Élévation de la protéine C-réactive (CRP)

La protéine C réactive est un marqueur de décision, et ce qu'elle décide est beaucoup plus étroit que l'usage qui en est fait. Quelques propriétés suffisent à la lire, et la première est sa cinétique. Elle commence à monter quelques heures après le début d'une agression, atteint son maximum en environ 2 jours, et retombe vite dès que la cause s'éteint.

C'est le marqueur du moment présent, et c'est ce qui le rend utile en suivi. C'est aussi ce qui rend une valeur précoce trompeuse : au tout début d'un tableau, le marqueur n'a pas encore eu le temps de monter.

Une valeur isolée ne sépare pas avec certitude une infection due à une bactérie d'une infection due à un virus. Les zones se chevauchent largement. Les valeurs très basses ou très élevées sont plus informatives que la vaste zone intermédiaire, où la clinique décide seule.

Le marqueur s'élève aussi sans infection. Une maladie inflammatoire, une tumeur, un traumatisme ou une chirurgie récente, une thrombose et une brûlure l'élèvent, et l'obésité l'élève aussi, pour des valeurs faibles. À l'inverse, une insuffisance du foie sévère et un traitement anti-inflammatoire ou corticoïde en cours l'abaissent à tort.

Une valeur ne s'interprète pas sans une heure, et cette heure ne s'obtient qu'en interrogeant. La question qui commande tout est : depuis combien de temps exactement. Le marqueur commence à monter quelques heures après le début de l'agression et met environ 2 jours à atteindre son maximum : une valeur basse au tout début d'un tableau grave est attendue, et elle ne rassure pas.

Le début se date précisément, sur le premier symptôme, et non sur le premier jour d'arrêt de travail. Il se fixe par un repère concret de la vie du patient.

Les signes qui accompagnent l'élévation se cherchent ensuite, un par un. Un point d'appel local, une fièvre et son horaire, des frissons, une perte de poids, des sueurs nocturnes et une douleur qui ne cède pas sont les questions de cet entretien.

Un traitement déjà pris modifie la lecture, et il s'oublie. Un antibiotique, un anti-inflammatoire ou un corticoïde abaissent la valeur sans traiter la cause : ce traitement se demande avant de lire le chiffre.

Une dernière question se pose à soi-même : pourquoi ce dosage a été demandé, et ce qu'on aurait fait de l'autre résultat. Si les 2 réponses conduisent à la même conduite, l'examen n'avait pas lieu d'être.

La valeur ne dit pas la gravité, l'examen la dit. Un patient dont la pression baisse avec une valeur modérée est plus en danger qu'un patient assis et souriant avec une valeur très élevée. Les mesures qui décident sont la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire, la saturation, la température, la conscience et la diurèse.

Le foyer se cherche par un examen complet, et non par un examen orienté par l'hypothèse la plus commode. Cet examen regarde la peau sur tout le corps, la gorge et les oreilles, ausculte, examine l'abdomen, les articulations et les aires ganglionnaires. Il vérifie aussi tout point de ponction et tout matériel en place.

Certains temps dépendent de l'âge. Chez la personne âgée, une confusion ou une chute peut être la seule expression. Après 50 ans, devant une inflammation prolongée, l'examen comprend la palpation des artères temporales.

Le même examen refait quelques heures plus tard vaut plus qu'un chiffre. Une évolution en quelques heures oriente mieux que n'importe quel marqueur, et elle est gratuite : le réexamen se programme. Un examen normal avec une valeur élevée signifie que le foyer n'a pas encore été trouvé, et non qu'il n'existe pas.

Aucune valeur de ce marqueur ne définit une urgence, et aucune ne l'écarte. C'est la phrase la plus utile de cette situation. L'urgence se définit sur le patient : une pression artérielle basse, une accélération du pouls, une polypnée, une désaturation, des marbrures, une confusion, une baisse de la diurèse et des frissons intenses.

Le piège le plus dangereux est une valeur normale ou peu élevée dans les premières heures d'une infection grave. Le marqueur n'a pas encore eu le temps de monter, et le patient peut mourir avec un chiffre rassurant. Devant des signes de gravité avec un marqueur normal, la gravité l'emporte : la conduite se décide sur ces signes, et non sur le niveau du marqueur.

Devant des signes de gravité, rien n'attend un résultat. Les prélèvements se font quand ils ne retardent pas, le traitement est immédiat, et le remplissage comme la recherche du foyer se mènent sans attendre aucun résultat.

Un foyer qui demande un geste se cherche en même temps : un abcès, un obstacle, un matériel infecté. Aucun traitement ne réussit sans le geste que ce foyer réclame.

La surveillance porte sur les constantes et la conscience, et non sur le marqueur, dont la baisse suivra si le traitement est le bon. Se notent l'heure des prélèvements, l'heure de la première dose et l'heure de la réévaluation.

