Hypoprotidémie

La baisse porte dans la grande majorité des cas sur l'albumine, et une albumine basse répond à 4 questions seulement : en fabrique-t-on moins, en perd-on, la dilue-t-on, ou l'inflammation la fait-elle baisser. Les 4 mécanismes correspondants se partagent presque tous les cas, et l'interrogatoire les sépare mieux que n'importe quel examen.

Une fabrication insuffisante se cherche du côté du foie et de l'assiette : une maladie du foie, une consommation d'alcool, qui se quantifie, un apport insuffisant en protéines. Chez la personne âgée, elle se cherche aussi dans la vie quotidienne : une perte d'appétit, un isolement, des difficultés à mâcher, des courses devenues impossibles.

Une perte se cherche selon sa voie. Par les urines, elle s'accompagne d'urines mousseuses et d'œdèmes ; par l'intestin, d'une diarrhée chronique et d'un amaigrissement ; par la peau, elle se voit devant une brûlure ou une plaie étendue.

Une dilution se reconnaît à son contexte : une perfusion abondante, une insuffisance cardiaque, une prise de poids rapide avec des œdèmes. L'inflammation, elle, fait baisser l'albumine sans dénutrition, et une infection prolongée, une maladie inflammatoire, une maladie tumorale ou une chirurgie récente se recherchent, comme toute maladie chronique.

Ce qui se chiffre ne s'estime pas : le poids actuel, le poids d'il y a 6 mois, et le nombre de repas réellement pris. La question sur les repas porte sur hier et avant-hier, et non sur les habitudes.

Une question vaut pour les 4 mécanismes : depuis quand. Une anomalie apparue en quelques semaines chez une personne qui allait bien n'a pas la même valeur qu'une anomalie stable depuis des années, et les bilans antérieurs répondent souvent mieux que le patient.

L'examen cherche d'abord où va l'eau, parce qu'une albumine basse la laisse sortir des vaisseaux. Les œdèmes se cherchent aux chevilles et aux jambes, aux paupières le matin, dans le dos chez une personne alitée, et un ventre distendu avec une matité mobile signe un épanchement abdominal.

L'examen cherche ensuite la cause : des signes de maladie ancienne du foie, une grosse rate, des signes d'insuffisance cardiaque, une plaie ou une brûlure étendue, des signes d'une maladie inflammatoire. Chacun de ces signes oriente vers l'un des 4 mécanismes de l'interrogatoire.

Ce qui se mesure vaut mieux que le chiffre d'albumine : le poids, comparé au poids habituel, la taille et le calcul de l'indice de masse corporelle, la circonférence du mollet, et la force de préhension quand elle est disponible. La circonférence du mollet et la force de préhension évaluent le muscle.

Ce qui décide de la conduite s'évalue aussi : la capacité réelle à s'alimenter, l'état de la bouche et des dents, la déglutition. L'autonomie pour faire les courses et cuisiner en fait partie.

Comme devant une élévation des protéines, la lecture commence par une soustraction : les protéines totales moins l'albumine. Une baisse qui porte sur l'albumine seule n'a pas la même signification qu'une baisse qui porte sur les 2.

Une perte urinaire se lit sur la protéinurie, quantifiée sur un échantillon et rapportée à la créatinine urinaire, et sur une bandelette. Une albumine effondrée avec une protéinurie importante et des œdèmes forme un ensemble qui se nomme et qui s'explore.

Le foie se lit sur le taux de prothrombine, la bilirubine, les plaquettes et les enzymes. Une albumine basse avec un taux de prothrombine bas traduit un défaut de fabrication, et non un défaut d'apport.

L'inflammation se lit sur la protéine C réactive, et l'albumine baisse dans tout état inflammatoire. Le chapitre suivant dit pourquoi cette baisse ne se lit pas comme une dénutrition.

Une albumine basse fausse d'autres résultats du même bilan, au premier rang desquels le calcium. Le calcium se corrige avant d'être interprété, sous peine de retenir une hypocalcémie qui n'existe pas. La fraction libre de plusieurs médicaments augmente aussi et expose à un surdosage : les traitements à forte liaison protéique se repèrent dès la lecture.

La baisse de l'albumine suit l'inflammation, et non l'alimentation. L'inflammation seule suffit à l'expliquer, sans la moindre dénutrition, et confondre l'albumine avec un marqueur nutritionnel conduit à traiter la mauvaise chose.

Une dénutrition ne se conclut pas d'une albumine basse. Son diagnostic repose sur le poids, sa perte et la masse musculaire, et non sur un dosage.

