Analyse d'un résultat de gaz du sang

Un gaz du sang se lit d'abord par ses conditions de prélèvement. Un gaz artériel et un gaz veineux n'ont pas les mêmes normes, et une PaO2 ne se lit qu'avec le débit d'oxygène reçu. Artériel ou veineux, air ambiant ou débit d'oxygène : ces lignes se lisent avant les valeurs.

L'insuffisance respiratoire aiguë se définit par une PaO2 inférieure à 60 mmHg, avec ou sans acidose respiratoire hypercapnique, au-delà de 45 mmHg de PaCO2. Des bicarbonates supérieurs à 30 mmol/L témoignent d'une hypercapnie chronique.

Une gazométrie peut être faussement rassurante. Une hypocapnie marquée avec une PaO2 normale peut masquer une hypoxémie profonde, que l'hyperventilation compense.

Le pH dit le sens du trouble, acidose ou alcalose ; les bicarbonates et la PaCO2 disent lequel est primitif, métabolique ou respiratoire. Le pH artériel normal va de 7,38 à 7,42, et les bicarbonates de 22 à 26 mmol/L.

Une acidose métabolique associe un pH artériel inférieur à 7,38 et des bicarbonates inférieurs à 22 mmol/L. La PaCO2 basse qui l'accompagne est la réponse ventilatoire.

La compensation se calcule, par la formule de Winter : dans une acidose métabolique, la PaCO2 attendue vaut 1,5 fois les bicarbonates plus 8, à 2 près. Plus haute, elle fait suspecter une acidose respiratoire associée, ce qui arrive chez un patient qui s'épuise ; plus basse, une alcalose respiratoire associée. Le calcul sépare ainsi un trouble simple d'un trouble mixte ou complexe.

Un pH normal n'écarte pas un trouble. Une anomalie des bicarbonates avec un pH normal peut traduire 2 troubles associés : des bicarbonates bas avec un pH normal, par exemple, une acidose métabolique et une alcalose respiratoire. Conclure sur le pH seul est l'erreur que cet ordre évite.

Devant une acidose métabolique, le trou anionique se calcule avec le potassium : sodium plus potassium, moins chlore et bicarbonates. Il vaut normalement 16 ± 4 mmol/L.

Au-delà de 20 mmol/L, un acide s'accumule : le lactate d'un choc, les corps cétoniques d'une acidocétose, les anions d'une insuffisance rénale, ou un toxique. Normal, le trou anionique désigne une perte de bicarbonates, digestive ou rénale.

La cause se confirme sur les autres résultats du même bilan : le lactate, la cétonémie et la créatinine. La conclusion nomme une cause et la justifie par eux, un lactate normal écartant par exemple l'acidose lactique.

Une valeur normale peut tromper, et la kaliémie d'une acidocétose en est l'exemple. Moins de 2 % du potassium de l'organisme est extracellulaire, et l'acidocétose diabétique en fait perdre dans les urines : la kaliémie est souvent normale alors que le potassium a été perdu. L'insuline, en le faisant entrer dans les cellules, révèle ce déficit, et une kaliémie normale peut baisser sous traitement.

Une acidose se traite par sa cause, plutôt que par la correction du chiffre. Un pH inférieur à 7,10 ou des bicarbonates inférieurs à 8 mmol/L font d'un trouble acido-basique une urgence vitale.

Dans une acidocétose, l'insuline et la réhydratation suffisent le plus souvent. L'alcalinisation n'est pas conseillée : le bicarbonate de sodium expose à l'hypokaliémie, à l'hypernatrémie et à la surcharge hydrosodée.

L'insuline administrée au cours d'une acidocétose fait partie des causes d'hypokaliémie, par transfert du potassium dans les cellules. Elle révèle le déficit qu'une kaliémie normale cachait, et le potassium se surveille donc pendant tout le traitement.

Ce qui a été pris depuis le début de la crise renseigne sur la gravité : combien de bouffées, et avec quel effet. De nombreuses bouffées de bronchodilatateur sans effet depuis des heures annoncent une crise qui ne cède pas.

Les facteurs de risque de décès par asthme se demandent, parce que la personne ne les livre pas, surtout quand elle veut partir. Un antécédent d'exacerbation ayant conduit en réanimation ou à une intubation, une hospitalisation ou un passage aux urgences pour asthme dans l'année, l'arrêt ou l'absence de corticoïdes inhalés et l'absence de suivi en font partie, comme des difficultés psychosociales.

Ces facteurs pèsent sur la décision de garder la personne, parce qu'ils font d'une exacerbation une situation à haut risque. L'antécédent de réanimation et l'observance du traitement de fond se demandent donc en clair.

Une fréquence respiratoire qui baisse, des sibilants qui disparaissent et une personne qui dit se sentir mieux peuvent traduire un épuisement. Moins d'air circule, et le thorax devient silencieux.

La saturation ne s'interprète qu'avec le débit d'oxygène qui l'a produite. Remontée, elle l'est souvent sous plusieurs litres d'oxygène ; elle s'apprécie avant l'oxygène, ou 5 min après son retrait.

La gravité se lit sans examen physique. Parler par mots, rester assise penchée en avant, transpirer, ne pas pouvoir s'allonger : chacun de ces signes se voit depuis la porte, et ils se nomment à partir de ce qui se voit et s'entend.

Le silence auscultatoire, la respiration paradoxale et les troubles de la conscience sont des signes de défaillance. Une personne somnolente, confuse ou au thorax silencieux relève des soins intensifs.

Pendant une exacerbation d'asthme, la personne hyperventile, et sa PaCO2 est le plus souvent inférieure à 40 mmHg. C'est le chiffre attendu d'une personne qui lutte pour respirer.

Une PaCO2 revenue à la normale chez quelqu'un qui lutte signifie que la ventilation ne suffit plus. La fatigue et la somnolence font craindre sa remontée, et une PaO2 inférieure à 60 mmHg avec une PaCO2 normale ou élevée signe une insuffisance respiratoire.

La capnie normale s'interprète donc comme un épuisement, et le réanimateur est appelé. Elle ne se lit qu'avec la détresse qui l'accompagne, comme la saturation avec son débit d'oxygène.

Le traitement de l'exacerbation sévère n'attend pas le transfert. Il associe la nébulisation de 5 mg de salbutamol ou de terbutaline toutes les 20 min la première heure, de l'oxygène pour une SpO2 de 93 à 95 %, et une prednisone ou une prednisolone de 0,5 à 1 mg/kg par jour sans dépasser 60 mg, débutée sans retard. Le transfert médicalisé en soins intensifs s'organise pendant ce temps, et le réanimateur est appelé.

Une acidose respiratoire aiguë pose la question de la ventilation. Une assistance ventilatoire est indiquée devant une respiration paradoxale, des troubles de la conscience, une acidose respiratoire avec un pH inférieur à 7,35 ou une hypoxémie réfractaire. La ventilation non invasive convient à une défaillance respiratoire isolée chez un patient coopérant ; un état de choc ou un coma font préférer la ventilation invasive.

Une personne en exacerbation grave reste à l'hôpital, même si elle dit aller mieux. La laisser partir parce qu'elle se sent mieux est l'erreur que tout ce qui précède doit empêcher. La reprise du traitement de fond, elle, se discute une fois l'exacerbation contrôlée.

La décision de la garder s'explique, sans la terrifier. Nommer ce que l'on a vu lui en donne la raison, et une aide se propose pour ce qui l'inquiète.