Dyscalcémie

La lecture d'une calcémie tient en 3 gestes, dans cet ordre, et aucun n'est facultatif : corriger, associer, compléter. Le premier est une opération arithmétique, et il précède toute interprétation.

La plus grande partie du calcium circule liée à l'albumine. Une albumine basse abaisse donc le calcium total sans abaisser le calcium utile. Une calcémie ne s'interprète pas sans son albumine, et une anomalie isolée sans albumine se recontrôle avant tout.

La correction fait apparaître des anomalies invisibles et disparaître des anomalies fausses. Elle révèle des hypercalcémies que la valeur brute cachait, et elle efface des hypocalcémies qui n'en étaient pas.

Ce qui s'écrit dans le dossier est la calcémie corrigée, et non la seule valeur brute. C'est elle que lira le soignant suivant. Un lecteur qui trouve une valeur brute sans albumine refait le prélèvement ou, plus souvent, conclut à tort.

Deuxième geste, associer. La calcémie se lit avec le phosphore et avec l'hormone des glandes parathyroïdes, et c'est leur sens relatif qui donne le mécanisme. La calcémie ne se lit pas seule.

Une hormone élevée, ou même seulement normale, en présence d'une hypercalcémie est anormale : elle aurait dû s'effondrer. Une hormone effondrée avec une hypocalcémie et un phosphore élevé désigne les glandes elles-mêmes. Une hormone élevée avec une hypocalcémie et un phosphore bas désigne un manque de vitamine D ou une malabsorption.

Troisième geste, compléter. Le magnésium, sans lequel une hypocalcémie ne se corrige pas, fait partie du bilan initial, et non du bilan de deuxième ligne. La vitamine D et la fonction rénale s'y ajoutent, et le calcium urinaire vient dans un second temps.

Le tracé du cœur se lit en parallèle du bilan. La comparaison à un tracé antérieur rend indiscutable une anomalie qui serait discutée seule.

3 questions gouvernent la démarche, et la première n'est pas la cause. La première est de savoir si l'anomalie est vraie : la calcémie a-t-elle été corrigée, le prélèvement a-t-il été fait dans de bonnes conditions, existe-t-il une valeur antérieure.

La deuxième est de savoir si c'est urgent, et elle se tranche sur la vitesse d'installation, les signes cliniques et le tracé du cœur. Une anomalie modérée installée en un jour est plus dangereuse qu'une anomalie marquée installée en un an.

La troisième est le mécanisme, et il se lit sur le couple phosphore et hormone parathyroïdienne. Devant une hypercalcémie, 2 familles se partagent presque tout : une hormone inadaptée, qui désigne les glandes, et une hormone effondrée, qui fait chercher ailleurs, et d'abord une maladie tumorale. Devant une hypocalcémie, le phosphore sépare l'atteinte des glandes du manque d'apport ou d'absorption.

4 situations suspendent la conclusion : une albumine non dosée, un magnésium non dosé, un dosage hormonal prélevé après correction, un garrot prolongé. Tant que l'une d'elles demeure, la conclusion attend.

Une règle de moment s'ajoute : l'hormone se dose pendant l'anomalie, et non après l'avoir corrigée. L'information ne se rattrape pas, et les dosages se prélèvent donc avant la correction.

Les 2 anomalies ont des plaintes opposées, et ni l'une ni l'autre ne ressemble à ce qu'on attend. Un calcium trop bas donne des fourmillements autour de la bouche et des doigts, des crampes, des contractures, une anxiété inhabituelle, et, quand cela s'aggrave, une gêne respiratoire ou une modification de la voix. Un calcium trop haut donne une soif intense et des urines abondantes, une constipation, des nausées, une fatigue, une confusion chez la personne âgée, et souvent aucune plainte du tout.

Les antécédents donnent le mécanisme. Une chirurgie du cou le donne en une ligne ; une irradiation du cou, une maladie rénale, un cancer connu, une maladie digestive avec malabsorption ou une maladie inflammatoire chronique se cherchent aussi.

Les traitements expliquent beaucoup de cas. Se demandent les apports de calcium et de vitamine D, les traitements de l'estomac au long cours, les diurétiques, le lithium, et les compléments pris sans prescription, qui en expliquent beaucoup eux aussi.

Une question date le trouble : existe-t-il un bilan antérieur. Une anomalie ancienne et stable n'a pas la même conduite qu'une anomalie nouvelle. Chercher des symptômes avant de dater le trouble est le piège, parce que la vitesse d'installation compte plus que la valeur.

L'examen cherche le retentissement, et 2 manœuvres simples le révèlent quand la plainte est discrète. Devant une suspicion de calcium bas, la contracture de la main se provoque en gonflant le brassard à tension quelques minutes, et la contraction de la lèvre s'obtient en percutant la joue en avant de l'oreille. Ces 2 signes ne sont ni constants ni spécifiques, et leur présence oriente quand elle existe. Ce qui se cherche en priorité décide du lieu de soin : une gêne respiratoire, une modification de la voix, une contracture généralisée, une convulsion, une confusion.