L'albumine ne se suit plus comme un marqueur nutritionnel isolé. Sa demi-vie est longue, elle réagit lentement, et elle bouge pour trop de raisons pour suivre une renutrition. Les bilans antérieurs se comparent au bilan du jour.

Le poids et les œdèmes se réexaminent à quelques jours. Une prise de poids rapide avec des œdèmes qui s'installent traduit une fuite d'eau vers les tissus, et non une amélioration nutritionnelle.

Les 4 questions se posent dans cet ordre, et la dernière est la plus souvent oubliée : en perd-on, en fabrique-t-on moins, la dilue-t-on, l'inflammation la fait-elle baisser. Elles reçoivent souvent plusieurs réponses.

La première est la perte par les urines : une bandelette et une quantification répondent en une journée, et c'est l'examen le plus rentable du champ. La deuxième est la fabrication : le foie s'explore par la coagulation, la bilirubine et les plaquettes plus que par les enzymes, et l'apport alimentaire réel s'évalue.

La troisième est la dilution : une prise de poids rapide, des perfusions, une insuffisance cardiaque, et l'anomalie disparaît avec l'eau. La quatrième, l'inflammation, s'oublie parce qu'elle ne mène à aucun traitement propre. Elle évite pourtant de conclure à tort à une dénutrition, et d'engager une renutrition qui ne corrigera rien tant que l'inflammation dure.

Une valeur isolée suspend la conclusion, comme l'absence de protéinurie recherchée et l'absence de poids au dossier. Tant que l'un de ces éléments manque, la conclusion attend.

Les mécanismes s'additionnent souvent chez le même patient. Une personne âgée hospitalisée peut cumuler une inflammation, des apports insuffisants et des perfusions, et corriger l'un ne suffit pas.

On ne remonte pas une albumine, on traite ce qui la fait baisser. La conduite suit donc le mécanisme retenu, et chacun appelle la sienne.

Devant une perte urinaire, la prise en charge est néphrologique : un traitement qui réduit la fuite, et la surveillance des complications. Devant une maladie du foie, le traitement de la cause s'accompagne d'une prise en charge nutritionnelle adaptée, qui n'est pas une simple restriction.

Devant une insuffisance d'apport, l'évaluation nutritionnelle est chiffrée, les objectifs d'apport sont écrits, et une aide concrète aux repas s'organise. Le poids se suit une fois par semaine : c'est la mesure la plus utile et la moins coûteuse.

Devant une inflammation, le traitement de la cause s'accompagne de patience. L'albumine remonte quand l'inflammation cède, et pas avant.

Les traitements fortement liés aux protéines du sang se réévaluent immédiatement. Leur effet augmente quand l'albumine baisse, et leur dose se rediscute.

Ce qui se documente est le mécanisme retenu, ce qui a été mis en place, et le rythme de la surveillance du poids, qui suit mieux l'évolution que le dosage lui-même. Avant la sortie se décident qui poursuit, avec quels objectifs chiffrés, et à quelle date se fait le premier point. Une prise en charge nutritionnelle sans échéance s'arrête à la sortie.

Le message le plus efficace ne porte pas sur les protéines : il porte sur ce que la personne mange réellement, et sur ce qui l'en empêche. Ce qui bloque se cherche donc avant de conseiller.

Les obstacles à chercher sont concrets : des dents douloureuses ou absentes, une bouche sèche, une perte du goût, des difficultés à avaler, l'impossibilité de faire les courses. Manger seul fait manger moins, et l'isolement se prend en compte comme un obstacle.

Ce qui se propose enrichit les plats habituels plutôt que de les remplacer : fractionner les prises, ajouter une collation. Les compléments industriels viennent après, et non à la place.

Un régime restrictif suivi depuis des années se réévalue. Chez une personne âgée fragile, il fait souvent plus de mal que de bien, et cela se dit.

Autour de la personne, l'aide s'organise : le portage des repas, l'aide aux courses, une consultation dentaire. L'entourage y est associé.

La personne repart avec des objectifs simples et un carnet de poids. Une pesée une fois par semaine, le même jour et dans les mêmes conditions, vaut mieux qu'un dosage mensuel : c'est le meilleur suivi disponible.

Cette anomalie concerne plusieurs métiers à la fois, et c'est celle où la coordination change le plus le résultat. Les objectifs d'apport se partagent entre eux, et le carnet de poids circule avec le patient.

Ce qui s'écrit dans le dossier, c'est le poids. C'est la donnée la plus utile de tout ce champ et celle qui manque le plus souvent, une albumine sans poids ne permettant ni de conclure ni de suivre.