Hypoglycémie

Devant un trouble de conscience, la glycémie capillaire se mesure immédiatement, avant toute autre hypothèse. Le tableau ressemble parfois à une ivresse ou à une attaque cérébrale, et c'est ce qui trompe. Ce geste ne se délègue pas mentalement.

L'examen répond ensuite à une seule question avant tout traitement : cette personne peut-elle avaler en sécurité. Se testent la réponse aux consignes simples, la capacité à tenir un dialogue, et la déglutition, jugée prudemment, sans faire boire un verre entier. Une toux à la première gorgée interdit la voie orale, et une somnolence l'interdit aussi.

Les signes de l'hypoglycémie se cherchent dans 2 registres. Les signes adrénergiques sont des sueurs abondantes, des tremblements, une pâleur et une accélération du cœur. Les signes neurologiques sont une confusion, une agressivité inhabituelle, un comportement étrange, et jusqu'à une convulsion.

Les conséquences de l'épisode se cherchent aussi : un traumatisme lié à une chute, une inhalation, une blessure de la langue. Après le traitement se répètent la conscience, la glycémie et l'examen neurologique, un déficit qui persiste après correction imposant une autre démarche.

La mesure capillaire suffit pour agir, et elle ne suffit pas pour conclure. Elle est rapide, disponible, et moins précise dans les valeurs basses ; une main sale, un doigt pressé, une déshydratation ou une mauvaise circulation peuvent la fausser. Elle ne retarde pas le traitement, mais une valeur limite se confronte à la clinique. Le traitement n'attend pas de confirmation au laboratoire.

Avant de traiter, quand c'est possible et que la cause n'est pas évidente, un tube de sang veineux se prélève. Il permettra plus tard des dosages impossibles à refaire une fois la glycémie remontée. Cette précaution ne coûte rien, et elle est décisive chez une personne non traitée pour un diabète.

Ce qui se demande ensuite dépend du contexte : la fonction rénale, une atteinte du foie, une infection, et le bilan de la cause si aucune n'est retrouvée. La glycémie se contrôle après la correction.

Quand la personne porte un lecteur continu, son historique se lit : les heures précédentes, la pente, et les épisodes non ressentis, souvent nocturnes. La personne les ignore, et ce sont eux qui expliquent la perte des signes annonciateurs.

Une hypoglycémie profonde tue le cerveau en quelques minutes, et le traitement précède l'explication. Ce traitement est immédiat, simple et gratuit, et une seule question le commande : la personne peut-elle avaler en sécurité.

Si elle le peut, du sucre par la bouche immédiatement, puis un apport plus durable, et un contrôle après un délai fixé. Ce délai se fixe en minutes, dès la prescription, et non au ressenti.

Si elle ne le peut pas, rien par la bouche : le sucre donné à une personne qui ne déglutit pas passe dans les poumons. Le sucre se donne alors par voie veineuse quand une voie est en place ou peut être posée sans délai, et par une injection de l'hormone qui fait remonter le sucre quand il n'y a pas de voie veineuse. La personne se met sur le côté, la conscience et la respiration se surveillent, et la glycémie se contrôle à intervalle fixé.

La rechute se prévoit. L'effet d'une injection est transitoire, et certains traitements du diabète ont une durée d'action longue, qui impose une surveillance prolongée et parfois une hospitalisation. Une personne dont l'hypoglycémie est due à un traitement de longue durée d'action ne se laisse pas repartir.

Le geste est simple, et il se rate sur le plateau plutôt que sur la technique, parce qu'un plateau de service peut contenir ce qu'il ne faut pas prendre. Ce qui précède l'injection est une suite de vérifications, et c'est l'urgence qui les fait sauter.

Les vérifications précèdent tout le reste : l'identité et la prescription, la mesure de la glycémie, l'hygiène des mains et les gants, puis le dispositif lui-même, son étiquette, sa date de péremption et son aspect. Une seringue étiquetée au nom d'un autre patient s'écarte du plateau et se signale.

La voie, elle, est déjà décidée : une personne qui ne peut pas avaler en sécurité ne reçoit rien par la bouche, et c'est ce qui impose l'injection quand il n'y a pas de voie veineuse. Le chapitre précédent dit pourquoi.

Le dispositif se prépare selon sa notice, et le site se choisit sans lésion ni induration. Les sites possibles sont la face externe du bras, la face antérieure de la cuisse et l'abdomen. Un pli cutané se saisit et se maintient pendant l'injection, et l'aiguille s'introduit selon l'angle prévu par le dispositif.

L'aiguille s'élimine aussitôt dans le collecteur, et elle ne se recapuchonne pas. La personne est ensuite mise sur le côté.

Ce qui se prescrit au même moment que le geste : un contrôle de la glycémie à un délai fixé à l'avance, et un apport de sucre par la bouche dès que la déglutition est sûre. S'écrivent enfin l'heure du geste, le dispositif utilisé, et les valeurs avant et après.

