Analyse d'un résultat de gaz du sang

Un gaz du sang ne s'interprète pas sans trois renseignements, et aucun ne figure sur le résultat si personne ne les y écrit.

⚠️ Sous quel oxygène le prélèvement a-t-il été fait ? Une pression partielle d'oxygène à 70 mmHg n'a pas le même sens en air ambiant et sous six litres par minute. C'est le renseignement le plus souvent manquant et le plus souvent décisif.

À quelle heure, et par rapport à quoi ? Avant ou après une nébulisation, avant ou après le début de la ventilation, au repos ou après un effort. Un gaz est un instantané, et sa valeur tient à ce qu'il y avait autour.

Chez qui ? Une insuffisance respiratoire chronique déplace toutes les bornes : un patient habituellement hypercapnique n'a pas les valeurs normales pour repères, il a les siennes, et le seul moyen de le savoir est de demander s'il existe un gaz antérieur.

L'histoire du moment : depuis quand, comment cela a commencé, ce qui a été pris, un traitement récent, une oxygénothérapie à domicile et son débit habituel.

Les traitements qui changent la lecture : diurétiques, insuline, sédatifs, opiacés, corticoïdes, salicylés.

Ce que le patient dit de son souffle compte autant que le nombre : la capacité à finir une phrase se demande et s'observe en même temps.

Retenir que le débit d'oxygène et l'heure font partie du résultat, et se notent avec lui.

Ce que le gaz du sang ne mesure pas est précisément ce qui décide : le travail respiratoire, et la capacité à le soutenir.

Le travail se voit : fréquence respiratoire comptée sur une minute entière, tirage sus-claviculaire et intercostal, battement des ailes du nez, mise en jeu des muscles du cou, respiration abdominale paradoxale, position assise penchée en avant.

⚠️ La parole est le meilleur test disponible et il est gratuit : compter en combien de mots le patient parle avant de reprendre son souffle. Une phrase entière, quelques mots, un mot seul, plus rien : c'est une échelle, et elle suit l'évolution mieux que la saturation.

Les signes qui font craindre l'épuisement : ralentissement de la fréquence respiratoire chez quelqu'un qui allait mal, silence auscultatoire, sueurs, troubles de conscience, agitation puis somnolence. Aucun ne rassure, tous inquiètent, et ils s'aggravent en paraissant s'améliorer.

Le retentissement : fréquence cardiaque, pression artérielle, marbrures, temps de recoloration, diurèse.

L'auscultation cherche l'asymétrie, les sibilants, les crépitants, et surtout leur disparition chez un patient qui ne va pas mieux.

L'état de conscience se cote et se répète : c'est le signe qui décide de la ventilation, plus souvent que le gaz.

Retenir que le nombre de mots par phrase est une constante vitale, et qu'elle ne coûte rien.

Un gaz du sang se lit dans un ordre fixe, en quatre temps, et sortir de l'ordre est la seule façon de se tromper.

Premier temps, le pH. Acidose au-dessous de la borne basse, alcalose au-dessus. Un pH normal ne signifie pas qu'il n'y a rien : il peut être normal parce que deux désordres se compensent.

Deuxième temps, la pression partielle de dioxyde de carbone, qui dit si le trouble est respiratoire. Élevée avec une acidose, elle en est la cause ; basse avec une acidose, elle est la réponse.

Troisième temps, les bicarbonates, qui disent le versant métabolique. Bas avec une acidose, ils en sont la cause ; hauts avec une acidose respiratoire, ils sont la compensation, et une compensation installée demande des jours, ce qui date le trouble.

Quatrième temps, le trou anionique, devant toute acidose métabolique. Élevé, il désigne l'accumulation d'un acide : cétose, lactates, insuffisance rénale, toxique. Normal, il désigne une perte de bicarbonates, digestive ou rénale.

Ce qui se lit ensuite : la pression partielle d'oxygène, rapportée à la fraction inspirée, et le lactate, qui mesure l'hypoperfusion et non la respiration.

⚠️ Le piège permanent est la valeur qui paraît normale. Une capnie normale chez un patient en détresse est le contraire d'une bonne nouvelle.

Retenir que l'ordre est pH, capnie, bicarbonates, trou anionique, et qu'il ne se change pas.

Quatre profils couvrent l'essentiel, et chacun ouvre une liste courte de causes.

Acidose respiratoire : capnie haute. Elle dit que la ventilation ne suit plus, quelle qu'en soit la raison. Aiguë sans compensation, elle est récente ; avec des bicarbonates élevés, elle est ancienne et le patient est un hypercapnique chronique décompensé.

Alcalose respiratoire : capnie basse. Hyperventilation, et il faut chercher pourquoi : douleur, anxiété, fièvre, embolie pulmonaire, sepsis, atteinte neurologique. ⚠️ Une alcalose respiratoire n'est jamais un diagnostic, c'est un symptôme, et l'attribuer d'emblée à l'anxiété est l'erreur la mieux documentée de cette page.

