Hyperglycémie

Un chiffre isolé ne fait pas un diagnostic, et savoir lequel on lit est la première compétence. Avant d'en tirer quoi que ce soit, vérifiez la nature du prélèvement : veineux ou capillaire, à jeun ou non. Le diagnostic repose sur 2 glycémies veineuses à jeun d'au moins 1,26 g/L, ou sur une glycémie d'au moins 2 g/L à n'importe quel moment, accompagnée de signes d'hyperglycémie.

Le second prélèvement fait partie du critère. Une glycémie veineuse à jeun d'au moins 1,26 g/L se confirme sur un second prélèvement, qui s'exige quand il manque ; une glycémie d'au moins 2 g/L accompagnée de signes s'en passe, parce que le tableau est déjà parlant. Entre 1,10 et 1,25 g/L à jeun, il ne s'agit pas d'un diabète mais d'une hyperglycémie modérée à jeun, qui appelle les mêmes mesures d'hygiène de vie et une surveillance.

Une glycémie capillaire ne fait pas le diagnostic. Elle dépiste, elle surveille, et elle sert à décider dans l'instant ; elle ne remplace pas le prélèvement veineux, dont la variabilité est bien moindre.

L'hémoglobine glyquée se lit avec ses limites. Une anémie, une hémoglobinopathie, une insuffisance rénale ou une grossesse la faussent, et un chiffre isolé ne remplace pas ce que dit la clinique. Devant une anémie, la phrase juste est : « Son hémoglobine glyquée est peu interprétable avec cette anémie. »

Le reste du bilan initial ne cherche pas le diabète, qui est acquis : il cherche le retentissement et le risque vasculaire. Il comprend l'hémoglobine glyquée, un bilan lipidique, la créatininémie avec le débit de filtration estimé, le rapport albuminurie sur créatininurie et un électrocardiogramme.

L'interrogatoire sert à dater, à chercher le retentissement, et à comprendre à qui l'on parle. Le premier temps est documentaire : un diabète de type 2 évolue sans symptôme pendant des années avant sa découverte, et les prises de sang antérieures du dossier sont la seule façon de savoir depuis combien de temps. Cherchez-les avant de poser la question à la personne : c'est cette ancienneté réelle, inconnue au diagnostic, qui justifie de chercher les complications dès le diagnostic.

Le syndrome cardinal se cherche élément par élément : soif, urines abondantes, amaigrissement malgré un appétit conservé, fatigue. Sa présence signe une hyperglycémie franche, change le degré d'urgence et fait sortir la consultation du cadre programmé. Son absence se dit aussi, parce qu'elle autorise à prendre le temps.

Les traitements hyperglycémiants se nomment, ils ne se demandent pas en bloc. La cortisone en comprimés, en injection intra-articulaire ou en cure courte n'est pas comptée comme un médicament par la personne qui l'a reçue quelques semaines plus tôt, et certains antipsychotiques non plus. Une hyperglycémie qu'une corticothérapie explique ne se conduit pas comme un diabète primaire. La question se pose ainsi : « Avez-vous pris de la cortisone récemment, en comprimés ou en injection ? »

Les facteurs de risque de diabète de type 2 se recherchent un par un. Ce sont un antécédent familial au premier degré, un surpoids, une sédentarité, un antécédent de diabète gestationnel ou de nouveau-né de poids élevé. La famille se demande nommément : « Y a-t-il du diabète chez vos parents, vos frères ou vos sœurs ? »

Le dernier temps est le plus rentable, et c'est celui qu'on saute : ce que la personne sait, ce qu'elle a déjà changé, et surtout ce que le diagnostic menace dans sa vie. Le métier, le permis, l'assurance, le regard des proches pèsent souvent plus lourd que la maladie, et rien de cela ne se dit sans qu'on le demande ; le chapitre de l'éducation dit comment s'en servir.

La démarche répond à 3 questions dans cet ordre, et l'ordre importe. Est-ce un diabète : le second prélèvement tranche, sauf devant une hyperglycémie franche avec signes, où le diagnostic est acquis d'emblée. Quel type : c'est la question qui décide si la personne rentre chez elle. Est-ce vraiment primaire : la dernière, la plus rare, et celle qui coûte le plus cher quand on la saute.

Le type décide de l'urgence. Un âge jeune, un amaigrissement rapide, un syndrome cardinal franc, une cétose ou l'absence de surpoids orientent vers un diabète de type 1 : la recherche de cétose est alors immédiate, et la prise en charge ne se diffère pas. L'âge, le surpoids et une découverte fortuite orientent vers un type 2, et la consultation se programme, sans traîner pour autant.

La recherche de cétose est le geste qui oriente l'aval. Par bandelette urinaire ou cétonémie capillaire, elle se fait devant toute hyperglycémie franche, avant de décider du lieu de prise en charge : c'est elle qui sépare une consultation programmée d'une hospitalisation le jour même. Laisser repartir quelqu'un qui maigrit et qui vomit sans l'avoir cherchée est l'erreur à ne pas commettre.

