Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques

Le tracé se lit fraction par fraction, dans l'ordre. L'albumine d'abord, les fractions alpha ensuite, puis la bêta, puis la gamma. En station, la lecture énoncée commence par l'albumine et précède toute conclusion.

L'albumine vient en premier parce qu'une albumine basse a des causes à séparer. Elles ne mènent pas au même endroit, et le foie n'est que l'une d'elles.

Chaque fraction reçoit sa phrase, y compris quand elle est normale. La formulation ci-dessous nomme l'albumine, les fractions alpha, la forme de la gamma et le creux entre bêta et gamma, dans cet ordre : c'est la lecture complète qu'on attend, avant le mot qui la résume.

La forme compte plus que la hauteur. Un pic à base étroite, pointu, traduit une immunoglobuline unique, produite par un seul clone de plasmocytes : c'est une immunoglobuline monoclonale. Une élévation à base large, sans pointe, traduit la réponse de nombreux clones : c'est une hypergammaglobulinémie polyclonale.

Une élévation polyclonale est réactionnelle. Elle répond à une infection chronique, à une maladie inflammatoire ou auto-immune, ou à une hépatopathie.

La forme se décrit avant d'être nommée. Base étroite et pointe, ou base large sans pointe : la description vient d'abord, puis la conclusion, monoclonale ou polyclonale, avec les éléments du tracé qui la justifient.

Le mot « pic » d'une lettre d'adressage ne remplace pas la lecture du tracé. Une conclusion écrite par un tiers se vérifie sur le compte rendu, et elle ne se reprend pas sans cette vérification.

Chaque examen répond à une question, et l'immunofixation répond à une seule : quelle est l'immunoglobuline monoclonale. Elle l'identifie et en précise l'isotype. Sans population unique, elle n'a rien à typer et n'apporte rien.

La quantification passe par d'autres examens. Le pic se mesure sur l'électrophorèse elle-même, et les chaînes légères libres sériques se dosent à part, par néphélométrie.

Devant une élévation polyclonale, l'immunofixation ne se demande donc pas. Devant un pic étroit, elle se demande avec le dosage des chaînes légères libres sériques : l'une type le clone, l'autre complète sa mesure.

Quand le creux qui sépare les fractions bêta et gamma disparaît et que l'albumine baisse, le tracé est celui d'une cirrhose. On parle de fusion bêta-gamma. Elle se rapproche des plaquettes et du bilan hépatique du même prélèvement : des plaquettes basses évoquent une hypertension portale.

Devant une hépatopathie chronique, 2 questions se posent : sa cause et son stade. L'échographie abdominale, les sérologies des hépatites virales B et C et la consommation d'alcool cherchent la cause. La fibrose avancée se recherche par un score sanguin comme le FIB-4, puis par une élastographie si le score ne l'écarte pas.

Ces examens se hiérarchisent, du score de fibrose à l'échographie, et chacun répond à l'une des 2 questions. L'électrophorèse, elle, oriente sans poser le diagnostic, et le traitement d'une hépatopathie dépend de ce diagnostic : la lecture s'arrête à l'orientation.

L'alcool se compte. « Buvez-vous ? » obtient une réponse vague ; le nombre de verres un jour ordinaire et sur une semaine obtient un chiffre. La consommation se demande et se chiffre, au lieu d'être qualifiée.

Le chiffre se rapporte au repère de consommation : au plus 10 verres standard par semaine et au plus 2 par jour, avec des jours sans alcool. Un verre standard contient 10 g d'alcool pur.

Une lettre qui écrit « non renseignée » est une question à poser, pas une réponse. Devant un tracé qui oriente vers le foie, la consommation d'alcool fait partie de la recherche de la cause, au même titre que l'échographie et les sérologies.

Un pic étroit fait chercher un clone et ses conséquences, en 2 questions. La première est le seuil : un pic inférieur à 30 g/L, une plasmocytose médullaire inférieure à 10 % et l'absence d'atteinte d'organe CRAB liée au clone définissent une gammapathie monoclonale de signification indéterminée.

La seconde question est l'atteinte d'organe, résumée par CRAB : hypercalcémie, insuffisance rénale, anémie, lésions osseuses. Le myélome symptomatique se définit par une plasmocytose médullaire supérieure à 10 % et par ces atteintes. Sur le bilan, la calcémie, la créatinine et l'hémoglobine renseignent sur elles.

Une immunoglobuline monoclonale ne suffit pas à expliquer une atteinte d'organe. Les gammapathies de signification indéterminée sont fréquentes après 60 ans, ce qui impose de ne pas leur attribuer d'office une atteinte d'organe.

Les signes d'une prolifération se cherchent aussi à l'interrogatoire : des douleurs osseuses, des fractures pour un traumatisme minime, un amaigrissement, des infections répétées. Ils changeraient la lecture d'un tracé.

Un tracé normal n'écarte pas tout. Un myélome à chaînes légères peut ne pas donner de pic sérique franc, et les chaînes légères urinaires sont mal détectées par la bandelette. Leur recherche passe par le dosage des chaînes légères libres et l'électrophorèse des protéines urinaires.

La forme du tracé choisit l'enquête, et non le mot employé par la demande. Une élévation polyclonale ne relève pas d'un avis hématologique : elle fait chercher ce qui stimule l'immunité et, quand la fusion bêta-gamma et les plaquettes basses sont là, une hépatopathie chronique. Un pic étroit, lui, fait chercher un clone et ses conséquences.

La conclusion s'énonce avec ses arguments. Elle dit si l'élévation est polyclonale ou monoclonale, avec les éléments du tracé qui le justifient, puis l'orientation retenue et l'enquête qui en découle.

La réponse au médecin adressant donne la conclusion retenue, ses arguments et ce qui a été écarté. Elle reprend la lecture du tracé et la conclusion qui en découle, plutôt que la question posée par la lettre.