Ferritine : baisse ou augmentation

⚠️ Les deux anomalies conduisent à deux interrogatoires différents, et aucun des deux ne porte d'abord sur le fer.

⚠️ Devant une ferritine basse, la question est celle d'un saignement. ⚠️ Chez la femme réglée : l'abondance des règles, leur durée, ⚠️ le nombre de protections par jour, la présence de caillots, ⚠️ une contraception ou un dispositif intra utérin, une grossesse récente. ⚠️ Chez l'homme et chez la femme après la ménopause : le saignement est digestif jusqu'à preuve du contraire, ⚠️ et l'on cherche du sang dans les selles, des selles noires, une douleur, un amaigrissement, un antécédent familial de cancer du côlon.

Ce qui se cherche aussi comme cause de carence : ⚠️ un régime sans viande, ⚠️ une maladie digestive avec malabsorption, une chirurgie de l'estomac, et un traitement au long cours qui diminue l'acidité.

⚠️ Devant une ferritine élevée, la question est celle des causes banales : la consommation d'alcool, quantifiée et reprise à distance, ⚠️ le poids et le tour de taille, un diabète, ⚠️ une inflammation ou une infection récente, et une maladie du foie.

⚠️ Ce qui se demande dans les deux cas : les traitements, les compléments et les transfusions.

⚠️ L'examen cherche la conséquence d'un côté, la cause de l'autre.

Devant une carence : ⚠️ la pâleur des conjonctives et des paumes, une tachycardie, ⚠️ un souffle cardiaque fonctionnel, des ongles cassants ou déformés, ⚠️ une langue lisse, et des fissures aux coins des lèvres.

⚠️ Ce qui se fait devant une carence chez un homme ou une femme après la ménopause, et qui s'oublie : le toucher rectal, ⚠️ et l'examen de l'abdomen à la recherche d'une masse.

Devant une ferritine élevée : ⚠️ le tour de taille et le poids, ⚠️ la pression artérielle, le foie et sa consistance, ⚠️ la rate, des signes de maladie ancienne du foie, ⚠️ une coloration grise ou bronzée de la peau, des articulations douloureuses, notamment aux mains.

⚠️ Ce qui se cherche en faveur d'une atteinte des organes par le fer, et qui est rare : une insuffisance cardiaque, ⚠️ un diabète d'apparition récente, et une baisse de la libido.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un examen normal : rien. La plupart des anomalies de la ferritine ne se voient pas.

⚠️ La ferritine ne se lit jamais seule, ⚠️ et le paramètre qui l'accompagne n'est pas le même selon le sens de l'anomalie.

⚠️ Vers le bas : une ferritine abaissée affirme une carence en fer, ⚠️ c'est le seul cas où le dosage conclut à lui seul. ⚠️ Le piège est ailleurs : une ferritine normale n'exclut pas une carence en présence d'une inflammation, ⚠️ puisque l'inflammation l'élève. Dans ce cas, le coefficient de saturation, abaissé, et l'aspect des globules rouges aident.

⚠️ Vers le haut : une ferritine élevée n'est presque jamais une surcharge en fer. ⚠️ Le paramètre qui décide est le coefficient de saturation de la transferrine : ⚠️ élevé et confirmé, il fait évoquer une surcharge et conduit au test génétique ; normal, il l'écarte, ⚠️ et l'on cherche alors les causes banales, syndrome métabolique, alcool, inflammation, destruction de cellules du foie, et plus rarement d'autres maladies.

⚠️ Ce qui accompagne toujours le dosage : la numération avec le volume des globules rouges, ⚠️ la protéine C réactive, les enzymes du foie, ⚠️ et la glycémie.

⚠️ Ce qui fausse la mesure de la saturation : un prélèvement fait dans la journée ou après un repas, ⚠️ d'où la règle de la refaire à jeun le matin et à deux reprises avant de conclure.

⚠️ L'imagerie n'explore pas la ferritine, ⚠️ elle explore la cause que la ferritine a fait chercher, et ce sont deux directions opposées.

⚠️ Devant une carence chez un homme ou une femme après la ménopause : l'exploration des voies digestives par endoscopie, ⚠️ haute et basse, est la démarche de référence. ⚠️ Elle ne se remet pas au motif que le patient va bien, et une carence expliquée par un régime chez ces patients reste une hypothèse fragile.

⚠️ Ce qui se discute quand les deux endoscopies sont normales et que la carence persiste : une exploration de l'intestin grêle, selon l'orientation.

⚠️ Devant une ferritine élevée avec une saturation normale : une échographie du foie, ⚠️ qui cherche une surcharge en graisse et des signes de maladie ancienne, et qui ne dit rien du fer.

⚠️ Devant une surcharge en fer confirmée : une mesure du fer dans le foie par imagerie, ⚠️ qui a remplacé le prélèvement du foie dans la plupart des situations, et une évaluation du retentissement sur le cœur.

⚠️ Ce qui s'écrit sur la demande : le sens de l'anomalie, les valeurs, et la question posée.

⚠️ Deux démarches distinctes, et il faut choisir la bonne dès la première ligne.

