Analyse du bilan lipidique

Le chiffre ne dit rien avant le risque. Le niveau de risque cardiovasculaire tient lieu de diagnostic : il se pose en premier, et c'est lui qui donne son sens à chaque ligne du bilan. Il se cherche d'abord dans une situation qui le fixe d'emblée, sans calcul.

Le diabète se classe selon ses atteintes. Une microalbuminurie est une atteinte d'organe cible, et un diabète qui en porte une classe en très haut risque. Un diabète sans atteinte d'organe cible, évoluant depuis au moins 10 ans ou associé à un autre facteur de risque, classe en haut risque.

En dehors de ces situations, le risque s'estime par un score. Ce score combine l'âge, le sexe, le tabac, la pression artérielle et le cholestérol.

« Il y a des problèmes de cœur dans la famille » n'est pas une réponse. Il faut qui, quoi et à quel âge. Un antécédent familial ne pèse dans le risque que s'il est précoce chez un parent du premier degré, avant 55 ans chez un homme.

C'est donc l'âge exact de l'accident qui se demande, et pas seulement son existence. Un infarctus du père avant 55 ans compte ; le même au-delà de 55 ans, à un âge avancé, n'est pas un antécédent familial précoce et ne compte pas.

Le reste de l'entretien fixe le niveau de risque. Le tabac, l'hypertension, une atteinte rénale et un diabète se relèvent, en notant si ce diabète évolue depuis 10 ans ou plus.

Le cholestérol total additionne ce qui nuit et ce qui protège : il se lit comme une somme, pas comme une cible. Le cholestérol LDL est la cible. Les triglycérides marquent un désordre métabolique.

Le cholestérol HDL est un marqueur de risque et non une cible thérapeutique. On ne cherche pas à le monter par un médicament.

Les conditions du prélèvement ne changent la lecture que dans des cas précis. Un bilan lipidique de dépistage peut se prélever sans jeûne.

Les causes secondaires se cherchent avant de traiter : une hypothyroïdie, une insuffisance rénale, une cholestase, l'alcool, certains médicaments comme les corticoïdes. La TSH et les transaminases du même bilan servent à les écarter.

La cible porte sur le cholestérol LDL, et elle dépend du niveau de risque. Le même résultat est au-dessus de la cible chez l'un et en dessous chez l'autre : le cholestérol LDL se compare donc à la cible du niveau de risque retenu.

La décision suit l'écart à la cible. En haut ou très haut risque, un cholestérol LDL loin au-dessus de la cible fait débuter une statine d'emblée, en même temps que les mesures de mode de vie ; près de la cible, le traitement se discute si ces mesures ne suffisent pas. À faible risque, les mesures de mode de vie viennent d'abord.

La conclusion dit 2 choses : si la cible est atteinte, et si un traitement est indiqué. Elle s'énonce avec le niveau de risque et la cible qui l'appuient.

Le tabac se traite dans la même consultation. L'arrêt du tabac se propose à tout fumeur, en même temps que la décision sur le cholestérol. Chez un fumeur à haut risque, parler du cholestérol sans proposer l'arrêt du tabac laisse de côté une mesure recommandée à tous les niveaux de risque.

L'arrêt du tabac, une activité physique régulière et une alimentation adaptée sont recommandés à tous les niveaux de risque, y compris chez ceux qui reçoivent un traitement. Le médicament s'ajoute à ces mesures, il ne les remplace pas.

La surveillance d'une statine se planifie dès l'instauration. Les transaminases se dosent avant le début et 8 à 12 semaines après, avec le bilan lipidique ; les douleurs musculaires, principal motif d'arrêt, se recherchent pendant le traitement. Le niveau de risque et la cible retenue s'écrivent au dossier, avec leur motif, pour que le médecin suivant n'ait pas à les recalculer.

À faible risque, un cholestérol LDL entre 1,16 et 1,9 g/L relève d'abord des mesures de mode de vie. Un traitement ne se discute que si elles ne suffisent pas à le contrôler.

Ce qui motive la demande se demande d'abord, avec ce que la personne croit de son risque. Une personne à faible risque qui demande un traitement parce qu'une ligne porte un astérisque, qu'une collègue en prend ou que son père a fait un infarctus attend une raison, pas un refus.

Chacun de ces motifs a sa réponse. L'astérisque signale un écart à une valeur de référence, pas un danger. La collègue n'a pas le même risque. Un infarctus du père au-delà de 55 ans n'est pas un antécédent précoce.

« Faible » ne suffit pas à qui demande des chiffres. Un nombre de personnes sur 100 comme elle, avec et sans traitement, se comprend et se discute. Le risque s'explique ainsi en mots simples ou en nombre de personnes, plutôt qu'en un mot qui ne dit pas combien.

La situation d'un proche se distingue de la sienne. La collègue qui prend un traitement n'a pas le même risque, et le même cholestérol LDL se traite chez l'un et se surveille chez l'autre.

Les mesures de mode de vie sont le traitement de ce niveau de risque. Elles se construisent à partir de ce que la personne fait déjà : quelqu'un qui marche chaque jour ajoutera plus facilement une séance soutenue qu'un programme complet.

Ce que la personne mange et fait réellement se demande avant de conseiller. Ce qu'elle cuisine et l'activité physique qu'elle pratique déjà permettent de construire des objectifs tenables. L'activité physique se négocie alors, chiffrée, à partir de ce point de départ.

Le suivi se date. Une date de contrôle du bilan, et ce qui ferait changer la décision, un tabagisme, une hypertension, un diabète, transforment un refus en suivi.