Cholestase

L'interrogatoire cherche deux choses : depuis quand, et à cause de quoi.

⚠️ Le prurit est le symptôme le plus fréquent et le moins rapporté. Personne ne consulte pour des démangeaisons du soir : il faut les demander, et demander depuis quand, où, et si elles empêchent de dormir. Elles précèdent souvent l'ictère de plusieurs mois.

La couleur des urines et des selles se demande dans les deux sens : urines foncées, selles décolorées. Le patient ne les signale presque jamais parce qu'il ignore que cela compte.

La douleur et la fièvre décident de l'urgence. Une douleur de l'hypochondre droit, une fièvre et un ictère forment une association qui ne se surveille pas.

Les prises se demandent nommément et largement : médicaments, mais aussi compléments alimentaires, plantes, tisanes et produits achetés sans ordonnance. Un patient qui répond « non » à la question des médicaments n'a pas menti, il n'a pas rangé ses gélules au même endroit que nous.

L'alcool se chiffre, en verres et par période, et la question se pose sans jugement : le chiffre ne s'obtient qu'à ce prix.

⚠️ Chez une femme enceinte, la cholestase a sa propre urgence : un prurit de la seconde moitié de grossesse, palmaire et plantaire, à recrudescence nocturne, engage le pronostic de l'enfant et non celui de la mère. La grossesse se demande donc à toute femme en âge de procréer.

Les antécédents utiles : chirurgie biliaire, maladie inflammatoire de l'intestin, maladie auto-immune personnelle ou familiale, cancer connu, grossesse en cours.

Retenir que le prurit et la couleur des selles ne viennent jamais spontanément, et qu'ils valent à eux deux la moitié de l'orientation.

L'examen sert surtout à trancher entre ce qui presse et ce qui attend.

La température et l'état hémodynamique d'abord : une fièvre avec une douleur de l'hypochondre droit et un ictère fait sortir de la démarche ordinaire.

L'ictère se cherche à la lumière du jour, aux conjonctives avant la peau : il y apparaît plus tôt et se voit chez tous les teints.

Les lésions de grattage se cherchent sur le dos, les avant-bras et les jambes. Elles disent l'ancienneté mieux que le patient.

La palpation de l'abdomen cherche une douleur de l'hypochondre droit, une masse, un gros foie, une grosse vésicule perçue sous le rebord costal. ⚠️ Une grosse vésicule indolore chez un patient ictérique oriente vers un obstacle qui n'est pas une lithiase, et c'est un signe qu'on ne cherche que si on y pense.

Les signes d'hépatopathie chronique se cherchent en même temps : angiomes stellaires, érythrose palmaire, circulation collatérale, splénomégalie, ascite.

Le poids et son évolution se chiffrent, et les aires ganglionnaires se palpent, en particulier le creux sus-claviculaire gauche, dont un ganglion perçu oriente vers une tumeur digestive avancée.

L'examen se termine par ce qu'on ne voit pas encore : chez un patient sans ictère, l'examen peut être strictement normal, et cela n'écarte rien. Une cholestase biologique sans aucun signe physique est une situation ordinaire, et c'est même la plus fréquente au moment où on la découvre.

Retenir que la vésicule se palpe, et qu'une grosse vésicule qui ne fait pas mal change la liste des causes.

Une cholestase se définit au laboratoire, et elle se définit par deux enzymes, pas par la bilirubine.

Les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transférase montent ensemble : c'est le profil de la cholestase. Leur élévation conjointe suffit à l'affirmer.

⚠️ La bilirubine peut être normale, et elle l'est souvent. Une cholestase sans ictère est la règle au début : l'écoulement est gêné sans être bloqué. Attendre la bilirubine pour parler de cholestase fait perdre des mois.

⚠️ Une gamma-glutamyl transférase élevée seule n'est pas une cholestase. Elle monte avec l'alcool, avec de nombreux médicaments, avec la surcharge du foie en graisse. Sans phosphatases alcalines élevées, elle ne prouve rien et n'ouvre pas d'enquête biliaire.

⚠️ Des phosphatases alcalines élevées seules ne sont pas non plus une cholestase : elles ont une origine osseuse, physiologique chez l'adolescent et la femme enceinte. C'est la gamma-glutamyl transférase qui dit qu'elles viennent du foie.

Le rapport avec les transaminases oriente : une élévation prédominant sur les enzymes de cholestase désigne les voies biliaires, une élévation prédominant sur les transaminases désigne la cellule du foie.

Ce qui complète : bilirubine et sa fraction conjuguée, taux de prothrombine et facteur V, numération, et selon l'orientation les anticorps antimitochondries.