⚠️ Ferritine basse : la carence est acquise, et la question est d'où part le fer. ⚠️ Chez la femme réglée, les règles expliquent la plupart des cas, sans dispenser d'y penser autrement si l'histoire ne colle pas. ⚠️ Chez l'homme et chez la femme après la ménopause, la cause est digestive jusqu'à preuve du contraire, ⚠️ et l'exploration ne se discute pas. ⚠️ Traiter par du fer sans avoir cherché la cause revient à masquer une hémorragie.

⚠️ Ferritine élevée : la question est de savoir s'il y a trop de fer. ⚠️ Le coefficient de saturation répond, et il doit être confirmé sur un second prélèvement fait à jeun. ⚠️ S'il est normal, la démarche devient celle d'une hyperferritinémie sans surcharge, et l'on traite les causes. ⚠️ S'il est élevé de façon répétée, le test génétique se discute, avec une information et un consentement écrit.

⚠️ Ce qui suspend la conclusion : un dosage unique, ⚠️ l'absence de saturation, une inflammation en cours, ⚠️ et un prélèvement fait dans de mauvaises conditions.

⚠️ Et une erreur qui coûte cher : prescrire un test génétique sur la seule ferritine. ⚠️ Il engage la famille, il inquiète, et il ne répond pas à la question posée.

⚠️ On traite la cause, et le fer ne se donne que quand il manque vraiment.

⚠️ Devant une carence : traiter la cause du saignement, ⚠️ et apporter du fer, par la bouche en première intention, ⚠️ en expliquant les effets sur le transit et la coloration des selles, qui font arrêter le traitement quand ils ne sont pas annoncés. ⚠️ La durée dépasse la normalisation de l'hémoglobine, puisqu'il faut reconstituer les réserves, ⚠️ et un contrôle de la ferritine à distance vérifie que c'est fait.

⚠️ Ce qui fait discuter la voie veineuse : une intolérance, une malabsorption, une perte continue, ⚠️ ou une situation où le délai compte, et cette décision relève d'une indication précise.

⚠️ Devant une ferritine élevée sans surcharge : il n'y a rien à retirer. ⚠️ Les saignées ne sont pas justifiées, et elles exposent sans bénéfice. ⚠️ Le traitement est celui des causes : réduction de l'alcool, perte de poids avec un objectif chiffré, activité physique, contrôle du diabète, ⚠️ et un contrôle de la ferritine à plusieurs mois, pas à quinze jours.

⚠️ Devant une surcharge confirmée : une prise en charge spécialisée, ⚠️ et une information de la famille organisée avec le patient.

⚠️ Ce qui se documente : la cause retenue, ce qui a été fait, et la date du contrôle.

⚠️ Le mot « génétique » change la nature de la consultation, ⚠️ et il ne se prononce pas comme un nom d'examen.

⚠️ Ce qui se dit avant de prescrire un test génétique : ce qu'il cherche, ⚠️ ce qu'un résultat positif impliquerait pour le patient, ⚠️ et ce qu'il impliquerait pour ses frères, ses sœurs et ses enfants, à qui un dépistage serait proposé. ⚠️ Le consentement est écrit, et il suppose que la personne a eu le temps de réfléchir.

⚠️ Ce qui se dit quand un test a été demandé à tort et que le résultat va revenir : la vérité, ⚠️ c'est-à-dire que l'examen n'était pas indiqué et que son résultat ne changera pas la conduite. Le dissimuler est pire que l'expliquer.

Ce qui se dit devant une carence : ⚠️ pourquoi on explore avant de traiter, ⚠️ et que le fer seul masquerait la cause.

Ce qui se dit devant une ferritine élevée sans surcharge : ⚠️ que le chiffre est impressionnant et qu'il ne traduit pas un excès de fer, ⚠️ et que ce sont l'alcool, le poids et le foie qui l'expliquent, abordés sans reproche.

Ce qui se remet : ⚠️ un écrit avec les valeurs, la conclusion, et la date du contrôle.

⚠️ Une ferritine transmise seule déclenche presque toujours un examen inutile, ⚠️ parce que le destinataire ne peut rien en faire d'autre.

Ce qui se transmet avec elle : ⚠️ le coefficient de saturation et ses conditions de prélèvement, ⚠️ la numération, la protéine C réactive, ⚠️ les enzymes du foie, la glycémie, ⚠️ la consommation d'alcool déclarée, et le poids avec le tour de taille.

Ce qui se transmet au gastro entérologue devant une carence : ⚠️ le sexe et l'âge, l'hémoglobine et le volume des globules rouges, ⚠️ les traitements qui augmentent le risque de saignement, et la question posée.

⚠️ Ce qui se demande au biologiste : si la saturation peut être faite sur un tube déjà prélevé, ⚠️ et à quelles conditions le prélèvement a été réalisé, information qui ne figure pas toujours sur le compte rendu.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ la conclusion, le fait qu'un examen n'était pas indiqué le cas échéant, ⚠️ et ce qui remplace ce qui avait été prévu.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier : la saturation à côté de la ferritine. ⚠️ Une ferritine seule au dossier fera reprendre la même démarche dans deux ans, par un autre médecin, avec le même test génétique au bout.