Devant une suspicion de calcium haut, l'examen évalue l'état d'hydratation, le poids, la conscience et la diurèse, quantifiée. Il recherche des douleurs du squelette ou une masse.

Dans les 2 cas, le cou s'examine : la cicatrice d'une chirurgie du cou, la palpation de la thyroïde, des adénopathies, et des signes d'une maladie générale. Le tracé du cœur n'est pas un examen clinique, mais il s'y rattache, parce que les 2 anomalies modifient la repolarisation en sens opposé.

Les 2 anomalies tuent par le cœur et par le cerveau, et ce qui fait l'urgence est la vitesse plus que le chiffre. Devant un calcium bas, une gêne respiratoire, une modification de la voix, une contracture généralisée, une convulsion, et un allongement de l'intervalle de repolarisation sur le tracé imposent une prise en charge immédiate. Cet allongement expose à un trouble du rythme grave.

Devant un calcium haut, l'urgence se reconnaît à d'autres signes : une confusion ou une somnolence, des vomissements avec une déshydratation, une diminution des urines, et un raccourcissement de l'intervalle de repolarisation avec des anomalies du rythme. Un calcium haut appelle en plus 3 mesures : une réhydratation abondante, l'arrêt des apports et des médicaments qui aggravent, et la recherche urgente de la cause.

Dans les 2 cas, le tracé du cœur est immédiat, et une surveillance continue s'installe quand il est anormal. Quand il y a des signes de gravité, le trouble se corrige par voie veineuse, avec la correction simultanée du magnésium quand il est bas, faute de quoi rien ne remonte. Se notent l'heure des prélèvements faits avant correction, l'heure du début du traitement, et l'évolution du tracé.

Le retentissement se traite d'abord, la cause ensuite, et le chiffre n'est pas l'objectif. Devant un calcium bas symptomatique, la correction se fait par voie veineuse sous surveillance du tracé, avec la correction simultanée du magnésium. Un relais par la bouche associe ensuite le calcium et une forme active de vitamine D, cette forme active étant nécessaire quand l'hormone manque. Devant un calcium haut, la conduite tient en 3 temps : une réhydratation, l'arrêt de ce qui l'entretient, et un traitement spécifique selon la cause et la gravité.

L'ordonnance du patient se réévalue à chaque fois. Compléments, vitamine D, traitements de l'estomac, diurétiques : plusieurs anomalies se règlent en modifiant une ligne.

Le contrôle se programme avec une date, et avec la liste des paramètres à redoser ensemble : calcium, albumine, phosphore et magnésium. Sans eux, le contrôle sera ininterprétable.

Le caractère durable ou transitoire d'un déficit après chirurgie du cou se décide à distance. Il ne se juge pas dans les premiers jours, et il conditionne un traitement à vie ou un sevrage. Ce qui se documente est la cause retenue, le traitement et l'échéance.

Un patient qui prend du calcium et de la vitamine D doit savoir reconnaître les 2 écarts, le manque et l'excès, parce qu'il est le seul présent quand ils surviennent. Pour un calcium trop bas, ce sont des fourmillements autour de la bouche et des doigts, des crampes, une contracture des mains, et surtout ce qui impose d'appeler sans attendre : une gêne pour respirer ou une voix qui change. Pour un calcium trop haut, une soif inhabituelle, des urines abondantes, une constipation, des nausées, une confusion.

Le traitement lui-même s'explique. Il ne s'arrête pas parce qu'on se sent bien, les doses ne s'ajustent pas sans contrôle, et un complément acheté sans avis peut suffire à faire basculer. Laisser un patient ajuster ses doses sur ses sensations est un piège, les 2 écarts se ressemblant au début.

Ce traitement se signale à tout médecin avant une nouvelle prescription, certains médicaments modifiant l'absorption ou l'élimination du calcium. Ce qui se remet par écrit comporte les signes d'alerte, le rythme des contrôles, la liste des paramètres à doser, et un numéro à appeler.

Une calcémie transmise seule ne veut rien dire, et c'est pourtant ainsi qu'elle circule. Se transmettent ensemble le calcium, l'albumine, le phosphore et le magnésium, le dosage hormonal avec la date et l'heure du prélèvement, la fonction rénale, les valeurs antérieures et le tracé du cœur.

Après une chirurgie du cou, le chirurgien reçoit l'évolution de la calcémie, le traitement en cours et ses doses, et le fait que le déficit persiste ou non. Cette information compte pour lui, et elle ne lui revient que très rarement. Le médecin traitant reçoit la cause retenue, le traitement, le rythme des contrôles et la liste des paramètres à doser ensemble.

Au biologiste se demande si le dosage hormonal peut être fait sur un tube déjà prélevé. C'est ce qui évite de perdre l'information quand la correction a commencé.