Protéinurie

⚠️ Une protéinurie ne se sent pas, ⚠️ et l'interrogatoire sert à la dater, à la classer et à trouver ce qui l'entoure.

⚠️ Ce qui la rend probablement transitoire, et qui se demande d'emblée : une fièvre dans les jours précédents, ⚠️ un effort physique intense, une infection récente, ⚠️ une exposition au froid, et chez l'adolescent, une protéinurie qui n'apparaît qu'en position debout.

Ce qui se cherche comme signes : ⚠️ des urines mousseuses, des œdèmes des chevilles ou des paupières le matin, ⚠️ une prise de poids rapide, une diminution du volume des urines, ⚠️ et une urine colorée.

Ce qui se cherche comme terrain : ⚠️ un diabète et son ancienneté, ⚠️ une hypertension artérielle, une maladie auto immune, ⚠️ une infection chronique, une maladie du sang, et une grossesse.

⚠️ Ce qui se cherche dans la famille et qui manque presque toujours : une maladie rénale, ⚠️ une dialyse ou une greffe, une surdité associée, et l'âge auquel la maladie est apparue. ⚠️ La question se pose parent par parent, une question générale recevant une réponse vague.

⚠️ Et les traitements : ceux qui atteignent le rein, et ceux pris sans ordonnance.

⚠️ Trois mesures font l'essentiel de l'examen, ⚠️ et deux d'entre elles sont des chiffres.

⚠️ La pression artérielle, mesurée dans de bonnes conditions et confirmée, ⚠️ parce qu'elle est à la fois une conséquence et un facteur d'aggravation, et parce que son contrôle est le traitement qui protège le plus le rein.

⚠️ Le poids, comparé au poids habituel, ⚠️ une prise rapide traduisant une rétention d'eau avant que les œdèmes ne se voient.

Les œdèmes : ⚠️ les chevilles, les paupières le matin, ⚠️ le dos chez une personne alitée, et un ventre distendu.

Ce qui se cherche en plus : ⚠️ des signes de maladie générale, éruption, articulations, atteinte de la bouche ; ⚠️ des gros reins palpables, qui orientent vers une maladie héréditaire ; et un souffle sur les artères.

⚠️ Ce qui se cherche chez l'enfant et l'adolescent : la croissance, ⚠️ et une protéinurie qui disparaît sur les urines émises au lever après une nuit couchée, ce qui suffit à conclure.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un examen normal : rien. La plupart des protéinuries importantes s'observent chez des personnes qui vont bien.

⚠️ Trois outils, et ils ne servent pas à la même chose.

⚠️ La bandelette dépiste. ⚠️ Elle réagit surtout à l'albumine, et elle ne détecte pas les protéines qui n'en sont pas, ⚠️ d'où une bandelette négative possible en présence d'une protéinurie faite d'autre chose. Elle est également faussée par une urine très diluée ou très concentrée.

⚠️ Le rapport de la protéinurie à la créatininurie sur un échantillon quantifie. ⚠️ Rapporter à la créatinine urinaire s'affranchit de la dilution et du volume, ce qui rend un échantillon suffisant. ⚠️ Il a remplacé le recueil des 24 heures dans la pratique courante.

⚠️ Le recueil des 24 heures se trompe chaque fois qu'il est mal fait. ⚠️ Il existe une façon simple de le vérifier : l'élimination de créatinine d'une personne est à peu près constante d'un jour à l'autre, ⚠️ et une créatinine des 24 heures très inférieure à l'attendu pour le poids et le sexe signe un recueil incomplet. ⚠️ Tout ce qui a été mesuré sur ce bocal est alors sous estimé.

⚠️ Ce qui se lit toujours à côté : le sédiment, ⚠️ la créatinine du sang et ses valeurs antérieures, l'albumine, ⚠️ et chez le diabétique, l'albuminurie, plus précoce que la protéinurie totale.

⚠️ L'échographie ne fait pas le diagnostic, ⚠️ elle prépare la décision suivante.

Ce qu'elle apporte : ⚠️ le nombre et la taille des reins, ⚠️ l'aspect du parenchyme, la présence de kystes, ⚠️ l'absence d'obstacle, et la position des reins.

⚠️ Ce qui change la conduite : deux petits reins orientent vers une maladie ancienne, ⚠️ et rendent un prélèvement du rein moins utile et plus risqué ; des reins de taille normale laissent la question ouverte ; ⚠️ de gros reins avec des kystes désignent une maladie héréditaire, et la démarche devient familiale.

⚠️ Ce qui se vérifie avant tout prélèvement du rein : la présence de deux reins, ⚠️ leur taille, l'absence d'obstacle, et la coagulation.

Ce qui se demande selon le contexte : ⚠️ une imagerie des artères des reins devant une hypertension sévère et d'apparition récente, et une imagerie du thorax devant des signes généraux.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : une imagerie systématique devant une protéinurie transitoire chez un sujet jeune sans autre anomalie.

Ce qui s'écrit sur la demande : ⚠️ la protéinurie, la créatinine, et la question posée.

⚠️ Trois questions, et la première fait sortir la moitié des patients de la démarche.

⚠️ Première question, est-elle permanente : un contrôle à distance d'un épisode fébrile ou d'un effort, ⚠️ et chez l'adolescent, une mesure sur les urines du lever. ⚠️ Une protéinurie transitoire ne s'explore pas.

⚠️ Deuxième question, est-elle isolée : ⚠️ une protéinurie accompagnée d'une hématurie d'origine rénale, d'une hypertension ou d'une élévation de la créatinine ne se surveille pas, elle s'adresse. ⚠️ Une protéinurie isolée modérée chez un sujet jeune avec une pression normale et une fonction rénale normale se surveille.

