Créatinine augmentée

Une créatinine élevée n'est pas un diagnostic, et la valeur d'avant vaut mieux que tous les examens du jour. Le même chiffre désigne une catastrophe ou une situation stable selon ce qu'il valait le mois précédent. Cette valeur existe le plus souvent : le carnet, le dossier du médecin traitant, un compte rendu d'hospitalisation, un bilan de médecine du travail, une ligne de dossier. Elle se cherche dans le dossier avec sa date, avant tout examen du jour et avant d'interroger sur les symptômes.

La chercher prend moins de temps que de raisonner sans elle, et c'est elle qui fixe le délai de la conduite. La créatinine du jour se compare à voix haute à la valeur antérieure du dossier, et l'écart tranche entre une atteinte aiguë et une maladie rénale chronique. Une hausse de la créatinine d'au moins 26,5 µmol/L en 48 heures, ou de 1,5 fois une valeur de référence en 7 jours, définit une insuffisance rénale aiguë.

Une maladie rénale chronique ne se retient qu'avec ses 2 conditions. La première est un débit de filtration estimé inférieur à 60 mL/min/1,73 m², ou un marqueur d'atteinte rénale. La seconde est la persistance de ce débit abaissé ou de ce marqueur pendant au moins 3 mois.

Le débit de filtration estimé s'interprète, la créatinine seule ne s'interprète pas. Elle dépend de la masse musculaire : une valeur en apparence normale masque une insuffisance chez une personne âgée et dénutrie, et une valeur haute est banale chez un sujet très musclé. Le débit estimé figure sur les comptes rendus, c'est lui qui se lit et se compare, et ce sont ses catégories qui se nomment.

Sans valeur antérieure, la situation se traite comme aiguë. C'est l'hypothèse qui impose d'agir : se tromper dans ce sens coûte une échographie, se tromper dans l'autre coûte un rein. Une anémie normochrome normocytaire et des reins de petite taille plaident alors pour une atteinte ancienne. Le caractère aigu ou chronique s'annonce avec l'argument qui le fonde.

La faute la plus fréquente est de conclure au chronique sans avoir écarté l'obstacle. Le tableau est le même, l'âge y invite, et l'une des 2 situations se guérit par un drainage. L'ordre du raisonnement est donc contraint : aigu ou chronique, puis avant, dans ou après le rein, puis quel retentissement. Ce retentissement décide de la vitesse, plus que le chiffre de la créatinine.

Une élévation de la créatinine se classe par son mécanisme, et les 3 conduites diffèrent. Les 3 mécanismes se passent en revue à voix haute, et non un seul. Avant le rein, la cause fonctionnelle est de très loin la plus fréquente : perte hydrosodée, insuffisance cardiaque, sepsis, médicaments qui altèrent l'autorégulation glomérulaire. La bandelette est pauvre, et la correction de la cause corrige le chiffre.

Après le rein, l'obstacle : lithiase, hypertrophie prostatique, tumeur pelvienne, fibrose rétropéritonéale. L'échographie tranche, et le traitement est un drainage, pas un médicament. C'est la seule cause qui se corrige entièrement, et c'est aussi la plus facile à manquer.

Dans le rein, les atteintes se distinguent par ce que montrent les urines : une protéinurie abondante avec hématurie pour le glomérule, une leucocyturie sans germe pour l'interstitium. Une nécrose tubulaire survient après un état de choc ou un produit toxique.

Les examens non demandés se justifient autant que ceux qui le sont. Les dosages immunologiques, les sérologies et la ponction-biopsie rénale ne se demandent pas d'emblée. Ils se discutent une fois l'obstacle écarté et la famille de causes désignée, pas avant.

L'interrogatoire cherche une date avant de chercher une cause : la question qui commande tout n'est pas médicale, elle est documentaire, et elle porte sur la prise de sang de l'année et l'endroit où se trouve son résultat. Viennent ensuite les causes fonctionnelles, les plus fréquentes, qui se racontent : une diarrhée, des vomissements, une fièvre, une chaleur inhabituelle, une baisse des apports, ce que la personne a bu et mangé les jours précédents. La perte hydrosodée est aussi la plus réversible des causes, et c'est le récit des jours précédents qui la donne.

Les médicaments ne se demandent pas en bloc. Une personne qui prend un comprimé pour la tension depuis des années ne le compte plus comme un médicament, et un anti-inflammatoire acheté pour les genoux n'en est pas un à ses yeux. La question qui rapporte porte sur l'usage : ce qu'elle prend quand elle a mal, quand elle dort mal, quand elle est constipée. Les médicaments se reprennent un par un, l'automédication est nommée, et l'ordonnance se lit ligne par ligne en datant l'introduction de chacun.

3 classes se conjuguent, et l'automédication suffit. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les diurétiques et les bloqueurs du système rénine-angiotensine dégradent la fonction rénale d'autant plus qu'ils sont associés et qu'une perte hydrosodée s'y ajoute : c'est le mécanisme le plus fréquent d'une dégradation évitable. Un anti-inflammatoire pris sans ordonnance suffit à lui seul à expliquer une dégradation rénale.

