Analyse de l'électrophorèse des protéines sériques

Une électrophorèse se demande avec une question, et se lit avec un patient. Le même tracé n'ouvre pas la même enquête selon ce qu'on savait avant.

Ce qui a motivé la demande se note : douleurs osseuses, fatigue, infections répétées, anémie, insuffisance rénale, protéinurie, ou simple bilan devant un chiffre de protides anormal.

Ce qui oriente vers le foie, et qu'il faut demander en clair : consommation d'alcool, chiffrée et non qualifiée ; hépatite virale connue ou facteurs d'exposition, transfusion ancienne, usage de drogues, tatouage, origine géographique ; surcharge pondérale et diabète ; médicaments et compléments.

Ce qui oriente vers une prolifération : douleurs osseuses d'horaire non mécanique, fractures pour un traumatisme minime, amaigrissement, sueurs, adénopathies perçues par le patient.

⚠️ Ce qui oriente vers une réaction, et c'est le plus fréquent : une infection chronique, une maladie inflammatoire, une maladie auto-immune connue. Un bloc polyclonal est une réponse immunitaire, pas une maladie du sang, et l'interrogatoire en trouve souvent la cause avant tout examen.

Le terrain : âge, antécédent de gammapathie déjà surveillée, insuffisance rénale, immunodépression.

Retenir que la question de l'alcool et celle des douleurs osseuses partagent à elles deux l'essentiel des tracés anormaux.

L'examen cherche à quel étage se joue l'anomalie, et trois territoires suffisent à le dire.

Le foie et ce qui en dépend : hépatomégalie ou foie de taille réduite à bord tranchant, splénomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, gynécomastie. ⚠️ La splénomégalie est le signe le plus rentable : elle accompagne l'hypertension portale et elle accompagne aussi les proliférations lymphoïdes.

Le système lymphoïde : toutes les aires ganglionnaires, cou, creux sus-claviculaires, aisselles, plis inguinaux, avec pour chacune la taille, la consistance et la mobilité.

L'os et le rachis : douleur provoquée à la pression des épineuses, du sternum et des côtes, déformation, réduction de taille par rapport à la taille déclarée.

Ce qui se cherche en plus : œdèmes déclives et périorbitaires, qui font penser à une fuite protéique ; pâleur ; signes d'infection ; macroglossie et ecchymoses péri-orbitaires, rares et évocatrices d'un dépôt amyloïde.

Le poids et son évolution se chiffrent, parce qu'une hypoalbuminémie se partage entre trois causes et que la dénutrition en est une.

Retenir que la rate se palpe à chaque fois, et qu'elle tranche souvent à elle seule entre les deux directions.

Une électrophorèse se lit fraction par fraction, et dans l'ordre, sans commencer par celle qui intéresse.

L'albumine d'abord. Basse, elle a trois causes et il faut les séparer : une fuite, rénale ou digestive ; un défaut de fabrication par le foie ; un apport insuffisant. La quatrième explication, la dilution, s'ajoute aux trois.

Les alpha-1 et les alpha-2 montent ensemble dans l'inflammation. Une alpha-1 effondrée est rare et se retient : elle fait chercher un déficit en alpha-1 antitrypsine.

La bêta porte la transferrine et le complément ; elle monte dans les carences martiales.

La gamma est la fraction des immunoglobulines, et c'est sa forme qui décide :

⚠️ Un pic est étroit, à base fine, et pointu : une population unique de plasmocytes fabrique la même immunoglobuline. C'est une gammapathie monoclonale.

⚠️ Un bloc est large, à base étalée, et il monte sans pointe : tout le monde fabrique, c'est polyclonal. Cela répond à une infection chronique, une maladie inflammatoire ou auto-immune, une hépatopathie.

⚠️ La fusion bêta-gamma, où le creux entre les deux fractions disparaît, est un aspect à connaître : elle accompagne les hépatopathies chroniques.

Ce que l'électrophorèse ne fait pas : elle ne type pas. L'immunofixation type, elle ne quantifie pas ; la hauteur du pic se mesure sur le tracé lui-même. Et elle voit mal les chaînes légères libres, qui se dosent à part.

Retenir que la forme prime la hauteur : un petit pic étroit engage plus qu'un grand bloc.

Chaque profil ouvre une liste courte, et le tracé désigne laquelle avant tout autre examen.

Albumine basse, alpha-2 très élevée, gamma basse : c'est le profil d'une fuite rénale abondante. La bandelette et le rapport protéinurie sur créatininurie le confirment en une heure.

Alpha-1 et alpha-2 élevées, gamma normale ou modérément élevée : syndrome inflammatoire. On cherche l'inflammation, on ne cherche pas une gammapathie.

⚠️ Bloc gamma large avec albumine basse et fusion bêta-gamma : hépatopathie chronique. La demande d'immunofixation n'a pas lieu d'être ici : il n'y a pas de population unique à typer, et l'examen reviendra polyclonal en ayant coûté du temps et de l'argent.

