Hyperglycémie

L'interrogatoire sert ici à trois choses : dater, chercher le retentissement, et comprendre à qui l'on parle.

Dater. Depuis quand les glycémies sont-elles élevées, y a-t-il des résultats antérieurs dans le dossier, la découverte est-elle fortuite ou motivée par des symptômes. Un diabète de type 2 évolue silencieusement plusieurs années avant d'être découvert, et l'ancienneté conditionne la recherche de complications dès le diagnostic.

Chercher le syndrome cardinal, qui signe une hyperglycémie franche : soif, urines abondantes, amaigrissement malgré un appétit conservé, fatigue. Sa présence change le degré d'urgence.

Recueillir le terrain et les facteurs de risque : antécédents familiaux au premier degré, surpoids et sa répartition, sédentarité, antécédent de diabète gestationnel ou d'enfant de poids élevé à la naissance, traitements hyperglycémiants dont les corticoïdes, et les autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Comprendre enfin à qui l'on parle, et c'est la partie la plus rentable. Que sait la personne du diabète, qu'en a-t-elle vu autour d'elle, qu'a-t-elle déjà changé de son propre chef, et surtout : qu'est-ce que ce diagnostic menace dans sa vie. Le métier, le permis, l'assurance, le regard des proches pèsent souvent plus que la maladie, et rien de tout cela ne se dit spontanément.

L'examen d'une hyperglycémie découverte ne cherche pas le diagnostic, qui est biologique : il cherche le retentissement et le terrain.

Mesurer et calculer : poids, taille, indice de masse corporelle, tour de taille, pression artérielle. Le tour de taille se mesure et ne s'estime pas ; il renseigne sur la répartition de la masse grasse mieux que l'indice de masse corporelle seul.

Examiner les pieds, à chaque consultation et dès le diagnostic. Inspecter la peau, les espaces interdigitaux, les points d'appui, les ongles, le chaussage. Tester la sensibilité au monofilament et rechercher les pouls périphériques. Un pied insensible est un pied qui se blesse sans que la personne le sente, et la neuropathie peut être présente au diagnostic puisque la maladie évoluait déjà.

Rechercher les autres atteintes : souffles vasculaires, signes d'artériopathie, examen cardiovasculaire complet.

Examiner la peau et les muqueuses : mycoses des plis, infections récidivantes, lésions cutanées spécifiques, état bucco-dentaire, qui est régulièrement oublié alors qu'une parodontite entretient un déséquilibre glycémique.

Retenir que l'examen du fond d'œil ne se fait pas au cabinet mais se prescrit dès le diagnostic.

Un chiffre isolé ne fait pas un diagnostic, et c'est la première chose à savoir lire.

Le diagnostic repose sur une glycémie veineuse à jeun élevée contrôlée sur un second prélèvement, ou sur une glycémie très élevée associée à des signes cliniques, qui se passe alors de contrôle. Une glycémie capillaire ne fait jamais le diagnostic : elle dépiste et elle surveille.

Distinguer les deux grands types, parce que la conduite diffère du tout au tout. Un âge jeune, un amaigrissement rapide, un syndrome cardinal franc, une cétose, l'absence de surpoids orientent vers un type 1 et imposent une prise en charge urgente. Un âge plus avancé, un surpoids, une découverte fortuite, des antécédents familiaux orientent vers un type 2.

Chercher la cétose devant toute hyperglycémie franche : bandelette urinaire ou cétonémie capillaire. C'est le geste qui sépare une consultation programmée d'une hospitalisation.

Compléter le bilan initial : hémoglobine glyquée, bilan lipidique, créatinine avec débit de filtration estimé, rapport albuminurie sur créatininurie sur échantillon, bilan hépatique, électrocardiogramme.

Retenir les limites de l'hémoglobine glyquée : elle est faussée par une anémie, une hémoglobinopathie, une insuffisance rénale, une grossesse, et un chiffre isolé ne remplace pas la clinique.

La démarche répond à trois questions posées dans cet ordre, et l'ordre importe.

Est-ce un diabète. Le contrôle du chiffre tranche, sauf devant une hyperglycémie franche avec signes cliniques, où le diagnostic est acquis d'emblée. Une glycémie modérément élevée mais sous le seuil définit une anomalie de la régulation glucidique, qui n'est pas un diabète mais justifie les mêmes mesures d'hygiène de vie et une surveillance.

Quel type. C'est la question qui décide de l'urgence. Devant un tableau évocateur de type 1, la recherche de cétose est immédiate et la prise en charge ne se diffère pas. Devant un type 2, la consultation peut se programmer, sans traîner.

Est-ce vraiment primaire. Chercher ce qui rend hyperglycémique et se corrige : corticoïdes, certains antipsychotiques, pancréatite chronique, hémochromatose, endocrinopathie. Ces causes sont rares, elles se cherchent devant un tableau atypique, un âge inhabituel ou une absence de facteur de risque, et les manquer conduit à traiter un symptôme pendant des années.

Terminer en évaluant le risque cardiovasculaire global, qui commande autant la prise en charge que la glycémie elle-même. Un diabète est d'abord une maladie vasculaire, et raisonner sur le seul chiffre de glycémie fait manquer l'essentiel du pronostic.

