Prescription et interprétation d'un examen microbiologique de selles

La première décision n'est pas d'interpréter, mais de savoir s'il faut prescrire. La plupart des diarrhées aiguës guérissent seules en quelques jours, et l'examen ne change alors rien. Une diarrhée banale, brève, sans fièvre ni sang, chez une personne en bon état, ne fait pas prescrire.

Les exceptions qui font prescrire se retiennent, et elles tiennent en une liste courte. Chacune se cherche à l'entretien, et le chapitre suivant dit comment.

Devant une diarrhée qui dure, la question n'est plus infectieuse. Elle relève d'une autre démarche que celle de cette fiche.

C'est l'interrogatoire qui décide s'il faut prescrire, et ce qu'il faut demander. Le laboratoire ne cherche que ce qu'on lui a nommé.

La diarrhée elle-même se décrit : son ancienneté, le nombre de selles, la présence de sang ou de glaires, la fièvre et la douleur. Du sang, une fièvre et des douleurs orientent vers une atteinte de la paroi et changent la prescription.

Le contexte commande la demande, et il se recherche point par point : un voyage récent et son lieu, un repas partagé suivi de cas groupés, une prise d'antibiotique dans les semaines précédentes, une hospitalisation récente, une immunodépression, un métier au contact d'aliments ou d'enfants. Ce dernier modifie la conduite collective.

Le terrain se précise : l'âge, une grossesse, une maladie chronique de l'intestin, et les traitements en cours. Le retentissement se recherche aussi : la soif, la diminution des urines, la perte de poids, le malaise en se levant, et chez l'enfant le refus de boire.

Avant de conclure, il reste à demander si le patient a déjà pris quelque chose : un antibiotique, un ralentisseur du transit, ou un traitement rapporté d'un voyage. Un ralentisseur du transit déjà pris change l'évaluation.

L'examen ne cherche pas la bactérie, il cherche la gravité, et c'est elle qui décide du lieu de soin avant tout résultat. La diarrhée tue par la déshydratation, et le résultat de l'examen de selles n'a aucune part dans cette urgence.

Ce qui se mesure : le poids, comparé au poids habituel, la pression artérielle debout et couchée, le pouls, la température et la diurèse. Chez l'enfant, la perte de poids en pourcentage est le meilleur indicateur, et elle se calcule. Les signes de déshydratation se cherchent ensuite : sécheresse des muqueuses, pli cutané persistant, yeux creux, somnolence ou irritabilité, et chez le nourrisson une fontanelle déprimée.

La gravité se reconnaît à une perte de poids rapide, une pression artérielle basse ou une chute en se levant, une accélération du pouls, une baisse de la diurèse, une somnolence ou une confusion, et chez le nourrisson à un refus de boire ou à une perte de poids importante. La réhydratation se fait alors sans attendre, par voie orale quand elle est possible, par voie veineuse quand elle ne l'est pas. Le poids, la diurèse et la conscience se surveillent, et l'absence d'amélioration à 48 heures fait revenir sur le diagnostic.

L'abdomen s'examine à la recherche d'une douleur localisée, d'une défense, d'un météorisme important ou d'une absence de bruits. Un abdomen tendu et distendu chez un patient qui a reçu un antibiotique récemment est un tableau grave. Douloureux, avec une fièvre élevée, il fait évoquer l'autre urgence, une atteinte grave de la paroi du côlon, qui relève d'un avis chirurgical et d'une imagerie sans délai.

Ce qui se cherche ailleurs : une éruption, une atteinte articulaire, un ictère, et des signes de dénutrition dans les formes prolongées. Un examen rassurant conclut que le patient peut être traité à domicile, avec des consignes écrites et un délai de retour, et non que le problème est réglé.

Un examen microbiologique de selles n'est pas un examen mais une famille d'examens, et chacun se demande séparément. Bactéries, parasites, virus, toxine : ce sont 4 demandes distinctes, et il faut nommer celles qu'on veut. Le mot « coproculture » ne recouvre pas tout.

Une espèce non demandée n'est pas rendue, et un seul examen parasitologique négatif n'écarte pas une parasitose. C'est ce qui donne à la demande autant de poids qu'à la lecture.

Le contexte oriente la demande plus que la clinique. Une diarrhée après antibiotique fait chercher une toxine ; un retour de zone tropicale fait chercher des parasites en plus des bactéries ; des cas groupés font chercher les causes alimentaires.