Pic étroit dans la gamma : gammapathie monoclonale, et la question devient laquelle. Le pic seul ne fait pas la maladie : il faut le typer, le quantifier, doser les chaînes légères, et chercher un retentissement, calcémie, fonction rénale, anémie, atteinte osseuse. Une gammapathie de signification indéterminée est de loin la plus fréquente, et elle se surveille.

⚠️ Une électrophorèse normale n'écarte rien. Une prolifération qui ne sécrète que des chaînes légères la laisse normale, et parfois seule une hypogammaglobulinémie discrète le trahit.

Gamma effondrée : déficit immunitaire, fuite, ou prolifération à chaînes légères. Chez un patient qui fait des infections répétées, cela se cherche.

Retenir que l'enquête part de la forme du tracé, jamais du chiffre des protides totaux.

Ce qu'on fait d'une électrophorèse anormale dépend d'une seule chose : ce que le tracé désigne. Et dans la majorité des cas, la bonne conduite est de ne rien commander de plus.

Devant un bloc polyclonal, on traite la cause et on ne poursuit pas l'enquête hématologique. Si le tracé et l'examen désignent le foie, la suite est hépatologique : sérologies virales, bilan hépatique complet, évaluation de la fibrose, échographie, et le sevrage quand il est en cause. Une électrophorèse de contrôle n'a aucun intérêt à court terme.

Devant un pic étroit, la conduite se décide sur trois choses : la taille du pic, le type d'immunoglobuline, et le retentissement. Une gammapathie de signification indéterminée se surveille, à un rythme fixé, et le patient doit savoir pourquoi il revient. Un pic important, un retentissement, ou une chaîne légère isolée font adresser au spécialiste.

⚠️ Ce qui se dit au patient devant une gammapathie surveillée est une phrase difficile et elle se prépare : ce n'est pas un cancer, ce n'est pas rien, et c'est la raison pour laquelle on la regarde tous les ans.

Devant une hypogammaglobulinémie avec des infections répétées, l'avis spécialisé se demande.

Ce qui se note au dossier : le profil décrit en mots, la conclusion, ce qui a été écarté et pourquoi, et la date du prochain contrôle quand il y en a un.

Retenir que la conduite la plus fréquente est de s'arrêter là, et qu'elle se justifie par écrit comme les autres.

Un tracé faux ne se distingue pas d'un tracé vrai, et les causes tiennent presque toutes au tube.

⚠️ L'examen se fait sur du sérum, jamais sur du plasma. C'est la première règle et la plus lourde de conséquences : le plasma contient encore le fibrinogène, qui migre entre la bêta et la gamma et y dessine un pic étroit qui ressemble à s'y méprendre à une gammapathie monoclonale. Un tube avec anticoagulant rend donc une fausse alerte, et l'immunofixation qui suit ne trouve rien.

Le prélèvement ordinaire : tube sec, laisser coaguler, centrifuger, analyser sans délai ou conserver selon les consignes du laboratoire.

Ce qui fausse encore le tracé : une hémolyse, qui ajoute de l'hémoglobine libre en bêta ; une lipémie franche, qui trouble la lecture ; une perfusion en cours du côté du prélèvement, qui dilue tout ; un traitement récent par immunoglobulines, qui ajoute ce qu'il apporte.

Ce qui se note sur la demande : le motif, les traitements en cours, une éventuelle perfusion, et l'existence d'un tracé antérieur. Le biologiste lit mieux avec un contexte qu'avec un chiffre.

Le tracé antérieur se réclame : la comparaison est ce qui distingue un pic stable d'un pic qui grossit, et c'est souvent la seule chose qui compte.

Retenir que le fibrinogène est la première cause de faux pic, et qu'un tube se vérifie avant de conclure.

Cet examen est l'un des rares où le compte rendu et sa conclusion sont écrits par deux personnes différentes, et où l'écart entre les deux se voit.

Le biologiste décrit le tracé, il ne connaît pas le patient. Sa conclusion est une lecture de courbe : « aspect compatible avec », « à confronter à la clinique ». La confrontation est le travail du prescripteur, et une conclusion recopiée sans être confrontée est une erreur qui a l'air d'un compte rendu.

⚠️ Le sens de la relecture va aussi dans l'autre direction. Une lettre d'adressage qui annonce un pic ne dispense pas de regarder le tracé : la description prime la conclusion de celui qui l'a lue avant, quel qu'il soit.

Ce qui se demande au biologiste, et qui se demande par téléphone : la nature exacte du tube, l'existence d'un tracé antérieur dans son système, la disponibilité d'une immunofixation sur le même prélèvement. Une question posée évite un second prélèvement.

Ce qui part vers le spécialiste : le tracé lui-même et non son seul commentaire, le contexte clinique, ce qui a déjà été écarté, et la question posée en une phrase.

Ce qui revient au médecin traitant : la conclusion, le rythme de surveillance s'il y en a un, et qui la porte, faute de quoi personne ne la porte.

Retenir que la description prime la conclusion, y compris celle d'un confrère.