Créatinine augmentée

L'interrogatoire cherche d'abord une date, ensuite une cause, et enfin ce que la personne prend.

Trouver une valeur antérieure. C'est la question qui commande tout : une créatinine à 160 est une catastrophe si elle était à 70 il y a un mois, et une situation stable si elle est à ce niveau depuis trois ans. Les valeurs anciennes existent presque toujours : carnet, dossier du médecin traitant, bilan de médecine du travail, compte rendu d'hospitalisation. Les chercher vaut mieux que de raisonner sans elles.

Chercher ce qui a pu la faire monter récemment : une diarrhée, des vomissements, une fièvre, une baisse des apports, une chaleur inhabituelle, une hémorragie. La déshydratation est la cause la plus fréquente et la plus réversible.

Les médicaments, en entier et par leur usage. Anti-inflammatoires, y compris achetés sans ordonnance, diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion et sartans, metformine, certains antibiotiques, produits de contraste iodés reçus récemment, compléments et plantes. Le trépied anti-inflammatoire, diurétique et bloqueur du système rénine-angiotensine est le mécanisme le plus fréquent de dégradation évitable.

Chercher un obstacle : troubles mictionnels, jet faible, envies impérieuses, antécédent de lithiase, cancer pelvien, et surtout la diurèse des derniers jours, en volume plutôt qu'en impression.

Le terrain : diabète, hypertension, maladie rénale connue, maladie auto-immune, antécédents familiaux, rein unique.

Retenir enfin que la créatinine seule ne dit pas la fonction rénale : elle dépend de la masse musculaire, si bien qu'une valeur en apparence normale peut masquer une insuffisance chez une personne âgée et dénutrie, et qu'une valeur élevée peut être banale chez un sujet très musclé. C'est le débit de filtration estimé qui s'interprète, et il figure sur tous les comptes rendus.

L'examen cherche trois choses : de l'eau en trop, de l'eau en moins, ou un obstacle.

Évaluer l'état d'hydratation, dans les deux sens. En moins : perte de poids, pli cutané, sécheresse des muqueuses, hypotension et surtout hypotension orthostatique, tachycardie, veines plates. En trop : prise de poids, œdèmes déclives, crépitants, turgescence jugulaire, hypertension. Ces deux tableaux se traitent en sens opposés, et les confondre aggrave.

Peser, et comparer. Le poids est le meilleur marqueur du secteur hydrique, et sa variation récente vaut plus qu'un examen prolongé.

Chercher un globe vésical, par la palpation et la percussion hypogastriques. Un obstacle bas est la cause la plus facile à traiter et la plus facile à manquer, particulièrement chez la personne âgée ou confuse.

Chercher les signes de retentissement et les urgences : troubles du rythme, frottement péricardique, dyspnée, troubles de conscience, signes neuromusculaires.

Chercher une cause générale : purpura, livedo, arthrites, éruption, souffle vasculaire, gros reins, pouls périphériques.

Mesurer la pression artérielle et la comparer aux valeurs habituelles.

Retenir le geste qui rapporte le plus pour le moins d'effort : percuter l'hypogastre, parce qu'une rétention méconnue peut détruire un rein en quelques jours et se traite en quelques minutes.

Quatre examens suffisent à orienter, et le plus utile n'est pas une prise de sang.

La valeur antérieure de la créatinine, retrouvée dans un dossier, sépare l'aigu du chronique et vaut mieux que tout le reste. À défaut, deux éléments orientent vers la chronicité : une anémie normochrome normocytaire, et des reins de petite taille à l'échographie.

L'échographie rénale et des voies urinaires, sans injection, disponible et non invasive. Elle répond à deux questions : y a-t-il un obstacle, et quelle est la taille des reins. C'est l'examen de première intention devant toute insuffisance rénale, et il ne se diffère pas devant une dégradation aiguë.

La bandelette urinaire, puis le rapport protéinurie sur créatininurie et l'examen du sédiment. Une protéinurie abondante avec une hématurie oriente vers une atteinte glomérulaire ; une leucocyturie sans germe vers une atteinte interstitielle ; une bandelette blanche chez quelqu'un dont la créatinine grimpe oriente vers une cause fonctionnelle ou obstructive.

Le ionogramme complet, avec kaliémie, bicarbonates, calcémie et phosphorémie, qui cherchent le retentissement et les urgences.

Ce qui ne se demande pas d'emblée : dosages immunologiques, sérologies, biopsie rénale. Ils se discutent une fois l'obstacle écarté et l'orientation faite.

Retenir la règle : on cherche l'obstacle avant tout le reste, parce que c'est la seule cause qui se corrige entièrement et qui se manque entièrement.

Trois questions, et la première n'est pas médicale, elle est documentaire.

Est-ce aigu ou chronique ? Une valeur antérieure tranche. Sans elle, l'anémie, la taille des reins et le contexte orientent, et l'on considère la situation comme aiguë jusqu'à preuve du contraire, parce que c'est l'hypothèse qui impose d'agir.

Où est le problème : avant, dans, ou après le rein ?