L'interrogatoire vient après le traitement, pas avant, et il porte sur la cause, qui décide de la récidive. Interroger avant de traiter est l'erreur que cet ordre évite : la correction passe d'abord, l'histoire vient ensuite. La première question sépare 2 démarches entièrement différentes : la personne est-elle traitée pour un diabète.

Chez une personne traitée, l'hypoglycémie est un effet du traitement, et la question devient celle du facteur déclenchant. Il se retrouve le plus souvent dans une liste courte, qui se reconstitue avec la personne, repas et horaires compris. Ne pas le trouver expose à la récidive dans les jours qui suivent.

L'épisode se reprend dans le détail : l'heure de survenue, les signes ressentis avant la perte de contact, et surtout si la personne les a reconnus, une hypoglycémie qui ne prévient plus étant une situation à part. L'entourage dit ce qu'il a vu, ce qu'il a fait, et s'il dispose d'un dispositif d'injection et sait l'utiliser.

L'ordonnance se revoit entière : les traitements du diabète et leur classe, et les autres médicaments introduits récemment, qui peuvent modifier l'effet des premiers. Dans les 2 démarches se vérifient aussi la prise d'un médicament qui abaisse le sucre, volontaire, accidentelle ou par confusion de boîtes, et une consommation d'alcool.

Chez une personne qui n'est pas traitée pour un diabète, la situation est rare et sérieuse, et l'hypoglycémie n'a pas la même signification. On documente l'épisode par des prélèvements faits pendant l'hypoglycémie, et l'on adresse pour une exploration spécialisée. Corriger sans documenter fait perdre la seule occasion utile.

2 situations suspendent la conclusion : une valeur capillaire limite sans clinique concordante, et un épisode raconté par un tiers sans mesure. Ce qui se conclut s'écrit, la valeur, l'heure, la cause retenue et ce qui a été modifié, faute de quoi la même dose sera reconduite. Une cause qui reste inexpliquée fait demander un avis spécialisé.

Après la correction, la vraie décision porte sur le traitement du diabète, et ne rien changer est une décision aussi. Corriger l'épisode et reconduire l'ordonnance à l'identique programme la récidive. Se réévaluent la dose et l'horaire du traitement en cause, la fonction rénale, le poids, les objectifs de glycémie, et l'ordonnance entière, certains médicaments modifiant l'effet des traitements du diabète.

Les objectifs ne sont pas les mêmes chez une personne jeune et chez une personne très âgée. Chez une personne âgée ou fragile se discutent des objectifs moins stricts et la simplification du traitement, le risque d'hypoglycémie pesant plus lourd que le bénéfice d'un chiffre parfait.

Ce qui se prescrit et qui s'oublie est un dispositif d'injection au domicile, avec l'apprentissage de l'entourage, qui est le seul présent quand cela recommence. Une surveillance prolongée se décide quand le traitement en cause a une durée d'action longue, quand la personne vit seule, ou quand la cause n'est pas comprise.

Un épisode corrigé disparaît vite des dossiers, et la dose qui l'a provoqué reste sur l'ordonnance. Se documentent la valeur, l'heure, la cause, la modification faite et sa raison, et la date du contrôle. Une dose diminuée sans raison écrite est remontée à la consultation suivante, et l'épisode se répète.

Ce qui manque le plus souvent est le courrier au médecin traitant : la modification du traitement et sa raison, la valeur atteinte, et les objectifs révisés. C'est ce qui empêche la récidive. Dans le dossier s'écrivent le mot hypoglycémie, la valeur et la cause, de sorte qu'un lecteur ultérieur ne redécouvre pas le problème.

L'éducation vaut plus que la correction, parce qu'elle agit sur la fois suivante, et il y a une fois suivante. Se revoient avec la personne les signes annonciateurs, et le fait qu'ils peuvent disparaître avec le temps ; le geste immédiat, sucre rapide puis apport durable ; et le contrôle après un délai plutôt qu'au ressenti. Ce qui se vérifie ne se suppose pas : que la personne a du sucre sur elle, qu'elle sait où il est, et qu'il n'est pas périmé au fond d'un sac.

L'entourage se forme, parce que c'est lui qui sera présent. Il apprend à reconnaître un comportement inhabituel comme un signe, à ne rien donner par la bouche à une personne qui ne répond pas, et à utiliser le dispositif d'injection. Le dispositif se montre : une démonstration vaut mieux qu'une notice.

Les situations à risque se passent en revue une par une. Ce sont un repas décalé ou sauté, un effort inhabituel, une consommation d'alcool, une maladie intercurrente, et un examen à jeun, qui impose d'adapter le traitement avant.

La conduite automobile s'aborde aussi. Une glycémie se contrôle avant de prendre le volant, et l'on ne conduit pas pendant une hypoglycémie ni juste après.