Dysnatrémie

L'interrogatoire d'une dysnatrémie est d'abord une lecture d'ordonnance.

⚠️ Les médicaments sont la première cause d'hyponatrémie et se demandent ligne par ligne, avec les dates. Les diurétiques thiazidiques viennent en tête, et le délai compte : l'hyponatrémie survient volontiers dans les premières semaines qui suivent l'introduction. Viennent ensuite les antidépresseurs, les antiépileptiques, les neuroleptiques, et certains antalgiques.

Les apports et les pertes se chiffrent : ce que la personne boit, y compris l'eau bue par habitude ou par conseil ; les vomissements, la diarrhée, les pertes cutanées d'une période de chaleur ; les régimes sans sel prolongés.

⚠️ La rapidité d'installation décide de tout ce qui suivra. Une hyponatrémie apparue en quelques heures et une hyponatrémie installée depuis des semaines ont le même chiffre et deux conduites opposées. Un dosage antérieur, même ancien, vaut plus que n'importe quel raisonnement, et il se cherche activement.

Les symptômes se cherchent dans l'ordre de gravité : nausées, céphalées, ralentissement, confusion, puis somnolence, convulsions, coma. Chez la personne âgée, une chute ou une confusion nouvelle sont souvent les seuls signes, et personne ne pense à doser.

Le terrain : insuffisance cardiaque, cirrhose, maladie rénale, cancer connu, pathologie pulmonaire ou cérébrale, insuffisance surrénale, hypothyroïdie.

Ce qui se demande à l'entourage : le poids habituel, les habitudes de boisson, et ce qui a changé récemment dans la vie de tous les jours.

Retenir que la date d'introduction d'un diurétique explique plus d'hyponatrémies que tout le reste réuni.

⚠️ L'examen clinique tranche ce que le laboratoire ne tranchera jamais : l'état du volume extracellulaire. C'est le geste central de toute la démarche, et c'est celui qu'on saute.

Trois états, et il faut choisir. Le patient est déshydraté, il est normalement hydraté, ou il est en surcharge. Le même chiffre de natrémie couvre les trois, et le traitement de l'un aggrave les deux autres.

Ce qui parle en faveur d'une déshydratation extracellulaire : un pli cutané, des muqueuses sèches, des veines plates, une hypotension surtout au lever, une tachycardie, une oligurie, et une perte de poids récente.

Ce qui parle en faveur d'une surcharge : des œdèmes déclives, une prise de poids, une turgescence des veines du cou, des crépitants, une ascite.

Ce qui parle en faveur d'un volume normal : l'absence des uns et des autres, ce qui est un constat difficile et souvent faux quand on ne l'a pas cherché.

⚠️ Le poids est le meilleur instrument disponible, et il coûte trente secondes. Comparé à un poids ancien, il dit le sens du mouvement mieux que tous les signes physiques réunis.

L'examen neurologique se cote et se répète : conscience, orientation, force, réflexes, signes de localisation. Il détermine l'urgence, non le diagnostic.

La pression artérielle se mesure couché puis debout, systématiquement, parce que l'hypotension au lever est le signe le plus rentable et le moins recherché.

Retenir que la question n'est pas « combien de sodium » mais « combien d'eau et combien de sel », et qu'elle se répond au lit.

Trois questions se posent dans l'ordre, et chacune a son examen.

⚠️ Première question : l'hyponatrémie est-elle vraie ? Une glycémie très élevée abaisse la natrémie mesurée sans que l'eau soit en excès : le sodium se corrige par le calcul et se normalise avec le sucre. Une élévation majeure des protides ou des lipides fausse la mesure elle-même. On écarte ces situations avant toute autre réflexion, et l'osmolalité plasmatique les tranche : basse, l'hyponatrémie est vraie.

Deuxième question : le rein retient-il l'eau ? L'osmolalité urinaire y répond. Basse, le rein élimine correctement l'eau et l'excès vient des apports. Élevée, le rein concentre alors qu'il ne devrait pas, et il faut chercher pourquoi.

Troisième question : le rein perd-il du sel ? La natriurèse le dit, et elle se lit avec l'état du volume déterminé à l'examen. Chez un patient déshydraté, une natriurèse basse signe une perte extrarénale ; une natriurèse conservée signe une fuite rénale, dont la cause la plus fréquente est un diurétique.

⚠️ La sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique est un diagnostic d'élimination, et ses conditions sont strictes : volume extracellulaire normal, osmolalité urinaire inadaptée, natriurèse conservée, et fonctions thyroïdienne et surrénale vérifiées. ⚠️ Elle ne se retient jamais chez un patient sous diurétique, dont la biologie l'imite exactement.

Ce qui complète : kaliémie, fonction rénale, glycémie, protides, bilan hépatique, thyréostimuline et cortisol du matin.

Retenir que la biologie ne distingue pas un diurétique d'une sécrétion inappropriée : c'est l'ordonnance et l'examen qui le font.

Les causes se rangent sous les trois états du volume, et non l'inverse.

Volume diminué, donc perte d'eau et de sel avec compensation par de l'eau seule. Pertes rénales : diurétiques au premier rang, insuffisance surrénale, néphropathie avec perte de sel. Pertes extrarénales : vomissements, diarrhée, troisième secteur, pertes cutanées d'une période de chaleur, brûlures.

Volume augmenté, donc excès d'eau supérieur à l'excès de sel. Insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique, insuffisance rénale avancée. Le patient a trop de sel et trop d'eau, davantage d'eau que de sel, et c'est ce qui déroute quand on lit le seul chiffre.

