attendre. C'est un événement et non une ligne de résultat : il fait retourner voir le patient, chercher la porte d'entrée et décider le jour même. L'appel est donc un temps de travail, pas une information à classer.

Ce qui donne son poids au résultat n'est pas donné spontanément : il se demande au laboratoire. Combien de flacons sont positifs sur combien prélevés, de quels sites ils viennent, en combien de temps ils sont devenus positifs, et ce que montre l'examen direct. Ces 4 réponses suffisent à décider le soir même, alors que l'identification demandera encore une journée.

L'appel fonctionne dans les 2 sens. Le biologiste a le résultat, il n'a pas le contexte : un matériel en place, une valve artificielle, un geste récent, un antibiotique en cours. Transmettre ce que l'autre n'a pas est le cœur d'un appel.

Ce qui ne se demande pas au biologiste est le choix de l'antibiotique. Il relève du référent en antibiothérapie, que l'on sollicite à part, et non du laboratoire.

La démarche tient en 3 questions posées dans cet ordre, et la première est de savoir si le résultat est vrai : souillure ou bactériémie. Elle se tranche par 5 éléments du compte rendu confrontés à l'état du patient, et non par le nom seul de la bactérie. Les 5 se lisent ensemble, et aucun ne conclut à lui seul.

Le nombre de flacons positifs se rapporte au nombre de flacons prélevés : 1 flacon sur 4 n'a pas la valeur de 3 sur 4. Le nombre de sites vient ensuite : une même bactérie retrouvée sur 2 ponctions distinctes plaide fortement contre une souillure.

L'espèce se replace dans sa catégorie. Certaines bactéries ne se classent pas en souillure, et leur seule présence impose une enquête complète. D'autres appartiennent à la flore de la peau : ce sont les souillures les plus fréquentes, mais aussi les bactéries les plus fréquentes des infections de matériel, si bien que le nom seul ne conclut pas.

L'état du patient est le dernier élément. Une fièvre avec frissons pendant une perfusion n'est pas un contexte de souillure. La vitesse de pousse, quatrième élément, a son propre chapitre parce qu'elle peut aussi désigner la source.

Certaines situations suspendent la conclusion. Des flacons encore en cours de culture interdisent une conclusion définitive. Des prélèvements faits sous antibiotique, une seule paire prélevée, ou l'absence d'heure notée quand la comparaison des délais serait décisive font de même : la conclusion se diffère alors.

Plus une bactérie est nombreuse, plus vite la culture devient positive. Comparer le délai d'un flacon prélevé sur un cathéter et celui d'un flacon périphérique prélevé au même moment désigne la source quand l'écart est net : le flacon du cathéter qui pousse avant dit que les bactéries sont plus nombreuses dans le sang qui en sort.

Cette comparaison n'a de sens que si les heures et les volumes sont comparables. Elle n'existe donc que si les 2 prélèvements ont été faits au même moment, et si l'heure exacte de chaque prélèvement, son site et la mention d'un prélèvement fait sur un cathéter ont été notés. Sans ces lignes, la comparaison devient impossible, et une information qui aurait décidé du retrait du matériel est perdue.

La qualité du prélèvement décide de la valeur du résultat, et 2 erreurs de geste expliquent presque toutes les difficultés d'interprétation. La première est le volume : un flacon insuffisamment rempli peut rester négatif alors que le sang contient des bactéries. Le volume de sang par flacon est le premier déterminant de la sensibilité, avant le moment du prélèvement par rapport au pic de fièvre.

La seconde erreur est l'asepsie. Une désinfection insuffisante de la peau et du bouchon des flacons fait pousser la flore de la peau, et fabrique la souillure qu'on passera ensuite du temps à discuter. Le temps de séchage de l'antiseptique fait partie du geste.

La règle de prélèvement tient en une phrase : au moins 2 paires, sur des sites de ponction distincts, avant toute antibiothérapie quand cela ne retarde pas le traitement d'un patient grave. Quand un cathéter est retiré, son extrémité part au laboratoire dans un flacon stérile, pour culture.

Le piège est de recevoir le résultat sans retourner voir le patient. Le compte rendu ne dit rien de son état actuel. Une hémoculture positive fait revenir au lit du patient, et ce retour commence par des questions : la porte d'entrée se cherche par l'interrogatoire avant tout examen complémentaire.

L'épisode se reprend d'abord : l'heure et les circonstances des frissons, et notamment leur survenue pendant une perfusion. Ce détail oriente d'emblée vers le dispositif.

La porte d'entrée se cherche ensuite. Un geste récent, dentaire, urinaire, digestif ou cutané, une plaie, une douleur localisée nouvelle, un trouble du transit, une brûlure urinaire, une toux : chacun désigne un foyer possible.

Le terrain change la durée et la stratégie du traitement. Une valve artificielle ou une valve malade, un stimulateur cardiaque, une prothèse articulaire, un matériel vasculaire, une immunodépression, une consommation de drogues par voie veineuse se demandent un par un.

Les traitements reçus se demandent aussi. Un antibiotique reçu avant le prélèvement peut rendre les cultures négatives sans que l'infection ait disparu. Les signes à distance font la gravité : une douleur du dos, d'une articulation, un trouble neurologique ou une douleur abdominale signent une localisation secondaire, et changent la durée du traitement.