Acidose métabolique : bicarbonates bas. Le trou anionique la partage en deux. Élevé : acidocétose, lactates, insuffisance rénale, intoxications. Normal : pertes digestives, notamment une diarrhée, ou pertes rénales.

Alcalose métabolique : bicarbonates hauts sans acidose respiratoire. Vomissements, diurétiques, hypokaliémie.

Les troubles mixtes existent et sont fréquents : un pH presque normal avec une capnie et des bicarbonates tous deux anormaux doit faire penser à deux désordres, non à un seul mal compensé.

Le contexte tranche plus souvent que le calcul : un diabétique qui vomit, un insuffisant respiratoire fébrile, un patient qui a pris un toxique.

Retenir que l'anxiété est un diagnostic d'élimination, jamais une explication de première intention.

Quelques gaz du sang imposent d'agir avant de comprendre, et il faut les reconnaître sans calcul.

⚠️ La capnie normale chez un patient en détresse respiratoire. C'est le résultat le plus dangereux de toute la fiche. Un patient qui lutte hyperventile, donc sa capnie doit être basse ; qu'elle soit revenue à la normale signifie que la ventilation ne compense plus, c'est-à-dire que le patient s'épuise. Le chiffre paraît rassurant et annonce l'arrêt.

L'acidose respiratoire avec troubles de conscience impose une assistance ventilatoire sans attendre le gaz suivant.

L'hypoxémie profonde qui ne se corrige pas malgré une oxygénothérapie bien conduite fait craindre un effet shunt important et relève de la réanimation.

L'acidose métabolique profonde avec lactates élevés est un état de choc jusqu'à preuve du contraire : elle se traite par la cause, pas par le bicarbonate.

⚠️ Chez l'hypercapnique chronique, l'oxygène se titre sur une cible de saturation basse : trop d'oxygène aggrave l'hypercapnie. Mais on ne laisse jamais un patient hypoxémique par crainte de l'hypercapnie : l'hypoxie tue en minutes, l'hypercapnie en heures.

Ce qui se fait en même temps que la réflexion : oxygène titré, position assise, voie veineuse, scope, appel de renfort.

Retenir que l'hypoxie tue avant l'hypercapnie, et que la crainte de la seconde ne justifie jamais la première.

Un gaz du sang ne se traite pas : il oriente un traitement dont la cible est la cause.

L'oxygène se prescrit comme un médicament, avec un débit, un dispositif et une cible de saturation, et il se réévalue. La cible est haute chez la plupart des patients et volontairement plus basse chez l'hypercapnique chronique.

L'assistance ventilatoire non invasive a des indications précises, au premier rang desquelles la décompensation hypercapnique de l'insuffisant respiratoire chronique. ⚠️ Elle demande un patient conscient et coopérant : proposée à un patient qui s'endort, elle retarde l'intubation au lieu de l'éviter.

Devant une acidose métabolique, le traitement est celui de la cause : insuline et réhydratation dans l'acidocétose, remplissage et antibiotiques dans le sepsis, épuration devant une intoxication. L'apport de bicarbonate n'est pas le traitement d'une acidose, sauf situations particulières.

Devant une alcalose métabolique, la correction de la volémie et du potassium fait le travail.

Le gaz se répète, et le moment de la répétition se décide à l'avance : après une intervention, pas à heure fixe, et jamais avant d'avoir agi.

Ce qui se note au dossier : le gaz, le débit d'oxygène, l'heure, l'interprétation, la décision et l'horaire du contrôle prévu.

Retenir que l'oxygène est un médicament, avec une dose et une cible.

La moitié des gaz du sang ininterprétables le sont pour des raisons qui n'ont rien à voir avec le patient.

Avant. Indication posée, débit d'oxygène noté sur la demande, information du patient sur un geste qui fait mal, vérification de l'hémostase et des anticoagulants. Le site habituel est l'artère radiale, après avoir vérifié la vascularisation de la main.

Le geste. Asepsie, seringue héparinée, aiguille de petit calibre, ponction en biseau vers le haut, à un angle qui suit le trajet de l'artère. Le sang doit monter seul dans la seringue : un sang qui doit être aspiré est veineux et le résultat sera faux.

Après. ⚠️ Compression prolongée, plusieurs minutes, davantage sous anticoagulant : le principal accident de ce geste est l'hématome, et il vient d'une compression trop courte.

Les erreurs qui faussent le résultat, toutes préanalytiques : une bulle d'air dans la seringue, qui augmente faussement l'oxygène ; un délai avant l'analyse, qui abaisse l'oxygène et élève la capnie ; un excès d'héparine ; un prélèvement veineux pris pour artériel.

Ce qui se note avec le résultat : l'heure, le débit d'oxygène, le site, et l'état du patient au moment du prélèvement.

L'alternative existe : un gaz veineux répond à certaines questions, le pH et la capnie approximativement, mais il ne renseigne pas sur l'oxygénation.

Retenir que la bulle d'air et le délai faussent plus de gaz que la technique de ponction.