Analyse des bicarbonates

Le bicarbonate est le chiffre le plus lu et le moins regardé de l'ionogramme. Il figure sur chaque ionogramme, il est abaissé chez beaucoup de patients graves, et il est ignoré tant que rien d'autre n'alerte. C'est aussi un paramètre fragile, que plusieurs erreurs de prélèvement modifient avant même l'analyse.

Le sodium, le chlore et le potassium figurent sur la même demande. Sans eux, le calcul du trou anionique ne peut pas être fait, et le patient devra être repiqué.

Un gaz du sang est un prélèvement artériel réalisé par une personne formée, après information et accord du patient. Une compression prolongée le suit, puis une surveillance du point de ponction.

Le bon porte l'heure du prélèvement et la température du patient. Pour un gaz du sang, il porte aussi l'oxygène administré au moment du prélèvement.

Avant d'affoler tout un service, une valeur aberrante isolée se vérifie : elle peut être un incident de prélèvement. Un contrôle immédiat vaut mieux qu'une décision fondée sur elle, et il coûte moins qu'une conduite erronée.

Au biologiste, 2 questions se posent : les conditions de prélèvement sont-elles susceptibles d'expliquer une valeur aberrante, et le dosage peut-il être refait sur le même tube. Le refaire sur le même tube évite un nouveau prélèvement.

Le bicarbonate se lit avec le sodium et le chlore, et pas seul. Sa lecture suit 4 temps, la valeur, la soustraction, les examens qui confirment et la kaliémie, puis l'ancienneté se vérifie avant de conclure.

Premier temps, la valeur. Un bicarbonate abaissé traduit une acidose d'origine métabolique. Un bicarbonate élevé se regarde aussi : il traduit soit une perte d'acide, soit la compensation d'un trouble respiratoire ancien, et il est le plus souvent la trace d'autre chose.

Deuxième temps, la soustraction : le trou anionique, calculé à partir du sodium, du chlore et du bicarbonate. Il sépare en une ligne 2 familles de causes qui n'ont rien à voir.

Troisième temps, les examens qui confirment : la glycémie et la recherche de corps cétoniques, le lactate selon le contexte, la créatinine, et le gaz du sang quand une atteinte respiratoire est associée ou que la gravité l'impose. Quatrième temps, la kaliémie, qui se déplace avec le pH : sa valeur mesurée peut masquer un déficit réel, découvert lors de la correction.

L'ancienneté se vérifie avant de conclure, par comparaison avec les bilans antérieurs. Une acidose ancienne et stable n'appelle pas la même conduite qu'une acidose apparue en un jour, et la valeur seule ne dit pas l'ancienneté.

Un bicarbonate abaissé n'a pas de symptôme propre : c'est l'interrogatoire qui lui donne une cause. Il cherche une perte, une production d'acide, un médicament ou une substance, puis le retentissement et la chronologie.

Une perte se cherche d'abord : une diarrhée, avec son ancienneté et son abondance, un drainage digestif, et une maladie rénale connue. Diarrhée et drainage digestif font perdre du bicarbonate. Attribuer un bicarbonate bas à une maladie rénale connue sans chercher une autre cause surajoutée est un piège.

Une production d'acide se cherche ensuite. Elle se lit dans un diabète et son équilibre récent, une soif intense avec des urines abondantes ou un amaigrissement rapide. Elle se lit aussi dans un jeûne prolongé, une consommation importante d'alcool, un état de choc ou une douleur abdominale intense.

Les médicaments et les substances se cherchent, et ils s'oublient. Certains traitements courants abaissent le bicarbonate, et certaines intoxications donnent une acidose au premier plan. La question « qu'avez-vous pris » se pose explicitement, y compris pour ce qui n'est pas prescrit, et la réponse se liste.

Le retentissement se cherche aussi : une respiration ample et rapide, une fatigue inhabituelle, des nausées, une confusion, et chez l'enfant un refus de s'alimenter. La chronologie se demande enfin : existe-t-il un ionogramme antérieur ? Une valeur ancienne identique oriente vers une cause chronique.

L'examen cherche 2 choses : la compensation respiratoire, et l'état circulatoire. Il évalue aussi la perte d'eau, et cherche d'autres signes selon le contexte.

La respiration d'abord. Une respiration ample, profonde et rapide chez un patient qui ne se plaint pas de son souffle est un signe d'acidose, et elle est souvent attribuée à l'anxiété. Compter la fréquence respiratoire et décrire l'amplitude fait partie de l'examen, et cette mesure est la plus négligée de toutes.