L'examen a 2 objectifs, dans cet ordre : évaluer la gravité, puis trouver d'où cela vient. Pour la gravité, la pression artérielle et le pouls, la fréquence respiratoire, la conscience, la diurèse et la recherche de marbrures.

Pour la source, l'examen ne s'arrête pas au point d'appel. L'auscultation cardiaque cherche un souffle ; tous les points de ponction et tout matériel en place s'examinent ; la peau s'examine sur tout le corps ; le rachis et les grosses articulations se palpent ; la bouche s'examine. Quand la bactérie est de celles qui donnent des localisations secondaires, leurs signes se cherchent à chaque examen : un souffle nouveau, des signes cutanés distaux, une douleur osseuse ou articulaire, un déficit neurologique.

Ce qui trompe doit être su : une infection de cathéter n'a le plus souvent aucun signe local. Un point d'entrée propre, non rouge et non douloureux n'écarte rien, et beaucoup de cathéters sont laissés en place pour cette raison.

Les mesures se répètent : une valeur isolée ne dit pas la tendance. Ce qui se note sert à comparer le lendemain : l'heure de l'examen et les constantes, et l'aspect exact de chaque point de ponction.

Une bactériémie peut tuer en quelques heures, et le seul facteur sur lequel on agit est le délai. La gravité se reconnaît à une pression artérielle basse ou qui baisse, une accélération du pouls, des marbrures, une confusion, une baisse de la diurèse, une polypnée, des frissons répétés. Une pression basse, des marbrures ou une confusion font passer la gravité avant toute recherche de la source.

L'identification ne s'attend pas : l'examen direct suffit à orienter le premier traitement. Les hémocultures se prélèvent quand cela ne retarde pas le traitement, puis tout s'enchaîne dans un ordre fixé.

Un matériel en cause se retire sans délai. Un foyer non drainé ou un matériel laissé en place font échouer tout traitement, et cette décision ne se remet pas au lendemain.

La réévaluation se fait à 48 et 72 heures : la fièvre, l'état hémodynamique, et surtout les hémocultures de contrôle, dont la persistance de la positivité impose de chercher un foyer profond ou une atteinte du cœur. Les heures se notent : celle des prélèvements, celle de la première dose, celles des décisions de retrait ou de drainage.

La deuxième question est celle de la source : toute bactériémie a une porte d'entrée, et l'espèce oriente vers elle. Une bactérie de la peau oriente vers un matériel ou une plaie, une bactérie du tube digestif vers l'abdomen ou les voies urinaires, une bactérie de la bouche vers un foyer dentaire. Ne pas trouver la porte d'entrée est un résultat, pas une conclusion, et cette absence se documente.

La troisième question est jusqu'où cela est allé : la recherche de localisations secondaires. Elle décide de la durée du traitement bien plus que la gravité initiale, et c'est pourquoi elle ne s'arrête pas quand le patient va mieux.

L'imagerie sert à ces 2 questions : trouver la porte d'entrée, et chercher les localisations que la bactérie a créées à distance. Elle se demande selon l'orientation : une imagerie de l'abdomen devant un point d'appel digestif ou urinaire, une imagerie du rachis devant une douleur du dos, sans attendre, une imagerie du thorax devant une toux ou une hypoxie. Quand rien n'oriente et que la fièvre persiste, une exploration plus large se discute, et son indication se justifie.

L'examen du cœur est le plus important et le plus oublié. Il se demande devant toute bactériémie à certaines bactéries, devant toute bactériémie chez un porteur de valve artificielle ou de stimulateur, et devant tout souffle nouveau. Un examen normal fait tôt n'exclut pas, et il se répète quand la suspicion reste forte.

Une amélioration clinique ne remplace pas l'imagerie. Une localisation secondaire peut rester silencieuse pendant que la fièvre tombe, et se révéler des semaines plus tard. La demande écrite porte la bactérie, la date des hémocultures et la question posée.

Le traitement d'une bactériémie ne se résume pas à un antibiotique : il comporte le traitement de la source. Ce qui se décide en premier est le sort du matériel. Un cathéter en cause se retire, et son extrémité part au laboratoire ; quand la voie reste indispensable, la question de son remplacement se pose avant le retrait.

Aucun antibiotique ne rattrape un matériel laissé en place. Les bactéries y adhèrent en une couche que les antibiotiques atteignent mal, et le traitement échoue tant que le matériel reste. Ce qui se décide ensuite est le drainage d'un foyer, quand il existe.

L'antibiotique est d'emblée orienté par l'examen direct et le contexte, puis son spectre se réduit dès l'antibiogramme. Sa durée dépend de l'espèce, de la source, du terrain et de l'existence d'une localisation secondaire, et certaines bactériémies imposent une durée longue même quand tout va bien au troisième jour.

Des hémocultures de contrôle et une réévaluation à 48 ou 72 heures se programment dès le premier jour, notées comme des rendez-vous et non comme des intentions. L'avis d'un référent en antibiothérapie se demande sans hésiter : son intervention précoce change la durée et le choix.

Ce qui se transmet à l'équipe est une décision datée : celle de retirer un matériel, l'heure, et qui le fait, ainsi que les prélèvements de contrôle à venir. La conclusion retenue s'écrit, souillure ou bactériémie, avec l'argument qui la fonde, sans quoi le lecteur suivant recommencera la discussion depuis le début.