Ferritine : baisse ou augmentation

La ferritine est une protéine, et non un stock de fer. Elle reflète les réserves quand rien ne la perturbe, et beaucoup de situations la perturbent. Elle ne se lit donc pas seule, et le paramètre qui l'accompagne n'est pas le même selon le sens de l'anomalie.

2 démarches distinctes existent, et la bonne se choisit dès la première ligne. Devant une ferritine basse, la question est de savoir d'où part le fer ; devant une ferritine élevée, elle est de savoir s'il y a trop de fer. Ce sont 2 questions, et elles conduisent à 2 démarches.

Vers le bas, une ferritine abaissée affirme une carence en fer : c'est le seul cas où le dosage conclut à lui seul. Le piège est ailleurs, car une ferritine normale n'exclut pas une carence en présence d'une inflammation, puisque l'inflammation l'élève. Dans ce cas, le coefficient de saturation de la transferrine, abaissé, et l'aspect des globules rouges aident.

Quel que soit le sens de l'anomalie, le dosage s'accompagne de quelques lignes : la numération avec le volume des globules rouges, la protéine C réactive, les enzymes du foie et la glycémie. Le sens de l'anomalie s'identifie d'abord, et ces lignes se lisent avec lui.

Certaines situations suspendent la conclusion : un dosage unique, l'absence de saturation, une inflammation en cours, et un prélèvement fait dans de mauvaises conditions. L'inflammation se recherche donc, et les conditions du prélèvement se vérifient avant de conclure.

Une ferritine élevée traduit rarement une surcharge en fer. Le paramètre qui décide est le coefficient de saturation de la transferrine, et sans lui une ferritine élevée ne conclut rien.

Normal, le coefficient de saturation écarte la surcharge, et la démarche devient celle d'une ferritine élevée sans surcharge : on cherche et on traite les causes. Ce sont des causes banales, le syndrome métabolique, l'alcool, l'inflammation, la destruction de cellules du foie, et plus rarement d'autres maladies.

Élevé et confirmé, il fait évoquer une surcharge et conduit au test génétique. La confirmation se fait sur un second prélèvement fait à jeun. Le test génétique se réserve ainsi à une saturation élevée de façon répétée, et il se discute avec une information et un consentement écrit.

Un prélèvement fait dans la journée ou après un repas fausse la mesure de la saturation. D'où la règle de la refaire à jeun le matin, et à 2 reprises, avant de conclure. La saturation se confirme ainsi avant toute conclusion.

L'erreur qui coûte cher est de prescrire un test génétique sur la seule ferritine. Il engage la famille, il inquiète, et il ne répond pas à la question posée, qui est de savoir s'il y a trop de fer.

Les 2 anomalies conduisent à 2 interrogatoires différents, et aucun des 2 ne porte d'abord sur le fer. Devant une ferritine basse, la question est celle d'un saignement ; devant une ferritine élevée, celle des causes banales.

Chez la femme réglée, l'abondance des règles se quantifie, en protections. Se demandent aussi la durée des règles, le nombre de protections par jour, la présence de caillots, une contraception ou un dispositif intra-utérin, et une grossesse récente.

Chez l'homme et chez la femme après la ménopause, le saignement est digestif jusqu'à preuve du contraire. Se cherchent du sang dans les selles, des selles noires, une douleur, un amaigrissement et un antécédent familial de cancer du côlon. Traiter une carence en fer chez un homme sans avoir posé la question du saignement digestif est l'erreur que cet entretien prévient.

D'autres causes de carence se cherchent aussi : un régime sans viande, une maladie digestive avec malabsorption, une chirurgie de l'estomac, et un traitement au long cours qui diminue l'acidité. Le régime alimentaire se précise donc, comme la malabsorption se recherche.

Devant une ferritine élevée, les causes banales se cherchent d'abord. La consommation d'alcool se quantifie et se reprend à distance ; se demandent aussi le poids et le tour de taille, un diabète, une inflammation ou une infection récente, et une maladie du foie. Dans les 2 cas, les traitements, les compléments et les transfusions se demandent.

L'examen cherche la conséquence d'un côté, la cause de l'autre. Devant une carence, il cherche la pâleur des conjonctives et des paumes, une tachycardie, un souffle cardiaque fonctionnel, des ongles cassants ou déformés, une langue lisse et des fissures aux coins des lèvres. Le retentissement cardiaque s'évalue ainsi.

Devant une carence chez un homme ou une femme après la ménopause, un geste s'oublie : le toucher rectal. Il s'accompagne de l'examen de l'abdomen à la recherche d'une masse. L'examen d'une carence chez l'homme comporte donc un toucher rectal, et pas seulement une prise de sang.

Devant une ferritine élevée, le tour de taille et le poids sont le premier geste, avec la pression artérielle. Se palpent ensuite le foie, dont la consistance se décrit, et la rate ; se cherchent des signes de maladie ancienne du foie, une coloration grise ou bronzée de la peau, et des articulations douloureuses, notamment aux mains.

Les signes d'une atteinte des organes par le fer sont rares : une insuffisance cardiaque, un diabète d'apparition récente, une baisse de la libido. Une coloration bronzée, des douleurs des mains et un diabète récent orientent vers le fer.