Deux complications aiguës font d'une hyperglycémie une urgence, et l'une des deux se manque parce qu'on ne la cherche pas.

L'acidocétose. Elle associe une hyperglycémie, une cétose et une acidose. Elle survient au premier plan dans le type 1, révélatrice ou par arrêt de l'insuline, mais elle existe aussi dans le type 2 à l'occasion d'une infection, d'une chirurgie ou d'un traitement. Les signes qui doivent alerter : polypnée ample, haleine acétonique, douleurs abdominales, vomissements, déshydratation, troubles de conscience. La douleur abdominale peut être au premier plan et faire porter à tort un diagnostic chirurgical.

Le coma hyperosmolaire. Il touche préférentiellement le sujet âgé, souvent dépendant, avec une hyperglycémie majeure, une déshydratation profonde et des troubles de conscience, sans cétose importante. Il s'installe sur plusieurs jours, à bas bruit, et la mortalité y est élevée.

Devant l'une ou l'autre : glycémie capillaire, recherche de cétose, ionogramme, gaz du sang, recherche d'un facteur déclenchant, et hospitalisation. La réhydratation précède l'insuline.

Retenir enfin le geste qui coûte trente secondes et qui décide : une bandelette urinaire ou une cétonémie capillaire devant toute hyperglycémie franche. Ne pas la faire, c'est renvoyer chez elle une personne en train de décompenser.

La prise en charge d'un diabète de type 2 découvert commence par ce qui n'est pas un médicament, et cet ordre n'est pas une politesse : les mesures d'hygiène de vie sont le traitement de première intention.

Poser les objectifs avec la personne, et les individualiser. La cible d'hémoglobine glyquée n'est pas la même à cinquante ans sans complication et à quatre-vingts ans avec une insuffisance rénale : viser trop bas expose à l'hypoglycémie et n'apporte rien.

Traiter le risque vasculaire en même temps que la glycémie, et non après. La pression artérielle, les lipides, le tabac et le poids pèsent sur le pronostic autant que le chiffre de glycémie, et souvent davantage.

Organiser le dépistage des complications dès le diagnostic : fond d'œil, albuminurie et créatinine, examen des pieds, électrocardiogramme, examen bucco-dentaire. Fixer le rythme de leur répétition.

Introduire un traitement médicamenteux quand il est indiqué, en expliquant à quoi il sert, ce qu'il ne fait pas, et ce qui se passe si on l'arrête. Vérifier ce qui expose à l'hypoglycémie, parce que cela change la conduite au volant, au travail et pendant le jeûne.

Prévoir enfin le parcours : diététicien, éducation thérapeutique, activité physique adaptée, et une consultation de réévaluation à distance courte.

Le geste rattaché à cette situation par le référentiel est la mesure de la glycémie capillaire. Il paraît trivial et il est mal fait plus souvent qu'on ne le croit, ce qui produit des chiffres faux sur lesquels on décide.

Avant. Expliquer, obtenir l'accord, se laver les mains et faire laver les siennes à la personne à l'eau et au savon, puis sécher. Ne pas utiliser d'antiseptique alcoolique, qui fausse la mesure, et ne pas piquer une main qui vient de manipuler un fruit : du sucre résiduel sur la pulpe suffit à donner un chiffre aberrant.

Pendant. Piquer la face latérale de la pulpe et non le centre, qui est plus innervé et plus douloureux, en alternant les doigts et les côtés. Ne pas presser fortement le doigt pour faire sortir la goutte, ce qui dilue le sang avec du liquide interstitiel et abaisse faussement le résultat ; laisser la goutte se former, éventuellement en abaissant la main.

Après. Comprimer, éliminer la lancette dans le collecteur adapté, noter le résultat avec l'heure et le contexte, à jeun ou non, puisqu'un chiffre sans contexte ne s'interprète pas.

Retenir enfin la limite : une glycémie capillaire dépiste et surveille, elle ne fait jamais le diagnostic.

L'éducation est ici le traitement, et non son accompagnement. Elle échoue presque toujours pour la même raison : elle commence avant d'avoir écouté.

Partir de ce que la personne a déjà changé. Beaucoup ont modifié quelque chose de leur propre chef entre le résultat et la consultation, souvent de façon excessive ou mal ciblée : supprimer tout féculent, sauter des repas, se peser tous les jours. Reconnaître l'effort avant de le corriger conserve la personne dans l'échange ; le disqualifier la fait sortir.

Corriger les idées reçues les plus coûteuses. Le sucre n'est pas la cause unique et les féculents ne se suppriment pas : ils se répartissent et se choisissent. Un « petit diabète » n'existe pas. Un traitement ne remplace pas les mesures d'hygiène de vie, il s'y ajoute.

Prescrire l'activité physique avec des chiffres, comme un médicament : type, durée, fréquence, intensité, et une progression. Chercher ce qui est faisable dans la vie réelle de la personne plutôt que ce qui serait idéal.

Se mettre d'accord sur un objectif à la fois, choisi par elle, mesurable et daté. Trois objectifs annoncés produisent zéro changement.

Aborder enfin ce qui n'est jamais dit : le métier, le permis de conduire, l'assurance, le coût, le regard des proches. Tant que la vraie crainte n'est pas nommée, aucune éducation ne prend.