Protéinurie

Une protéinurie ne se sent pas, et l'interrogatoire sert à la dater, à la classer et à trouver ce qui l'entoure. Il commence par ce qui la rendrait transitoire, parce que cette question se pose d'emblée.

Ce qui la rend probablement transitoire se demande en premier : une fièvre dans les jours précédents, un effort physique intense, une infection récente, une exposition au froid. Chez l'adolescent, une protéinurie peut n'apparaître qu'en position debout. Une protéinurie découverte au décours d'une fièvre ne s'explore pas d'emblée : un contrôle à distance suffit souvent.

Les signes se cherchent ensuite : des urines mousseuses, des œdèmes des chevilles ou des paupières le matin, une prise de poids rapide, une diminution du volume des urines, une urine colorée. Le terrain suit : un diabète et son ancienneté, une hypertension artérielle, une maladie auto-immune, une infection chronique, une maladie du sang, une grossesse. Les traitements se listent enfin, ceux qui atteignent le rein et ceux pris sans ordonnance.

Les antécédents familiaux se cherchent, et ce sont eux qui manquent le plus souvent : une maladie rénale, une dialyse ou une greffe, une surdité associée, et l'âge auquel la maladie est apparue. La question se pose parent par parent, une question générale recevant une réponse vague. Une surdité associée dans la famille oriente vers une maladie héréditaire.

3 mesures font l'essentiel de l'examen, et 2 d'entre elles sont des chiffres : la pression artérielle, le poids, et les œdèmes. Peser et prendre la pression : ces 2 chiffres pèsent plus que le reste de l'examen.

La pression artérielle se mesure dans de bonnes conditions et se confirme. Elle est à la fois une conséquence et un facteur d'aggravation, et son contrôle est le traitement qui protège le plus le rein.

Le poids se compare au poids habituel, une prise rapide traduisant une rétention d'eau avant que les œdèmes ne se voient. Les œdèmes se cherchent en plusieurs sites : les chevilles, les paupières le matin, le dos chez une personne alitée, et un ventre distendu fait rechercher un épanchement abdominal.

L'examen cherche aussi des signes de maladie générale : une éruption, une atteinte des articulations ou de la bouche. Des gros reins palpables orientent vers une maladie héréditaire, et un souffle se cherche sur les artères.

Chez l'enfant et l'adolescent, la croissance se suit. Une protéinurie qui disparaît sur les urines émises au lever, après une nuit couchée, suffit à conclure.

D'un examen normal, rien ne se conclut. La plupart des protéinuries importantes s'observent chez des personnes qui vont bien.

La bandelette dépiste, le rapport sur échantillon quantifie, et le recueil des 24 heures, longtemps référence, se trompe chaque fois qu'il est mal fait, c'est-à-dire souvent. Ces 3 outils ne servent pas à la même chose.

La bandelette réagit surtout à l'albumine, et elle ne détecte pas les protéines qui n'en sont pas : elle peut donc être négative en présence d'une protéinurie faite d'autre chose. Elle est également faussée par une urine très diluée ou très concentrée, et elle s'interprète avec ces limites.

Le rapport de la protéinurie à la créatininurie, sur un échantillon, quantifie. Rapporter à la créatinine urinaire s'affranchit de la dilution et du volume, ce qui rend un échantillon suffisant. Ce rapport a remplacé le recueil des 24 heures dans la pratique courante, et ses conditions de recueil se vérifient.

Le recueil des 24 heures se vérifie, et la vérification est simple : l'élimination de créatinine d'une personne est à peu près constante d'un jour à l'autre. Une créatinine des 24 heures très inférieure à l'attendu pour le poids et le sexe signe un recueil incomplet. Tout ce qui a été mesuré sur ce bocal est alors sous-estimé, protéinurie comprise.

Ce qui se lit à côté du chiffre : le sédiment, la créatinine du sang et ses valeurs antérieures, dont la pente s'évalue, et l'albumine, qui se dose. Chez le diabétique, l'albuminurie se demande, plus précoce que la protéinurie totale.

4 situations suspendent la conclusion : une mesure unique, un recueil dont la créatinine n'a pas été contrôlée, une bandelette seule, et l'absence de sédiment. Tant que l'une d'elles demeure, la conclusion attend.

3 questions se posent, et la première fait sortir une partie des patients de la démarche : la protéinurie est-elle permanente ? Un contrôle à distance d'un épisode fébrile ou d'un effort y répond, et chez l'adolescent une mesure sur les urines du lever. Une protéinurie transitoire, fréquente et sans conséquence, ne s'explore pas.

La deuxième question est de savoir si elle est isolée. Une protéinurie accompagnée d'une hématurie d'origine rénale, d'une hypertension ou d'une élévation de la créatinine ne se surveille pas, elle s'adresse. Une protéinurie isolée modérée chez un sujet jeune, avec une pression normale et une fonction rénale normale, se surveille.

La troisième porte sur la quantité et la nature. Une protéinurie très importante avec une albumine basse et des œdèmes forme un ensemble qui a son propre nom et sa propre urgence ; une protéinurie faite surtout d'albumine oriente vers le filtre. Une protéinurie faite d'autres protéines oriente ailleurs, et la bandelette peut alors être négative.