Les causes secondaires sont rares et se cherchent sur un signal : un tableau atypique, un âge inhabituel, l'absence de tout facteur de risque. Ce sont une corticothérapie, une pancréatite chronique, une hémochromatose, une endocrinopathie, et les manquer conduit à traiter un symptôme pendant des années. Sous cortisone, la phrase est : « Il prend de la cortisone depuis plusieurs semaines : je réévaluerai la glycémie après la décroissance. »

Un diabète de type 2 est d'abord une maladie vasculaire. Son pronostic tient au risque cardiovasculaire global, qui commande la prise en charge autant que le chiffre de glycémie, et raisonner sur ce seul chiffre fait manquer l'essentiel. Le chapitre de la prise en charge en tire la conduite.

Les examens non demandés se justifient autant que ceux qui le sont. Nommer le type suspecté avec ce qui l'oriente, envisager à voix haute une cause secondaire devant un tableau atypique, et dire pourquoi un dosage n'aurait pas d'intérêt aujourd'hui font partie de la démarche.

2 complications aiguës font d'une hyperglycémie une urgence, et l'une des 2 se manque parce qu'on ne la cherche pas. L'acidocétose associe une hyperglycémie, une cétose et une acidose. Elle est au premier plan dans le diabète de type 1, qu'elle révèle ou qui l'expose par arrêt de l'insuline, mais elle existe aussi dans le type 2, à l'occasion d'une infection, d'une chirurgie ou d'un traitement.

Ses signes d'alerte sont une polypnée ample, une haleine acétonique, des douleurs abdominales et des vomissements, auxquels s'ajoutent une déshydratation et des troubles de conscience. La douleur abdominale peut occuper le devant de la scène et faire porter à tort un diagnostic chirurgical.

Le coma hyperosmolaire touche surtout la personne âgée et dépendante. Il associe une hyperglycémie majeure, une déshydratation profonde et des troubles de conscience, sans cétose importante. Il s'installe sur plusieurs jours, à bas bruit, et sa mortalité est élevée.

Devant l'une ou l'autre, la conduite est la même : glycémie, recherche de cétose, ionogramme, gaz du sang, recherche d'un facteur déclenchant, hospitalisation. La réhydratation précède l'insuline, parce que c'est le déficit hydrosodé qui menace le plus vite. Le facteur déclenchant se cherche en même temps et se nomme : une infection en premier lieu, une chirurgie, un arrêt de l'insuline ou un médicament.

Une polypnée ample chez une personne hyperglycémique n'est pas de l'angoisse. C'est une compensation respiratoire d'acidose, et elle fait chercher la cétose sans attendre, avant toute décision d'orientation.

L'examen ne cherche pas le diagnostic, qui est biologique : il cherche le retentissement et le terrain. Poids, taille, indice de masse corporelle, tour de taille et pression artérielle sont rapides, et ils situent le risque vasculaire mieux qu'un long interrogatoire. Le tour de taille se mesure au mètre ruban, il ne s'estime pas : il renseigne sur la répartition de la masse grasse mieux que le seul indice de masse corporelle.

Les pieds s'examinent déchaussés dès le diagnostic, et à chaque consultation ensuite. Inspectez la peau, les espaces interdigitaux, les points d'appui, les ongles, et le chaussage, qui en dit autant que le pied lui-même ; le test au monofilament et la recherche des pouls périphériques complètent. Un pied insensible se blesse sans que la personne le sente, et la neuropathie peut déjà être installée, puisque la maladie évoluait.

Les autres atteintes se cherchent au même examen : souffles vasculaires, signes d'artériopathie, examen cardiovasculaire complet, mycoses des plis, infections récidivantes, état bucco-dentaire. Les mycoses des plis et l'état bucco-dentaire sont les plus souvent oubliés.

Le dépistage des complications commence au diagnostic, parce que la maladie évoluait déjà. Fond d'œil, albuminurie et créatininémie, examen des pieds, électrocardiogramme et examen bucco-dentaire s'organisent pour maintenant, avec un rythme de répétition fixé tout de suite. Le fond d'œil ne se fait pas au cabinet, il se prescrit : l'omettre au diagnostic revient à découvrir des années plus tard une rétinopathie qui était déjà là.

La prise en charge commence par ce qui n'est pas un médicament, et cet ordre n'est pas une politesse. Les mesures d'hygiène de vie sont le traitement de première intention ; la metformine, traitement médicamenteux de première intention du diabète de type 2, s'y ajoute quand elles ne suffisent pas, sans les remplacer. L'objectif se choisit avec la personne : une hémoglobine glyquée d'au plus 7 % vaut pour la plupart des diabètes de type 2, puis l'âge, l'ancienneté du diabète, les complications et le risque d'hypoglycémie le déplacent. Viser trop bas chez quelqu'un de fragile expose à l'hypoglycémie sans rien apporter.

Le risque vasculaire se traite dans la même consultation que la glycémie, pas après. La pression artérielle, les lipides, le tabac et le poids commandent le pronostic autant que le chiffre, et souvent davantage ; les repousser à la consultation suivante revient à ne traiter qu'une partie de la maladie. La réévaluation reçoit une date et un interlocuteur.