La question n'est pas « d'où vient cette élévation », mais « ce résultat change-t-il ma conduite ». 3 situations se rencontrent, et une seule est difficile.

Quand la valeur confirme ce que la clinique disait déjà, elle ne change rien, et sa valeur exacte n'ajoute pas d'information à la décision. Quand elle contredit une clinique rassurante, on réexamine, on cherche un foyer profond, et on revoit le patient à court terme plutôt que de conclure.

Quand la valeur est intermédiaire chez un patient pour qui l'on hésitait déjà, la situation est difficile, et c'est celle où le marqueur aide le moins. La conduite se décide alors sur la clinique, le terrain et la possibilité de revoir le patient, et une réévaluation rapprochée vaut mieux qu'un traitement de principe. Une valeur élevée sans foyer trouvé n'autorise pas un antibiotique chez un patient stable : elle impose de chercher encore.

Plusieurs circonstances suspendent la conclusion : un dosage fait trop tôt, un patient déjà traité, une valeur unique, et l'absence de réévaluation programmée. Une règle de prescription s'y ajoute : ce marqueur ne se demande pas pour se rassurer, il se demande quand son résultat modifie une décision déjà formulée.

Ce marqueur sert surtout après la décision, pas avant : il suit un traitement mieux qu'il n'en pose l'indication. Le suivi repose sur une valeur de départ, une valeur de contrôle à quelques jours, et la comparaison des 2.

2 valeurs valent mieux qu'une, et le sens de la variation dit plus que le niveau. Une décroissance nette sous traitement accompagne une évolution favorable. Une stagnation ou une remontée fait chercher un foyer non drainé, une complication ou une deuxième infection, avant de faire changer d'antibiotique.

La durée d'un traitement ne se fixe pas sur ce marqueur seul. Elle est fixée par la maladie et par les recommandations, et non par le retour à la normale d'un chiffre. Prolonger un antibiotique parce que la valeur n'est pas encore normale chez un patient qui va bien ne se fait pas, pas plus que répéter le dosage tous les jours chez un patient qui va mieux.

Devant une valeur élevée sans cause identifiée chez un patient stable, la décision est de surveiller, avec un intervalle fixé, une consultation programmée et des signes de retour écrits. Sans ces 3 éléments, surveiller veut dire abandonner.

La conduite se documente, pour que le prochain lecteur ne recommence pas. Le dossier porte la valeur, sa date, la conduite retenue et la date du contrôle.

Ce chiffre est lu par les patients. Il figure en gras sur un compte rendu, et il est compris comme une mesure de la gravité. Corriger cette lecture prend une phrase, et évite beaucoup d'inquiétude.

Ce qui se dit tient en 3 idées : ce résultat signale une réaction de l'organisme et ne nomme pas de maladie, sa hauteur ne mesure pas la gravité, et la décision se prend sur l'examen. Quand le résultat est élevé sans cause trouvée, se disent aussi ce qui a été cherché, ce qui a été écarté et pourquoi, et ce qui va être fait ensuite, avec une date.

Quand le résultat est normal et que la plainte persiste, il se dit que ce résultat n'écarte pas ce que le patient ressent, et surtout pas dans les premières heures. Une phrase mal choisie transforme un patient inquiet en patient qui ne reviendra pas.

Quand la décision est de ne pas prescrire d'antibiotique, se disent pourquoi, ce qui serait attendu si la situation changeait, et à quel moment revenir. Une abstention expliquée est acceptée ; une abstention non expliquée est vécue comme un refus de soin. Un écrit se remet, avec le résultat, la conduite et les signes de retour.

Ce chiffre voyage seul et déclenche des décisions à distance, prises par des gens qui n'ont pas vu le patient. C'est son principal danger. Il se transmet donc avec ce qui permet de le lire : la date et l'heure du prélèvement, le délai depuis le début des signes, les constantes, les traitements en cours, antibiotique et anti-inflammatoire compris, et la valeur antérieure avec sa date.

Une valeur donnée au téléphone sans son contexte fait prescrire. Un correspondant qui reçoit la seule valeur prescrit ; un correspondant qui la reçoit avec le délai depuis le début, un patient stable, un examen sans foyer et une réévaluation déjà prévue discute. Ce chiffre ne se donne donc pas au téléphone sans l'heure du début et l'état du patient.

Le biologiste se sollicite sur 2 points : un dosage antérieur existe-t-il dans son système, et sur quel appareil a-t-il été fait. Les valeurs ne sont pas forcément comparables d'un laboratoire à l'autre.

Le médecin traitant reçoit la valeur, la conduite, et le motif de ne pas traiter quand c'est la décision prise. Le dossier, lui, porte ce que le résultat a changé, ou le fait qu'il n'a rien changé. Un résultat sans conclusion écrite sera lu de nouveau, et fera prescrire.