Un examen normal ne permet de rien conclure. La plupart des anomalies de la ferritine ne se voient pas.

Une carence en fer chez un adulte n'est pas un diagnostic, c'est une question, et cette question est celle d'un saignement. Devant une ferritine basse, la carence est acquise, et il reste à savoir d'où part le fer.

Chez la femme réglée, les règles expliquent la plupart des cas, sans dispenser d'y penser autrement si l'histoire ne colle pas. Chez l'homme et chez la femme après la ménopause, la cause est digestive jusqu'à preuve du contraire, et l'exploration ne se discute pas. Traiter par du fer sans avoir cherché la cause revient à masquer une hémorragie.

L'imagerie n'explore pas la ferritine : elle explore la cause que la ferritine a fait chercher, et ce sont 2 directions opposées. Devant une carence chez un homme ou une femme après la ménopause, l'exploration des voies digestives par endoscopie, haute et basse, est la démarche de référence.

Cette exploration ne se remet pas au motif que le patient va bien, et une carence expliquée par un régime chez ces patients reste une hypothèse fragile. Quand les 2 endoscopies sont normales et que la carence persiste, une exploration de l'intestin grêle se discute, selon l'orientation.

On traite la cause, et le fer ne se donne que quand il manque vraiment. Devant une carence, la cause du saignement se traite, et le fer s'apporte par la bouche en première intention. Ses effets sur le transit et la coloration des selles s'expliquent avant, parce qu'ils font arrêter le traitement quand ils ne sont pas annoncés.

La durée du traitement dépasse la normalisation de l'hémoglobine, puisqu'il faut reconstituer les réserves, et un contrôle de la ferritine à distance vérifie que c'est fait. La voie veineuse se discute devant une intolérance, une malabsorption, une perte continue ou une situation où le délai compte, et cette décision relève d'une indication précise.

Devant une ferritine élevée sans surcharge, il n'y a rien à retirer, et les saignées ne sont pas justifiées. Le traitement est celui des causes : réduction de l'alcool, perte de poids avec un objectif chiffré, activité physique, contrôle du diabète. La ferritine se contrôle à plusieurs mois, et non dans les semaines qui suivent.

L'échographie du foie a sa place devant une ferritine élevée avec une saturation normale. Elle cherche une surcharge en graisse et des signes de maladie ancienne du foie, et elle ne dit rien du fer.

Devant une surcharge en fer confirmée, la prise en charge est spécialisée, et l'information de la famille s'organise avec le patient. Le fer du foie se mesure alors par imagerie, qui a remplacé le prélèvement du foie dans la plupart des situations, et le retentissement sur le cœur s'évalue. La cause retenue, ce qui a été fait et la date du contrôle se documentent ensuite au dossier.

Le mot « génétique » change la nature de la consultation, et il ne se prononce pas comme un nom d'examen. Avant de prescrire un test génétique se disent ce qu'il cherche, ce qu'un résultat positif impliquerait pour le patient, et ce qu'il impliquerait pour ses frères, ses sœurs et ses enfants, à qui un dépistage serait proposé.

Le consentement est écrit, et il suppose que la personne a eu le temps de réfléchir. Ce temps se laisse entre l'information et le recueil du consentement.

Quand un test a été demandé à tort et que le résultat va revenir, la vérité se dit : l'examen n'était pas indiqué, et son résultat ne changera pas la conduite. Le dissimuler est pire que l'expliquer.

Devant une carence, le patient apprend pourquoi on explore avant de traiter, et que le fer seul masquerait la cause. Devant une ferritine élevée sans surcharge, il apprend que le chiffre est impressionnant et qu'il ne traduit pas un excès de fer, et que ce sont l'alcool, le poids et le foie qui l'expliquent, abordés sans reproche. Un écrit lui est remis, avec les valeurs, la conclusion et la date du contrôle.

Une ferritine transmise seule déclenche le plus souvent un examen inutile, parce que le destinataire ne peut rien en faire d'autre. Avec elle se transmettent le coefficient de saturation et ses conditions de prélèvement, la numération, la protéine C réactive, les enzymes du foie, la glycémie, la consommation d'alcool déclarée, et le poids avec le tour de taille.

Devant une carence, le gastro-entérologue reçoit le sexe et l'âge, l'hémoglobine et le volume des globules rouges, les traitements qui augmentent le risque de saignement, et la question posée. Toute demande d'exploration porte de même le sens de l'anomalie, les valeurs et la question posée.

Le biologiste peut éviter une nouvelle ponction : la question lui est posée de savoir si la saturation peut être faite sur un tube déjà prélevé. Il lui est aussi demandé à quelles conditions le prélèvement a été réalisé, une information qui manque parfois au compte rendu.

Le médecin traitant reçoit la conclusion, le fait qu'un examen n'était pas indiqué le cas échéant, et ce qui remplace ce qui avait été prévu. Dire qu'un examen n'était pas indiqué fait partie de la transmission.

Dans le dossier, la saturation s'écrit à côté de la ferritine. Une ferritine seule au dossier fera reprendre la même démarche quelques années plus tard, par un autre médecin, avec le même test génétique au bout. C'est cette ligne qui empêche la démarche de recommencer.