*Avant*, la cause fonctionnelle, de très loin la plus fréquente : déshydratation, insuffisance cardiaque, sepsis, médicaments qui altèrent l'autorégulation. La bandelette est pauvre, la natriurèse basse, et cela se corrige en corrigeant la cause.

*Après*, l'obstacle : lithiase, hypertrophie prostatique, cancer pelvien, fibrose. L'échographie tranche, et le traitement est un drainage.

*Dans le rein* : atteinte glomérulaire avec protéinurie et hématurie, atteinte interstitielle souvent médicamenteuse ou infectieuse, atteinte vasculaire, nécrose tubulaire aiguë après un état de choc ou un produit toxique.

Quel est le retentissement, et y a-t-il urgence ? Kaliémie, acidose, surcharge, troubles de conscience.

Retenir la faute la plus fréquente : conclure à une insuffisance rénale chronique sans avoir écarté l'obstacle, parce que le tableau est le même et que l'un se guérit.

Quatre situations imposent d'agir dans l'heure, et l'une d'elles se voit sur un tracé.

L'hyperkaliémie menaçante. C'est l'urgence la plus fréquente et la plus rapidement mortelle. Un électrocardiogramme se fait devant toute hyperkaliémie, sans attendre : ondes T amples et pointues, allongement du PR, élargissement des QRS, puis troubles du rythme. Le traitement associe la protection du myocarde, le transfert intracellulaire du potassium et son élimination, et il se conduit sous surveillance.

L'œdème aigu pulmonaire de surcharge, chez quelqu'un qui n'urine plus, qui relève de la déplétion et parfois de l'épuration extrarénale en urgence.

L'acidose métabolique sévère, avec polypnée ample et troubles de conscience.

L'obstacle complet, qui impose un drainage sans délai : sondage, cathéter sus-pubien, ou dérivation haute selon le niveau. Une anurie obstructive est une urgence chirurgicale ou interventionnelle, pas une urgence médicale.

Les indications d'épuration extrarénale en urgence se retiennent par ce qu'elles corrigent : une hyperkaliémie qui résiste, une acidose sévère, une surcharge résistante, une intoxication épurable, un syndrome urémique menaçant.

Retenir le geste qui protège : devant toute créatinine élevée avec une kaliémie élevée, l'électrocardiogramme passe avant la réflexion diagnostique.

Deux conduites coexistent, et l'une d'elles est presque entièrement faite de soustractions.

Ce qu'on retire. Arrêter les médicaments néphrotoxiques, au premier rang desquels les anti-inflammatoires. Suspendre temporairement, devant une agression aiguë, ce qui altère l'autorégulation rénale ou s'accumule, et le dire par écrit avec la date de réévaluation. Adapter les doses au débit de filtration, ce qui concerne un très grand nombre de médicaments courants. Éviter les produits de contraste quand une alternative existe.

Ce qu'on ajoute. Corriger la cause : réhydrater une déshydratation, drainer un obstacle, traiter une infection. Puis, dans la maladie chronique, protéger le rein : contrôle de la pression artérielle, blocage du système rénine-angiotensine quand il est indiqué, contrôle du diabète, arrêt du tabac.

Ce qu'on surveille : créatinine, kaliémie et poids après tout changement, à une échéance fixée à la prescription.

Ce qu'on organise : avis néphrologique selon le stade et la vitesse de dégradation, préparation à long terme, vaccinations, prise en charge de l'anémie et du métabolisme osseux.

Ce qu'on explique : ce qu'est un rein qui filtre moins, ce que la personne peut faire, et surtout la liste écrite des médicaments à ne jamais prendre sans avis, qui est la mesure de protection la plus efficace de toute la prise en charge.

Ce qu'une personne doit comprendre tient en trois idées, et la troisième est celle qui protège.

Ce qu'est un rein qui filtre moins. En mots ordinaires, sans chiffre d'abord : le rein élimine ce dont le corps n'a pas besoin, il en élimine moins, et ce qui n'est pas éliminé s'accumule. Le chiffre vient ensuite, et il s'explique comme une capacité, non comme une note.

Ce qui abîme et ce qui protège. La pression artérielle et le diabète abîment lentement et sans se voir. L'hydratation compte, sans excès : boire beaucoup ne protège pas le rein et peut nuire dans certaines situations. Le sel se réduit là où il est réellement, dans le pain, la charcuterie et les plats préparés.

La liste des médicaments à éviter, écrite et emportée. C'est la mesure la plus efficace de toute la prise en charge, et elle prend deux minutes. Y figurent les anti-inflammatoires, achetés sans ordonnance compris, et l'obligation de signaler l'insuffisance rénale à tout médecin, pharmacien, dentiste et radiologue. Dire « attention aux médicaments » ne protège personne ; une liste avec des noms, si.

Ce qui doit faire consulter : diminution des urines, prise de poids rapide avec gonflement, essoufflement, vomissements, épisode de diarrhée ou de fièvre chez quelqu'un qui prend un diurétique ou un bloqueur du système rénine-angiotensine.

Vérifier ce qui a été compris en demandant de redire les médicaments à éviter et ce qui doit faire appeler.