L'obstacle se cherche à l'interrogatoire avant l'échographie : une diurèse chiffrée plutôt qu'une impression, un jet faible, des envies impérieuses, une lithiase ancienne, une prostate, un cancer pelvien. Une baisse de la diurèse, des troubles mictionnels ou un antécédent de lithiase orientent vers un obstacle, dont le drainage corrige l'atteinte. Le terrain complète le recueil : diabète, hypertension, maladie rénale connue, rein unique, antécédents familiaux. Les réponses négatives s'énoncent comme des hypothèses écartées.

L'examen cherche 3 choses : de l'eau en moins, de l'eau en trop, ou un obstacle. En moins, une perte de poids, un pli cutané, des muqueuses sèches, une hypotension surtout orthostatique, une tachycardie ; en trop, une prise de poids, des œdèmes déclives, des crépitants, une turgescence jugulaire. Les 2 tableaux se cherchent et se nomment séparément, parce qu'ils se corrigent en sens opposés et que les confondre aggrave la situation. Le poids, mesuré et non estimé, comparé au poids habituel noté dans le dossier, en est le marqueur le plus simple : sa variation récente vaut plus qu'un examen prolongé, et elle se mesure en quelques secondes.

La percussion de l'hypogastre est le geste qui rapporte le plus pour le moins d'effort. Avec la palpation, elle cherche un globe vésical chez toute personne dont la créatinine monte : une rétention méconnue, particulièrement chez la personne âgée ou confuse, dégrade la fonction rénale et se lève par un sondage. L'examen cherche enfin une cause générale : un purpura, un livedo, des arthrites, une éruption, un souffle vasculaire, de gros reins, des pouls périphériques absents. Ces signes ne sont pas fréquents, mais ils changent entièrement l'orientation quand ils sont présents.

La kaliémie et les bicarbonates se relèvent avant le reste du bilan, parce qu'ils portent le retentissement qui presse. Une kaliémie élevée décide d'un électrocardiogramme avant toute discussion du mécanisme.

La bandelette urinaire oriente en quelques secondes. Une protéinurie abondante avec une hématurie oriente vers une atteinte glomérulaire ; une leucocyturie sans germe vers une atteinte interstitielle, souvent médicamenteuse. Une bandelette pauvre en protéines et en sang, chez quelqu'un dont la créatinine monte, éloigne une atteinte glomérulaire et laisse la cause fonctionnelle et l'obstacle.

Le rapport albuminurie sur créatininurie quantifie ensuite ce que la bandelette a montré, et il se range en catégories : A1 sous 30 mg/g, A2 de 30 à 300 mg/g, A3 au-delà de 300 mg/g. Les catégories de débit de filtration vont de G1, au moins 90 mL/min/1,73 m², à G5, moins de 15 mL/min/1,73 m², G3a couvrant 45 à 59 et G3b 30 à 44. La bandelette et ce rapport désignent la famille de causes.

L'échographie rénale et des voies urinaires est l'examen de première intention devant une élévation de la créatininémie. Elle se demande sans injection, et avec sa raison : écarter un obstacle et mesurer la taille des reins. Quand la valeur d'avant manque, la taille des reins rejoint ainsi l'hémoglobine parmi les arguments de chronicité.

L'hyperkaliémie est l'urgence de cette situation, et elle ne se juge pas sur le seul chiffre. Toute hyperkaliémie fait réaliser un électrocardiogramme sans attendre, parce que les anomalies du tracé, et non le chiffre seul, commandent la vitesse du traitement. Ces anomalies vont des ondes T amples et pointues à l'allongement de l'espace PR et à l'élargissement des complexes QRS, puis aux troubles du rythme.

Le traitement se retient par ce qu'il fait : protéger, transférer, éliminer. Une hyperkaliémie avec anomalies du tracé se traite immédiatement. Un sel de calcium protège le myocarde sans faire baisser la kaliémie ; l'insuline avec du glucose, et les bêta-2 mimétiques, déplacent le potassium dans les cellules ; les diurétiques de l'anse, les résines et l'épuration extrarénale l'éliminent. Les 3 temps se conduisent ensemble, sous surveillance du tracé.

La surcharge et l'acidose sont les 2 autres urgences. Une détresse respiratoire par surcharge hydrosodée chez quelqu'un qui n'urine plus relève de la déplétion, et parfois de l'épuration en urgence. Une acidose métabolique sévère se reconnaît à une polypnée ample et à des troubles de conscience.

Une épuration extrarénale en urgence se discute devant une hyperkaliémie qui résiste au traitement médical, une acidose métabolique sévère, une surcharge résistante aux diurétiques ou un syndrome urémique. Le néphrologue s'appelle devant une hyperkaliémie qui résiste, une acidose sévère ou une anurie, et l'appel se formule avec ce qui le motive.

Une anurie obstructive est une urgence de drainage. Elle fait chercher un obstacle complet, à drainer sans délai par sondage vésical ou par dérivation haute selon le niveau de l'obstacle. L'anurie fait proposer un drainage, pas une surveillance, et le geste ne se remplace par aucun médicament.