La fraction de la bilirubine compte quand elle est élevée : une élévation portant sur la fraction conjuguée accompagne les cholestases, tandis qu'une élévation de la fraction non conjuguée oriente ailleurs, vers une hémolyse ou vers une anomalie constitutionnelle bénigne dont le seul enjeu est de ne pas l'explorer.

Le contrôle à distance fait partie de la lecture : une anomalie modérée et isolée se recontrôle avant d'ouvrir une enquête, parce qu'un dosage varie et qu'une élévation passagère existe.

Retenir que les deux enzymes se lisent ensemble, et qu'aucune ne conclut seule.

L'imagerie répond à une seule question, et il faut la poser dans cet ordre : les voies biliaires sont-elles dilatées ?

L'échographie abdominale vient toujours en premier. Elle est disponible, sans irradiation, et elle répond à la question posée : dilatation ou non, calculs dans la vésicule, aspect du foie, masse.

⚠️ Une échographie normale n'écarte pas un obstacle. Un calcul de la voie biliaire principale y échappe souvent, et une dilatation peut manquer dans un obstacle récent. Si la biologie dit cholestase et que l'échographie ne trouve rien, on ne s'arrête pas là.

La suite dépend de la réponse. Voies dilatées : on cherche l'obstacle et son niveau, par imagerie en coupes ou par une imagerie des voies biliaires en résonance magnétique. Voies non dilatées : la cause est dans le foie, et l'enquête devient biologique et parfois histologique.

⚠️ L'exploration endoscopique des voies biliaires n'est pas un examen diagnostique : c'est un geste thérapeutique, avec ses complications propres. On ne la demande pas pour voir.

Le scanner cherche une masse, une extension, une thrombose. L'imagerie par résonance magnétique des voies biliaires dessine l'arbre biliaire sans injection ni geste, et c'est elle qui voit les calculs que l'échographie manque.

L'écho-endoscopie a sa place pour les obstacles du bas de la voie biliaire et les petites lésions du pancréas, là où les autres examens restent en défaut.

Retenir que l'échographie d'abord, et qu'une échographie normale ne clôt pas une cholestase biologique.

La démarche tient en deux questions posées dans l'ordre, et l'ordre est ce qui protège.

Première question : est-ce bien une cholestase ? Deux enzymes élevées ensemble, et non une seule. C'est la question que l'on saute le plus souvent, et la sauter fait explorer des gens qui n'ont rien aux voies biliaires.

Seconde question : l'écoulement est-il bloqué ? C'est l'échographie qui répond, et la réponse partage la suite en deux listes.

Voies dilatées, donc obstacle : un calcul de la voie biliaire principale, une tumeur du pancréas ou des voies biliaires, une compression, une sténose après chirurgie. L'âge, la douleur et la présence d'une grosse vésicule orientent entre eux.

Voies non dilatées, donc atteinte du foie lui-même : une cause médicamenteuse ou toxique, qu'il faut chercher en premier parce qu'elle est fréquente et réversible ; une cholangite biliaire primitive, à évoquer chez une femme d'âge mûr avec un prurit ancien ; une atteinte au cours d'une maladie générale ; une cause infiltrative ou tumorale.

⚠️ La cause médicamenteuse se cherche toujours et se cherche large : elle est la première des causes non obstructives, et le patient ne la déclare pas spontanément.

Retenir que la première question n'est pas « quelle cause » mais « est-ce bien cela ».

Une cholestase est le plus souvent une affaire de semaines. Deux situations en font une affaire d'heures.

⚠️ L'infection de la bile retenue. Douleur de l'hypochondre droit, fièvre avec frissons, ictère : l'association se reconnaît sans examen, et elle impose un drainage. Le délai fait le pronostic, et la forme grave ajoute une confusion et une chute de la pression artérielle.

Ce qui se fait sans attendre : hémocultures, antibiothérapie, remplissage si nécessaire, et appel de l'endoscopiste ou du radiologue interventionnel, parce que les antibiotiques seuls ne drainent rien.

⚠️ L'insuffisance hépatique aiguë. Elle se reconnaît sur le taux de prothrombine et le facteur V effondrés, et sur l'apparition de troubles de conscience. Un taux de prothrombine bas dans une cholestase peut n'être qu'un défaut d'absorption de la vitamine K, corrigé en un jour par son apport : c'est le facteur V qui tranche entre les deux, et c'est pourquoi on le dose.

Ce qui se surveille : conscience, température, pression artérielle, diurèse, et la coagulation, à intervalles rapprochés et notés. Une aggravation dans une bile infectée se fait en heures, et le patient qui allait bien à l'admission peut se dégrader avant le lendemain matin.

Retenir que les antibiotiques ne drainent rien, et que l'appel se fait en même temps qu'eux.