L'éducation est ici le traitement, et non son accompagnement. Elle échoue le plus souvent pour la même raison : elle commence avant d'avoir écouté quoi que ce soit. L'éducation thérapeutique commence par un diagnostic éducatif, avant toute information délivrée : ce que la personne sait du diabète, ce qu'elle en a vu autour d'elle, ce qu'elle a déjà changé.

Beaucoup ont déjà modifié quelque chose entre le résultat et la consultation, souvent de travers, de façon excessive ou mal ciblée : supprimer tout féculent, sauter des repas. Reconnaître l'effort avant de le corriger garde la personne dans l'échange ; le disqualifier la fait sortir. La question se pose telle quelle : « Qu'avez-vous déjà changé depuis la première prise de sang ? »

Ce qui ne se dit pas spontanément est ce qui bloque tout : le métier, le permis de conduire, l'assurance, le coût, le regard des proches. Une personne qui répète « c'est pas bien grave, non ? » ne nie pas forcément, elle protège quelque chose de précis. Tant que ce quelque chose n'est pas nommé par elle, aucune éducation ne prend : demandez son métier, et ce que ce résultat menace concrètement dans sa vie.

Savoir si le traitement expose à l'hypoglycémie change la vie quotidienne : la conduite, le travail en hauteur, le jeûne. C'est une question à traiter avant de prescrire, pas après. Un traitement qui expose à l'hypoglycémie a des conséquences sur l'aptitude à la conduite, et la personne en est informée avant de prendre le volant.

Les mesures d'hygiène de vie sont le traitement de première intention du diabète de type 2, et la maladie est silencieuse. L'absence de symptôme ne rassure pas : c'est ce qui se dit à quelqu'un qui ne ressent rien.

Les idées reçues les plus coûteuses se corrigent une par une. Le sucre n'est pas la cause unique d'un diabète de type 2. Un « petit diabète » n'existe pas, un médicament ne remplace pas les mesures d'hygiène de vie, et une maladie silencieuse n'est pas une maladie bénigne.

Les féculents ne se suppriment pas : ils se répartissent sur les repas et se choisissent. Chez la personne qui les a tous retirés, cette correction vient après la reconnaissance de son effort, pas avant.

L'activité physique se prescrit comme un médicament : un type, une durée, une fréquence, une intensité, une progression. Sans ces éléments, « bougez plus » ne change rien. Le repère est d'au moins 150 minutes par semaine d'endurance d'intensité modérée, réparties sur au moins 3 jours.

Elle se négocie sur ce qui tient dans la vie réelle, et ce qui est faisable dans les journées de la personne compte plus que ce qui serait idéal. Un chauffeur routier et un retraité ne disposent pas des mêmes créneaux.

Un objectif à la fois, choisi par la personne, mesurable et daté. 3 objectifs annoncés produisent l'absence de changement, parce qu'aucun n'a été accepté. L'éducation se conclut par une évaluation de ce que la personne sait faire : faites reformuler ce qu'elle a retenu.

La difficulté technique de ces 2 gestes est nulle, et c'est ce qui les rend piégeux. Ce qui se cote est l'ordre et les détails qui font qu'un résultat est juste et qu'une dose arrive où elle doit. La personne les répétera seule, plusieurs fois par jour, pendant des années : une erreur apprise au départ se répète des milliers de fois.

Sur la glycémie capillaire, 4 détails décident du chiffre. Des mains propres et sèches, d'abord, du sucre résiduel sur la pulpe suffisant à donner une valeur aberrante ; à défaut d'eau et de savon, une solution hydroalcoolique convient dès lors que le séchage est complet. Puis la profondeur de l'autopiqueur réglée au plus faible qui donne une goutte suffisante, et le prélèvement sur le côté de la pulpe, moins innervé que la face palmaire : c'est moins douloureux, et la goutte vient aussi bien. Enfin la goutte laissée se former, parce que presser le doigt y ajoute du liquide interstitiel, qui abaisse le résultat.

Le flacon de bandelettes est le piège silencieux. Laissé ouvert, il expose le réactif à l'humidité et à la lumière, et le lecteur rend un chiffre faux sans afficher d'erreur. La lancette, elle, est à usage unique et va au collecteur : réutilisée, elle s'émousse, fait plus mal, et finit par décourager la surveillance.

Sur le stylo, l'aiguille se change à chaque injection. Laissée vissée, elle laisse entrer de l'air dans la cartouche et l'insuline fuir : la dose délivrée n'est plus celle qui est affichée. La purge de 2 unités, aiguille vers le haut jusqu'à voir une goutte, vérifie que le circuit est amorcé ; l'injection est sous-cutanée, et l'aiguille reste en place le temps de compter jusqu'à 10, sinon une partie de la dose ressort.

La rotation des sites se justifie par ce que la personne ressent. Elle pique au même endroit parce que cela fait moins mal, et cela fait moins mal parce que la zone s'est modifiée : c'est précisément là que l'absorption devient imprévisible et que les doses deviennent ininterprétables. Les sites tournent donc, et la zone devenue indolore s'explique à la personne.