Volume normal. Sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique, hypothyroïdie profonde, insuffisance corticotrope, potomanie et apports massifs d'eau, et les hyponatrémies dites du buveur de bière ou du régime pauvre en solutés.

⚠️ Les causes de sécrétion inappropriée valent d'être connues par familles : tumeurs, en premier lieu pulmonaires ; affections du système nerveux central ; affections pulmonaires non tumorales ; et médicaments, qui en sont la cause la plus fréquente en pratique.

L'hypernatrémie répond à une logique symétrique et plus simple : elle traduit presque toujours un défaut d'apport d'eau chez quelqu'un qui ne peut ni boire ni réclamer. C'est une maladie de la dépendance et de la surveillance, et elle se voit chez la personne âgée, le nourrisson et le patient inconscient.

Retenir que la liste des causes ne s'ouvre qu'après avoir classé le volume.

⚠️ Deux urgences opposées cohabitent dans cette situation, et il faut les tenir ensemble : le cerveau qui gonfle, et le cerveau qu'on corrige trop vite.

L'hyponatrémie symptomatique sévère se reconnaît sur des signes neurologiques et non sur un chiffre : convulsions, troubles de conscience, vomissements incoercibles. Elle se traite par du sérum salé hypertonique, sans attendre le résultat de quoi que ce soit, et le but n'est pas de normaliser la natrémie mais de faire cesser les signes, ce qu'obtient une élévation de quelques millimoles.

⚠️ La correction trop rapide est l'autre urgence, et c'est celle que le médecin provoque. Elle détruit la myéline du tronc cérébral, et le tableau apparaît un à plusieurs jours après, quand le patient semblait aller mieux : troubles de la déglutition, paralysie, mutisme. Les séquelles sont souvent définitives.

La règle qui protège est une vitesse, pas une valeur : la natrémie ne doit pas monter au-delà d'une limite fixée par vingt-quatre heures, et cette limite est plus basse chez les patients à risque, dénutris, alcooliques, hypokaliémiques, ou dont l'hyponatrémie est ancienne.

⚠️ La correction du potassium fait monter la natrémie, et elle se compte dans le total de la journée. C'est une cause classique de dépassement involontaire.

⚠️ Une remontée trop rapide se rattrape : elle s'interrompt et se corrige par de l'eau libre, ce qui suppose de doser souvent et non de doser le lendemain.

La surveillance est horaire au début : natrémie, diurèse, conscience.

Retenir que le danger n'est pas le chiffre, c'est la pente.

Le traitement découle du volume, et de rien d'autre. Trois états, trois conduites, et chacune aggrave les deux autres.

Volume diminué : on remplit avec du sérum salé isotonique et on arrête le médicament en cause. ⚠️ Une restriction hydrique ici est une faute : elle aggrave la déshydratation et la stimulation de l'hormone antidiurétique qu'elle entretient.

Volume augmenté : restriction hydrique et restriction sodée, traitement de la maladie causale, diurétiques de l'anse selon le cas. Apporter du sel aggraverait la surcharge.

Volume normal : restriction hydrique, traitement de la cause, et arrêt du médicament responsable quand il y en a un.

⚠️ Dans tous les cas, l'arrêt du médicament en cause est le geste le plus efficace et le plus oublié. Une hyponatrémie sous thiazidique se corrige souvent d'elle-même en quelques jours après l'arrêt, sans autre traitement, et elle récidive si le médicament est repris ou remplacé par un équivalent.

Ce qui se note noir sur blanc : le médicament est inscrit comme responsable dans le dossier et sur le compte rendu, faute de quoi il sera réintroduit par le médecin suivant.

Le suivi comporte un contrôle de la natrémie après l'arrêt, et une réflexion sur le traitement de remplacement de l'hypertension s'il y en avait un.

La correction se planifie avec une cible de vitesse écrite dans le dossier, avec l'heure du dernier dosage : c'est la seule façon pour l'équipe suivante de savoir où l'on en est.

Retenir que le premier traitement est souvent une ligne d'ordonnance qu'on retire.

Une dysnatrémie se prévient chez les personnes dont on sait déjà qu'elles y sont exposées, et la liste est courte.

Le patient sous diurétique doit savoir trois choses : qu'un contrôle de la natrémie et de la kaliémie est prévu après l'instauration et après chaque changement de dose ; qu'il ne doit pas augmenter ses boissons de sa propre initiative en pensant bien faire ; et que certaines situations imposent de consulter.

⚠️ Ces situations se nomment : une diarrhée, des vomissements, une fièvre, une période de forte chaleur. Elles justifient parfois de suspendre le diurétique quelques jours, et cette consigne se donne à l'avance, pas au téléphone un jour de canicule.

Chez la personne âgée, la sensation de soif diminue avec l'âge : elle ne protège plus. L'entourage se prévient, et l'on convient de repères simples, comme un nombre de verres par jour et la couleur des urines.

Chez la personne dépendante ou qui ne peut pas réclamer, la prévention est celle de l'hypernatrémie et elle est entièrement organisationnelle : proposer à boire à heures fixes, tenir un relevé, peser régulièrement.

Ce qui se dit à propos de l'eau mérite d'être précis : boire beaucoup n'est pas un bienfait en soi, et un excès d'eau chez quelqu'un qui ne l'élimine pas est un traitement à l'envers.

Ce qui se remet par écrit : la liste des situations à risque et la conduite à tenir pour chacune.

Retenir que la soif ne protège plus la personne âgée, et que la prévention est une affaire d'organisation.