L'état circulatoire ensuite : la pression artérielle, le pouls, le temps de recoloration, les marbrures, la diurèse. Il se juge parce qu'un défaut de circulation est une cause fréquente et grave.

La perte d'eau s'évalue par le poids comparé au poids habituel, le pli cutané et la sécheresse des muqueuses. Selon le contexte se cherchent une odeur particulière de l'haleine, une douleur abdominale, un foyer infectieux, et une conscience altérée.

Les mesures se répètent, la conscience et la fréquence respiratoire d'abord. Chez un patient qui s'aggrave, une diminution de l'ampliation signe un épuisement, et non une amélioration.

La démarche tient en 3 questions, et la deuxième se répond par un calcul, pas par une intuition. Elles se posent dans l'ordre : est-ce aigu, quelle famille, qu'est-ce qui l'accompagne.

Première question, est-ce aigu. Elle se répond par la comparaison avec les bilans antérieurs, la vitesse d'installation et l'état du patient. Une acidose profonde installée en quelques heures est une urgence, une acidose modérée ancienne est un problème de suivi.

Deuxième question, quelle famille : le trou anionique. Augmenté, on cherche l'acide accumulé : un défaut de circulation, un diabète déséquilibré, une insuffisance rénale, une intoxication. Normal, on cherche la fuite, digestive, la plus fréquente, ou rénale, puis la cause précise dans la famille retenue.

Troisième question, qu'est-ce qui l'accompagne : la kaliémie, la fonction rénale, l'état de la circulation, et l'existence d'un trouble respiratoire associé, qui change la lecture. Ces éléments s'intègrent à la conclusion.

Certaines conditions suspendent la conclusion : un prélèvement mal acheminé, un garrot prolongé, une valeur isolée sans contexte, et l'absence de chlore sur le bilan, qui rend le calcul impossible. L'erreur la plus fréquente est de s'arrêter à la première cause plausible : 2 mécanismes coexistent souvent, et la correction de l'un laisse l'autre, la valeur ne se normalisant pas.

Une acidose métabolique profonde et aiguë est une urgence, et ce qui tue n'est pas le chiffre mais la cause qui le produit. La gravité s'évalue donc d'abord.

4 causes se cherchent de principe : un défaut de circulation, un diabète déséquilibré, une insuffisance rénale aiguë, et une intoxication. Les prélèvements se font avant toute correction.

Corriger le chiffre sans traiter la cause ne se fait pas. Administrer du bicarbonate n'est pas un traitement de l'acidose : son indication est restreinte et discutée, elle n'est pas posée d'office, et il expose à des effets propres.

Se surveillent la conscience, la fréquence respiratoire, la kaliémie et la diurèse, ainsi que l'évolution du bicarbonate. Sa remontée est un signe d'efficacité, et non un objectif en soi.

On traite la cause, et la valeur suit. Un bicarbonate qui remonte sans qu'on ait compris pourquoi il était bas n'est pas une guérison.

Devant une perte digestive, les pertes en eau et en sels se remplacent, la kaliémie se surveille, et la diarrhée se traite. Devant une accumulation d'acide, on traite ce qui la produit : restaurer la circulation, corriger un diabète déséquilibré, prendre en charge une intoxication, et discuter une épuration quand le rein ne suit plus.

Une acidose chronique se corrige lentement et se surveille. Son intérêt est de limiter ses conséquences sur l'os, le muscle et la progression de la maladie rénale.

Les médicaments du patient se réévaluent, et cela s'oublie. Plusieurs traitements courants abaissent le bicarbonate ou aggravent l'acidose, et leur poursuite se rediscute plutôt qu'elle ne se reconduit.

Un contrôle se programme à une échéance fixée, avec le sodium, le chlore et le potassium sur le même bilan, sans quoi le calcul ne pourra pas être refait. Le chlore se redemande donc sur le contrôle : sans lui, le trou anionique ne se recalcule pas. La cause retenue, la conduite et l'échéance se documentent.

Un bicarbonate anormal circule mal parce qu'il voyage seul. Transmettre la valeur sans le sodium, le chlore et le contexte oblige le destinataire à tout redemander.

L'équipe reçoit la conduite, l'échéance des contrôles et les paramètres à surveiller, notamment la kaliémie pendant une correction. Le médecin traitant reçoit la cause retenue, le traitement modifié ou arrêté, et l'échéance du prochain contrôle.

Le trou anionique calculé et la famille retenue s'écrivent dans le dossier : c'est ce qui survit à la relève. Sans cette ligne, chaque lecteur recalcule ou, plus souvent, ne calcule pas, et le raisonnement se perd d'une garde à l'autre.