Cholestase

La cholestase se lit sur 2 enzymes. Les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transférase qui s'élèvent ensemble désignent une gêne à l'écoulement de la bile, et c'est cette élévation conjointe qui définit le syndrome. La lecture commence donc par vérifier que les 2 sont élevées ensemble.

Au début, c'est souvent la seule anomalie. Une cholestase débutante est souvent asymptomatique : la personne n'a pas d'ictère, et la bilirubine ne s'élève qu'avec l'évolution. Attendre l'ictère pour nommer le syndrome fait perdre ce temps.

La bilirubine se lit ensuite, sans être une condition du diagnostic. Le syndrome se nomme sur les 2 enzymes lues ensemble, même quand la bilirubine est normale. C'est ce nom, posé malgré une valeur normale, que la lecture doit faire entendre.

Une seule enzyme ne suffit pas. La gamma-glutamyl transférase est l'enzyme la plus sensible de la cholestase, mais sa spécificité est faible. L'alcool, de nombreux médicaments ou une surcharge graisseuse l'élèvent à elle seule.

Les phosphatases alcalines seules peuvent venir d'ailleurs que du foie : elles s'élèvent aussi pendant la grossesse, la croissance et les maladies osseuses. C'est l'association des 2 enzymes qui désigne le foie, et une enzyme isolée ne se présente pas comme une preuve de cholestase.

Le profil oriente ensuite, et il se dit. Une élévation qui prédomine sur les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transférase désigne une cholestase, c'est-à-dire les voies biliaires ou l'écoulement de la bile. Une élévation qui prédomine sur les transaminases désigne une cytolyse, et la cellule du foie.

La fonction du foie se lit à part, sur le taux de prothrombine. Un taux bas au cours d'une cholestase peut n'être qu'un défaut d'absorption de la vitamine K. Un facteur V normal le distingue alors d'une insuffisance hépatocellulaire.

La cholestase peut rester longtemps sans symptôme. Quand elle en donne, ce sont le prurit, la fatigue, les urines foncées et l'ictère, et le prurit est celui qui est rarement signalé spontanément.

Le prurit se demande, avec son ancienneté et le moment de la journée où il survient. Les démangeaisons du soir se mettent sur le compte de la peau sèche, et elles ne se signalent pas. Relevé, le prurit se note comme un symptôme de la cholestase.

Les prises se demandent largement : médicaments, compléments, plantes, produits achetés sans ordonnance. Elles sont la première cause d'une cholestase sans obstacle, et une personne qui dit ne prendre aucun médicament peut ne pas avoir pensé à ses gélules. Chaque prise se note comme une cause écartée ou retenue.

L'alcool se chiffre, en verres et par semaine. Avec la liste des prises, c'est ce qui permettra d'écarter ou de retenir une cause médicamenteuse ou toxique quand les voies biliaires ne seront pas dilatées.

Une cholestase se prend en charge en consultation, sauf quand la bile retenue s'infecte. Une douleur de l'hypochondre droit, une fièvre avec frissons et un ictère font évoquer une angiocholite, qui se complique en quelques heures. Cette association fait sortir de la démarche de consultation.

L'angiocholite impose des hémocultures, une antibiothérapie et un drainage des voies biliaires en urgence. Les antibiotiques ne drainent pas : le drainage s'organise en même temps qu'eux.

Dire ce qui écarte l'urgence fait partie de la lecture. L'absence de fièvre, de frisson et de douleur de l'hypochondre droit s'énonce comme ce qui écarte l'urgence, et elle autorise une démarche programmée.

La démarche tient en 2 questions. Est-ce bien une cholestase ? Puis l'écoulement est-il bloqué ? La première se tranche sur les 2 enzymes, l'échographie abdominale répond à la seconde, et sa réponse partage les causes.

L'échographie abdominale est l'examen de première intention d'une cholestase. Elle se propose avec la question qu'elle pose : les voies biliaires sont-elles dilatées ? L'imagerie distingue ainsi une cholestase intrahépatique d'une cholestase extrahépatique.

Voies dilatées, un obstacle : un calcul de la voie biliaire principale, une tumeur du pancréas ou des voies biliaires, une sténose. Voies non dilatées, une atteinte du foie lui-même : une cause médicamenteuse ou toxique, fréquente et réversible, une cholangite biliaire primitive, une maladie générale ou infiltrative.

Une échographie normale déplace la question. Si la cholestase persiste, la bili-IRM ou l'écho-endoscopie prennent le relais, et cette suite se prévoit dès la demande d'échographie. L'écho-endoscopie ou la cholangiographie rétrograde s'emploient quand l'imagerie habituelle ne conclut pas.

Sans dilatation des voies biliaires, la cause médicamenteuse se cherche en premier. Elle est fréquente et réversible. Les médicaments, les compléments, les plantes et l'alcool relevés au dossier l'écartent ou la retiennent, et ce qui a été écarté se dit.

Une cause auto-immune vient ensuite, et la cholangite biliaire primitive a un terrain. Elle s'évoque chez une femme d'âge mûr, souvent devant un prurit ancien, parfois avec une autre maladie auto-immune. C'est là que le prurit relevé à l'entretien prend son poids.

Elle a aussi un marqueur : les anticorps antimitochondries, dont la présence oriente le diagnostic. Leur recherche se demande quand les voies ne sont pas dilatées, chez une femme d'âge mûr avec un prurit.

Le symptôme se traite pendant que la cause se cherche. La personne consulte pour sa fatigue et ses démangeaisons, pas pour ses enzymes. Un traitement du prurit se propose donc en plus de l'enquête.

La cholestyramine est le traitement de première ligne du prurit de cholestase. Elle se prend à distance des autres médicaments, dont elle gêne l'absorption, et la rifampicine vient en seconde ligne. Le traitement de la cause, une fois trouvée, reste ce qui fait disparaître le prurit.