Le recueil décide de la valeur du résultat, et il se fait mal parce qu'on l'explique mal. Ce qui s'explique au patient : recueillir une selle émise dans un récipient propre prévu à cet effet, sans mélange avec les urines ni avec l'eau des toilettes, en quantité suffisante.

Le délai compte autant. Une selle molle ou liquide doit parvenir rapidement au laboratoire, certaines recherches perdant leur sensibilité avec le temps, et une conservation au froid est parfois demandée. Le laboratoire indique ses conditions, qui varient d'un laboratoire à l'autre, et elles se lisent avant de prescrire.

La recherche de parasites se répète sur plusieurs prélèvements faits à des jours différents : le patient reçoit plusieurs récipients et une explication claire. Chez l'enfant, la recherche d'œufs autour de l'anus se prélève autrement, le matin avant toute toilette, et non sur une selle.

La demande adressée au laboratoire est le principal endroit où l'information se perd. Un examen prescrit sans contexte donne un résultat partiel, et le prescripteur croit avoir écarté ce qui n'a pas été cherché. La demande porte donc la date de début, le voyage et sa destination, l'antibiotique en cours ou reçu et sa date, une hospitalisation récente, une immunodépression, et les recherches souhaitées, nommées une par une.

Le biologiste se questionne sur ce que son laboratoire cherche en routine et ce qu'il ne cherche que sur demande, et sur ses conditions de recueil et d'acheminement. Ce qui n'est pas nommé n'est pas cherché.

Un résultat positif se confronte au tableau. Certaines bactéries et certains parasites peuvent être portés sans maladie, et leur présence n'établit pas à elle seule la responsabilité.

Un résultat négatif n'écarte rien : le prélèvement peut avoir été fait trop tard, mal conservé, ou après un antibiotique. Il ne vaut, de plus, que pour ce qui a été demandé.

Certaines situations suspendent la conclusion : un prélèvement fait après le début d'un antibiotique, un délai d'acheminement trop long, et un seul prélèvement quand une parasitose est suspectée. Les limites du résultat négatif s'énoncent alors avec lui.

Le dossier porte ce qui a été cherché, ce qui ne l'a pas été, et la conclusion retenue. Un résultat négatif sans la liste de ce qui a été demandé induit le lecteur suivant en erreur.

Le traitement d'une diarrhée aiguë est la réhydratation, et l'antibiotique est l'exception. Ce qui se prescrit à chaque fois : une réhydratation adaptée, une alimentation reprise rapidement et non suspendue, et des consignes écrites de retour.

Un antibiotique s'envisage devant un tableau sévère, du sang avec une fièvre élevée, un terrain fragile ou une immunodépression, et certains résultats précis. Dans plusieurs situations, un antibiotique est au contraire déconseillé, et cette nuance se vérifie avant de prescrire.

Devant une diarrhée liée à un antibiotique, l'antibiotique en cause s'arrête quand c'est possible, et le traitement suit le résultat ; l'arrêt est la mesure la plus efficace. Un ralentisseur du transit ne se donne pas en présence de sang ou d'une fièvre élevée, car il peut aggraver.

L'état se réévalue à 48 heures. La réévaluation porte aussi sur l'utilité de poursuivre ou d'arrêter un traitement engagé.

La transmission se fait par les mains et par ce qu'on avale, et l'essentiel des conseils tient à ces 2 voies. Le lavage des mains, après les toilettes et avant de cuisiner, arrête la plupart des transmissions familiales.

Une éviction de la collectivité est nécessaire dans certaines situations et pour certains métiers, notamment au contact d'aliments, de jeunes enfants ou de personnes fragiles, et sa durée dépend de la cause. Les mesures et leur durée se transmettent à la collectivité concernée : crèche, école, établissement.

Avant un voyage, se disent la prudence sur l'eau, les crudités et les aliments crus, et la vaccination quand elle existe. Une diarrhée au retour se signale plutôt qu'elle ne s'attend.

La réhydratation s'explique : comment la préparer, et à quel rythme la donner. Chez le nourrisson, elle se donne par petites quantités répétées.

Les signes qui doivent faire revenir se donnent par écrit : du sang, une fièvre élevée, un refus de boire, une somnolence, une absence d'amélioration. Le délai au bout duquel il faut consulter s'écrit avec eux.

Le signalement s'organise, et il se néglige. Des cas groupés après un même repas imposent une déclaration, transmise sans délai à la personne chargée de la veille sanitaire, et certaines maladies se déclarent quel que soit le nombre de cas. La déclaration est une obligation et non une option, et le réflexe se perd dès que le patient va mieux.