Analyse du bilan thyroïdien

La stratégie de la TSH seule repose sur une hypothèse : que l'hypophyse fonctionne. Dans une hypothyroïdie périphérique, la TSH est le paramètre le plus sensible : elle s'élève dès que la thyroïde faiblit, et elle suffit au dépistage.

Quand l'hypophyse ou l'hypothalamus est atteint, ce raisonnement tombe. La TSH peut rester dans les bornes, voire être basse, alors que la T4 libre baisse. Une TSH qui ne s'élève pas devant une T4 libre basse désigne l'hypophyse ou l'hypothalamus.

Une TSH se lit donc avec la T4 libre, et la question n'est pas de savoir si elle est normale mais si elle est appropriée. Devant une T4 libre basse, une TSH normale est inappropriée : une hypophyse saine l'aurait élevée. Le mot « inappropriée » est celui qui qualifie cette lecture.

Une T4 libre basse avec une TSH basse ou normale fait évoquer une hypothyroïdie centrale. Le diagnostic se confirme par une T4 libre sous la limite inférieure avec une TSH inappropriée, sur au moins 2 dosages séparés. Sur un premier bilan, la conclusion est donc une hypothyroïdie centrale probable, à confirmer sur un second dosage.

Plusieurs situations imitent ce profil, et elles s'écartent avant de conclure. Ce sont une maladie non thyroïdienne, un sevrage en lévothyroxine, une interférence de dosage, et les médicaments qui abaissent la TSH, comme les glucocorticoïdes ou la dopamine.

Le contexte se relève donc avec le bilan. Un glucocorticoïde ou une maladie aiguë en cours abaissent la TSH, et une interférence de dosage se discute quand la personne ne ressemble pas à son bilan.

La T3 basse isolée n'est pas un signe d'atteinte centrale. Une T3 libre ou totale basse isolée oriente vers une maladie non thyroïdienne, et la T3 ne se dose pas pour explorer une hypothyroïdie.

La fatigue, la frilosité et la constipation vont avec n'importe quelle hypothyroïdie. Elles ne disent rien de l'étage atteint. Des céphalées quotidiennes, une aménorrhée ou un écoulement mammaire, eux, désignent l'hypophyse.

Ces signes se cherchent dans le dossier et se demandent, parce que la personne les attribue souvent à autre chose. Les céphalées, les troubles visuels, l'aménorrhée, l'écoulement mammaire, un traumatisme crânien ou une irradiation cérébrale font partie de l'interrogatoire.

Une hypothyroïdie centrale se recherche chez toute personne qui a des signes d'hypothyroïdie avec une hyperprolactinémie, des céphalées répétées ou un trouble du champ visuel. Elle se recherche aussi d'emblée devant certains antécédents : une lésion hypothalamo-hypophysaire ou une chirurgie hypophysaire, un traumatisme crânien, une irradiation cérébrale.

Ce que le dossier contient se rapproche du bilan. Les signes extrathyroïdiens relevés dans le dossier se relient au profil biologique, au lieu d'être lus à part.

Les autres axes hypophysaires se lisent sur le même prélèvement, avant de conclure. Le cortisol du matin, la prolactine, les gonadotrophines et la natrémie se lisent avec le couple TSH et T4 libre, et non après.

Chez une femme en aménorrhée, des gonadotrophines basses sont anormales, puisqu'une origine ovarienne les élèverait. Elles désignent un hypogonadisme d'origine hypothalamo-hypophysaire.

Une hyperprolactinémie oriente vers l'hypophyse, par sécrétion tumorale ou par compression de la tige. Un cortisol du matin bas, lui, fait craindre une insuffisance corticotrope, et c'est ce dernier axe qui décidera de l'ordre des traitements.

Une atteinte hypophysaire biologique fait demander une IRM de la région hypothalamo-hypophysaire, surtout quand d'autres axes sont touchés. Des céphalées répétées, une prolactine élevée ou un trouble visuel font craindre une lésion volumineuse.

Devant des céphalées, une prolactine élevée ou une suspicion de lésion volumineuse, le champ visuel se mesure formellement. C'est l'ophtalmologiste qui le réalise, et il renseigne sur le retentissement de la lésion sur les voies optiques.

Les examens de la thyroïde ne répondent pas à cette question. L'échographie regarde la forme de la glande et n'a pas de place dans le diagnostic d'une hypothyroïdie ; la scintigraphie s'emploie pour chercher la cause d'une hyperthyroïdie. Demandées ici, elles retardent l'essentiel.

L'ordre des traitements est une règle de sécurité. L'hormone thyroïdienne accélère le métabolisme et les besoins en cortisol. Chez une personne dont l'axe corticotrope est atteint, la débuter en premier expose à une crise surrénale.

La lévothyroxine attend donc la preuve d'une sécrétion de cortisol conservée. Si une insuffisance corticotrope n'est pas écartée, la substitution thyroïdienne suit la corticothérapie : en cas de doute, l'hydrocortisone passe avant, et l'exploration de l'axe corticotrope peut être reportée.

Le risque de crise surrénale se prévient ainsi, par l'ordre des prescriptions. Évaluer ou substituer l'axe corticotrope vient avant toute lévothyroxine, et la raison de cet ordre se dit en même temps que l'ordre lui-même.

Le suivi change de repère. Quand l'hypophyse ne répond pas, la TSH ne renseigne plus sur la dose, et elle devient souvent basse sous traitement. Quand la TSH était basse au départ, son dosage ne sert plus au suivi.

C'est la T4 libre qui guide la dose. Le traitement se contrôle 6 à 8 semaines après son début, sur un prélèvement fait avant la prise ou au moins 4 heures après, en visant une T4 libre au-dessus de la médiane des valeurs normales.

Ce qui se transmet à l'endocrinologue tient en 3 éléments : le couple TSH et T4 libre, et non la seule TSH, l'état des autres axes, et la conclusion retenue. C'est la lecture du bilan, mise par écrit avec ce qui l'appuie.