Dysnatrémie

Une hyponatrémie est un excès relatif d'eau, et la première lecture vérifie qu'elle est vraie. Elle se définit par une natrémie inférieure à 135 mmol/L, et elle se dit sévère sous 120 mmol/L. Une osmolalité plasmatique inférieure à 280 mOsm/kg confirme qu'il s'agit d'une hyponatrémie vraie.

Une osmolalité plasmatique normale ou élevée fait retenir une fausse hyponatrémie, comme au cours d'une hyperglycémie majeure. La glycémie et les protides se lisent donc d'abord : normaux, ils écartent la fausse hyponatrémie, et l'interprétation peut commencer.

La date compte autant que la valeur. Une natrémie normale quelques semaines plus tôt fait d'une hyponatrémie un trouble chronique, et c'est ce caractère qui décide de la vitesse de correction. L'hyponatrémie se date donc sur une natrémie antérieure, et la date d'introduction d'un diurétique thiazidique se relève à côté du dernier ionogramme normal.

Le dossier dit aussi ce que la personne boit et mange. Les apports en eau et l'alimentation se demandent ou se lisent, et chez la personne âgée on cherche une alimentation pauvre en sel et en protéines. Ces 2 données pèseront dans la lecture de la biologie urinaire.

Le volume extracellulaire change tout le traitement, et il se juge au lit du patient. Le pli cutané, les muqueuses sèches, une pression artérielle qui chute entre la position couchée et la position debout, et une perte de poids signent une déshydratation extracellulaire. Des œdèmes signent au contraire une hyperhydratation.

Le poids antérieur est au dossier, et c'est souvent le signe le plus objectif. Quelques kilogrammes perdus en quelques semaines, mesurés contre ce poids antérieur, disent le volume mieux que l'impression. Le volume se juge ainsi sur plusieurs signes, dont le poids comparé, et non sur un seul.

L'appréciation clinique du volume, par une pression artérielle basse ou une hypotension orthostatique, se complète par la mesure de la natriurèse. Une euvolémie estimée à tort est fréquente : elle se remet en cause selon l'évolution, si celle-ci ne la confirme pas.

La réponse du rein se lit sur l'osmolalité et le sodium urinaires, et elle ne se lit qu'avec le volume extracellulaire et le traitement. Une osmolalité urinaire élevée et une natriurèse supérieure à 30 mmol/L décrivent aussi bien une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique qu'une hyponatrémie sous thiazidique.

Une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique ne se retient que si tous ses critères sont réunis. Ce qui la sépare d'une hyponatrémie sous thiazidique est le volume extracellulaire et le traitement : elle exige une euvolémie, une fonction rénale normale et l'absence de diurétique récent, que la biologie urinaire ne dit pas.

Un thiazidique cumule 2 mécanismes. Il crée une hypovolémie qui stimule l'hormone antidiurétique, et il altère la dilution des urines. Une déshydratation extracellulaire stimule de même l'hormone antidiurétique et altère la dilution des urines, et l'hyponatrémie qui en résulte est une hyponatrémie par hypovolémie, dont la biologie imite celle d'une sécrétion inappropriée.

Des apports pauvres en osmoles ajoutent leur part. Une alimentation pauvre en protéines animales et en sel fait apparaître une hyponatrémie pour des apports en eau modérés, supérieurs à 2 litres par jour pour 120 mOsm apportés. Chez une personne âgée qui boit beaucoup en mangeant peu de sel et de protéines, l'eau s'accumule plus vite encore.

Conclure sur la seule biologie urinaire fait poser le mauvais diagnostic et prescrire le mauvais traitement. La lecture rapporte donc chaque ligne urinaire au volume extracellulaire et au diurétique, avant toute conclusion.

Le symptôme fait la gravité. Une natrémie basse chez une personne sans symptôme se corrige lentement ; la même avec une confusion, des vomissements ou une somnolence est une urgence.

Les symptômes se classent en 2 niveaux. Les nausées sans vomissement, la confusion et les céphalées sont des symptômes modérément sévères. Les vomissements, la détresse cardiorespiratoire, la somnolence profonde, les convulsions et le coma sont des symptômes sévères.

Le bolus de sérum salé hypertonique vise une petite remontée. Une natrémie inférieure à 120 mmol/L avec des symptômes modérés à sévères fait perfuser 150 mL de sérum salé à 3 % en 20 min, renouvelable 2 fois, pour une remontée initiale de 5 mmol/L. Cette remontée suffit à réduire l'œdème cérébral.

La surveillance se fait en soins intensifs, et la suite rejoint le traitement d'une hyponatrémie chronique, avec ses limites de vitesse. La gravité se cote sur les symptômes, et une confusion se nomme comme telle.

Le traitement d'une hyponatrémie chronique associe le traitement de la cause et un traitement adapté au volume. Traiter la cause, c'est par exemple arrêter le médicament responsable. Le diurétique thiazidique s'arrête, et il se note au dossier comme responsable.

Dans une hyponatrémie chronique, la restriction hydrique, de 500 à 750 mL par jour, corrige la natrémie progressivement, sur plusieurs jours. En sécrétion inappropriée, elle peut suffire seule à la corriger.

En déshydratation extracellulaire, le sérum salé isotonique restaure le volume, et la restriction hydrique est moins exigeante, de 750 mL à 1 L par jour. Restaurer le volume freine la sécrétion d'hormone antidiurétique et permet au rein d'éliminer l'eau en excès : la natrémie peut alors remonter vite, et c'est pourquoi la restriction s'assouplit.

Se tromper de mécanisme, c'est appliquer la restriction stricte d'une sécrétion inappropriée à une personne déshydratée, sans lui rendre de volume. Chez elle, le sel corrige d'abord, et la restriction se fait moins exigeante.

Une hyponatrémie chronique se corrige lentement, et la vitesse maximale se fixe avant de perfuser. La natrémie ne monte pas de plus de 10 mmol/L les 24 premières heures, puis de 8 mmol/L les 24 heures suivantes, soit 18 mmol/L en 48 heures.

Au-delà, la myélinolyse centropontine peut apparaître quelques jours plus tard, quand la personne semble aller mieux. La malnutrition, l'hypoxie et l'alcoolisme en augmentent le risque.

Certains apports élèvent la natrémie sans qu'on les compte. La correction d'une hypokaliémie associée est nécessaire, et elle augmente le risque de correction trop rapide de la natrémie, surtout après un thiazidique. Le potassium apporté se compte donc dans le total, et l'oublier est une façon de corriger trop vite.

La surveillance porte sur la natrémie répétée, la diurèse et la conscience. La natrémie se dose à intervalles rapprochés, et la reprise de la diurèse après l'arrêt d'un thiazidique peut la faire monter vite : c'est alors que les contrôles se rapprochent.

Une correction trop rapide se rattrape. La natrémie se ramène à une valeur plus basse par du soluté glucosé à 5 %, voire par la desmopressine.