La conduite est d'abord faite de soustractions. Devant une agression aiguë, l'anti-inflammatoire s'arrête, et le diurétique et le bloqueur du système rénine-angiotensine se suspendent le jour même, le temps de l'agression. Plus largement, devant une maladie intercurrente qui expose à une agression rénale aiguë, les médicaments néphrotoxiques et ceux à élimination rénale se suspendent temporairement, les doses des autres s'adaptent au débit de filtration estimé, et les produits de contraste s'évitent quand une alternative existe. L'adaptation des doses se dit, pas seulement l'arrêt.

Une suspension qui n'est pas écrite avec sa date de réévaluation devient un arrêt définitif par oubli. Or le bloqueur du système rénine-angiotensine protège le rein sur la durée, dans la maladie rénale chronique avec albuminurie : il se suspend pendant l'agression aiguë, puis se réintroduit une fois la situation corrigée. Les médicaments suspendus se nomment, et la suspension se date par écrit.

Ce qui s'ajoute vient après la correction de la cause, qui s'annonce avant la protection au long cours. Réhydrater, drainer, traiter l'infection : l'arrêt du médicament en cause et la correction de la perte hydrosodée suffisent le plus souvent à faire régresser une atteinte fonctionnelle. Puis, dans la maladie chronique, contrôler la pression artérielle, bloquer le système rénine-angiotensine quand l'albuminurie le justifie, contrôler le diabète, arrêter le tabac.

Ce qui se surveille reçoit une date au moment de la prescription. Après tout changement de traitement, la créatinine, la kaliémie et le poids se contrôlent à une date fixée, avec un rendez-vous pris, et non « dans quelque temps ». Faute de date, la réévaluation n'a pas lieu.

L'adressage au néphrologue se justifie par des arguments nommés. Un débit de filtration estimé inférieur à 30 mL/min/1,73 m², une albuminurie supérieure à 300 mg/g, une dégradation soutenue, une hyperkaliémie persistante ou une hypertension résistante le motivent. Dire « j'adresse au néphrologue » sans dire pourquoi ne montre pas la décision.

Une éducation qui commence par informer arrive trop tard. L'éducation thérapeutique commence par un diagnostic éducatif, qui recueille ce que la personne sait, croit et fait, avant toute information délivrée. Ce qu'elle sait de l'état de ses reins, et ce qu'elle a changé depuis qu'on lui en a parlé, se demandent donc avant toute explication.

La personne fait déjà quelque chose, et c'est parfois l'inverse de ce qui protège : boire des litres pour « nettoyer » les reins, prendre un anti-inflammatoire pour les genoux plusieurs fois par semaine. Rien de cela ne sort d'une question sur les médicaments. Cela sort de 2 questions, ce que vous avez changé depuis, et ce que vous prenez quand vous avez mal, auxquelles s'ajoute ce qu'elle boit dans une journée.

Les apports hydriques s'adaptent à la soif et à la diurèse, et augmenter les boissons ne ralentit pas la perte de fonction rénale. Féliciter quelqu'un qui boit beaucoup pour nettoyer ses reins est donc une erreur. Ce qui se fait est de reprendre avec lui les apports que sa diurèse justifie.

La revue des traitements d'une maladie rénale chronique porte sur les médicaments à éviter, anti-inflammatoires non stéroïdiens compris, et elle se fait avec la personne. Elle nomme l'anti-inflammatoire acheté sans ordonnance, celui que la personne ne compte pas comme un médicament.

La crainte de la dialyse se demande. Elle est le plus souvent là, portée par l'histoire d'un proche, et la personne ne la dit pas sans qu'on le lui demande. Une réponse qui l'écarte d'un mot referme l'entretien pour de bon.

Le chiffre vient après les mots, et il s'explique comme une capacité. Le rein élimine ce dont le corps n'a pas besoin, il en élimine moins, et ce qui reste s'accumule. Annoncer le débit de filtration avant cette phrase transforme un résultat en note, et la personne retient la note.

Une liste avec des noms protège, une consigne de prudence ne protège pas. « Attention aux médicaments » ne désigne rien. La liste écrite des médicaments à éviter, remise et reformulée, nomme les anti-inflammatoires et dit de signaler l'état des reins au médecin, au pharmacien, au dentiste et au radiologue : ce papier emporté parle aux soignants que la personne rencontrera.

Ce qui doit faire consulter se nomme, et se fait redire. Le plus important est l'épisode de diarrhée, de vomissements ou de fièvre chez quelqu'un qui prend un diurétique ou un bloqueur du système rénine-angiotensine. Chez une personne dont le débit de filtration est abaissé, il fait suspendre les médicaments néphrotoxiques et ceux à élimination rénale, et la conduite se dit à l'avance.

Un programme d'éducation se conclut par une évaluation de ce que la personne a compris et sait faire, et non par la seule remise d'un document. Ce qu'elle a retenu se vérifie en lui demandant de le redire à la fin. La reformulation montre ce qui n'est pas passé.