⚠️ Troisième question, quelle en est la quantité et la nature : ⚠️ une protéinurie très importante avec une albumine basse et des œdèmes forme un ensemble qui a son propre nom et sa propre urgence ; une protéinurie faite surtout d'albumine oriente vers le filtre ; ⚠️ une protéinurie faite d'autres protéines oriente ailleurs, et la bandelette peut alors être négative.

⚠️ Ce qui suspend la conclusion : une mesure unique, ⚠️ un recueil non validé par sa créatinine, une bandelette seule, ⚠️ et l'absence de sédiment.

⚠️ Et une règle de temps : chez un adulte jeune dont la créatinine monte, ⚠️ la démarche se compte en jours, pas en mois.

⚠️ Une protéinurie ne tue pas, ⚠️ et deux situations qui l'accompagnent peuvent tuer ou faire perdre le rein en quelques jours.

⚠️ La première est une atteinte rapide du filtre : une créatinine qui monte de semaine en semaine, ⚠️ une hématurie d'origine rénale, une hypertension récente et sévère, ⚠️ et parfois des signes généraux ou respiratoires. ⚠️ Un retard se paie par une perte définitive de la fonction rénale, et la démarche se compte en jours.

⚠️ La seconde est la complication d'une protéinurie très importante : ⚠️ une thrombose, favorisée par la perte de protéines qui empêchent le sang de coaguler trop, et qui peut toucher une veine du rein ou les poumons ; ⚠️ une infection, favorisée par la perte des défenses ; et une anasarque avec un retentissement respiratoire.

⚠️ Ce qui se cherche devant un essoufflement chez un patient à protéinurie importante : une embolie, ⚠️ et non seulement une surcharge.

⚠️ Ce qui se fait sans attendre : la mesure de la pression et de la créatinine, ⚠️ l'arrêt des médicaments qui aggravent, et l'appel du néphrologue.

Ce qui se surveille : ⚠️ le poids quotidien, la diurèse, la pression et la conscience.

⚠️ Deux traitements coexistent et ils ne se remplacent pas : celui de la maladie, ⚠️ et celui qui protège le rein quelle que soit la maladie.

⚠️ Ce qui protège le rein et se met en place sans attendre le diagnostic : le contrôle de la pression artérielle, ⚠️ avec des classes qui réduisent aussi la protéinurie, ⚠️ la réduction du sel, l'arrêt du tabac, ⚠️ le contrôle du diabète, et l'éviction des médicaments qui atteignent le rein.

⚠️ Ce qui se surveille sous ce traitement : la créatinine et le potassium dans les jours qui suivent l'introduction, ⚠️ une petite élévation de la créatinine étant attendue et acceptable, une élévation importante devant faire réévaluer.

⚠️ Ce qui relève du spécialiste : le traitement de la maladie du filtre, ⚠️ et la décision d'un prélèvement du rein, qui se discute et ne se prescrit pas.

⚠️ Ce qui s'organise pour la vie courante : ⚠️ une liste écrite des médicaments à éviter, remise au patient, ⚠️ et la consigne de signaler sa maladie rénale avant tout examen avec injection.

⚠️ Ce qui se documente : le chiffre de protéinurie et la méthode utilisée, ⚠️ la pression cible, et la date du prochain contrôle.

⚠️ Le patient a une maladie qu'il ne sent pas, ⚠️ et c'est ce qui rend l'éducation difficile et décisive.

Ce qui se dit sur la nature du problème : ⚠️ que le rein laisse passer des protéines, ⚠️ que cela ne se sent pas, et que le traitement sert à ralentir plutôt qu'à guérir, ⚠️ une phrase qu'il faut assumer pour que le traitement soit pris.

⚠️ Ce qui se remet par écrit et qui protège : la liste des médicaments à éviter, ⚠️ notamment les anti inflammatoires vendus sans ordonnance, ⚠️ et la consigne de signaler la maladie rénale avant un examen avec injection ou avant toute nouvelle prescription.

Ce qui se dit sur le sel : ⚠️ où il se trouve réellement, pain, charcuterie, fromage, plats préparés, ⚠️ plutôt que de dire de ne plus saler.

⚠️ Ce qui se dit sur les situations qui déshydratent : une gastro entérite, une forte chaleur, un effort prolongé, ⚠️ qui imposent de boire et parfois de suspendre temporairement certains traitements, selon une consigne écrite à l'avance.

⚠️ Ce qui se dit sur la famille quand une maladie héréditaire est retenue : qui doit être dépisté, ⚠️ et le fait que cette information appartient au patient.

⚠️ Un avis néphrologique se prépare, ⚠️ et un dossier incomplet fait perdre plusieurs semaines à un patient dont la fonction rénale se dégrade.

Ce qui se transmet : ⚠️ les créatinines successives avec leurs dates, ⚠️ la pente comptant plus que la valeur ; la protéinurie avec la méthode utilisée ; ⚠️ la description du sédiment ; les chiffres de pression artérielle ; ⚠️ l'albumine ; les traitements ; ⚠️ et les antécédents familiaux détaillés.

⚠️ Ce qui se précise et qui manque toujours : comment la protéinurie a été mesurée. ⚠️ Un recueil des 24 heures non validé par sa créatinine n'a pas la même valeur qu'un rapport sur échantillon, et le destinataire ne peut pas le deviner.

Ce qui se demande au biologiste : ⚠️ si le rapport peut être fait sur un échantillon déjà reçu, et quelles sont ses conditions de recueil.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ la conclusion, la pression cible, les médicaments à éviter, ⚠️ et le rythme des contrôles.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier : la méthode de mesure à côté du chiffre. ⚠️ Un chiffre sans sa méthode sera comparé à un autre obtenu autrement, et l'évolution sera fausse.