Une règle de temps s'ajoute : chez un adulte jeune dont la créatinine monte, la démarche se compte en jours, pas en mois. L'avis se demande selon ce degré d'urgence.

L'échographie ne fait pas le diagnostic, elle prépare la décision suivante. 2 petits reins orientent vers une maladie ancienne, et rendent un prélèvement du rein moins utile et plus risqué ; des reins de taille normale laissent la question ouverte. De gros reins avec des kystes désignent une maladie héréditaire, et la démarche devient familiale.

Le reste de l'imagerie se demande selon le contexte : une imagerie des artères des reins devant une hypertension sévère et d'apparition récente, une imagerie du thorax devant des signes généraux. Une imagerie de principe ne se demande pas devant une protéinurie transitoire chez un sujet jeune sans autre anomalie. La demande porte la protéinurie, la créatinine et la question posée.

Une protéinurie ne tue pas, et 2 situations qui l'accompagnent peuvent tuer ou faire perdre le rein en quelques jours. La fonction rénale se dégrade sans plainte, et les lésions du filtre deviennent irréversibles.

La première est une atteinte rapide du filtre : une créatinine qui monte de semaine en semaine, une hématurie d'origine rénale, une hypertension récente et sévère, et parfois des signes généraux ou respiratoires. Un retard se paie par une perte définitive de la fonction rénale, et la démarche se compte en jours.

La seconde est la complication d'une protéinurie très importante. Une thrombose est favorisée par la perte des protéines qui empêchent le sang de coaguler trop, et elle peut toucher une veine du rein ou les poumons ; une infection est favorisée par la perte des défenses. Une anasarque peut enfin avoir un retentissement respiratoire.

Ce qui se fait sans attendre : la mesure de la pression et de la créatinine, l'arrêt des médicaments qui aggravent, et l'appel du néphrologue. La surveillance porte sur le poids quotidien, la diurèse, la pression et la conscience.

2 traitements coexistent, et ils ne se remplacent pas : celui de la maladie, et celui qui protège le rein quelle que soit la maladie. Le second se met en place sans attendre le diagnostic.

La protection du rein commence par le contrôle de la pression artérielle, avec des classes qui réduisent aussi la protéinurie. S'y ajoutent la réduction du sel, l'arrêt du tabac, le contrôle du diabète, et l'éviction des médicaments qui atteignent le rein.

Sous ce traitement, la créatinine et le potassium se contrôlent dans les jours qui suivent l'introduction. Une petite élévation de la créatinine est attendue et acceptable ; une élévation importante fait réévaluer.

Le traitement de la maladie du filtre relève du spécialiste. La décision d'un prélèvement du rein aussi : elle se discute, elle ne se prescrit pas.

La vie courante s'organise : une liste écrite des médicaments à éviter est remise au patient, avec la consigne de signaler sa maladie rénale avant tout examen avec injection. Se documentent enfin le chiffre de protéinurie et la méthode utilisée, la pression cible, et la date du prochain contrôle.

Le patient a une maladie qu'il ne sent pas, et c'est ce qui rend l'éducation difficile et décisive. Ce qui se dit sur la nature du problème est simple : le rein laisse passer des protéines, cela ne se sent pas, et le traitement sert à ralentir plutôt qu'à guérir. Cette dernière phrase s'assume, pour que le traitement soit pris.

La liste écrite des médicaments à éviter protège, notamment contre les anti-inflammatoires vendus sans ordonnance, avec la consigne de signaler la maladie rénale avant un examen avec injection ou avant toute nouvelle prescription. Elle sert le jour où le patient consulte ailleurs. Sur le sel, dire où il se trouve réellement, dans le pain, la charcuterie, le fromage et les plats préparés, vaut mieux que dire de ne plus saler.

Les situations qui déshydratent se préparent : une gastro-entérite, une forte chaleur, un effort prolongé imposent de boire, et parfois de suspendre temporairement certains traitements, selon une consigne écrite à l'avance. Quand une maladie héréditaire est retenue, se disent aussi qui doit être dépisté dans la famille, et que cette information appartient au patient. Le suivi et son rythme s'expliquent.

Un avis néphrologique se prépare, et un dossier incomplet fait perdre plusieurs semaines à un patient dont la fonction rénale se dégrade. Dans les créatinines successives, la pente compte plus que la valeur.

Ce qui manque le plus souvent est la façon dont la protéinurie a été mesurée. Un recueil des 24 heures dont la créatinine n'a pas été contrôlée n'a pas la même valeur qu'un rapport sur échantillon, et le destinataire ne peut pas le deviner. Au biologiste se demandent si le rapport peut être fait sur un échantillon déjà reçu, et quelles sont ses conditions de recueil.

Au médecin traitant vont la conclusion, la pression cible, les médicaments à éviter et le rythme des contrôles. Dans le dossier, la méthode de mesure s'écrit à côté du chiffre : un chiffre sans sa méthode sera comparé à un autre obtenu autrement, et l'évolution sera fausse.