Allongement du temps de céphaline activée (TCA)

Un temps de coagulation se lit d'abord sur son tube. Un tube citraté rempli sous le trait, un prélèvement fait sur le bras perfusé ou un acheminement trop lent allongent le temps sans qu'aucune maladie n'existe. Les conditions se vérifient donc avant le chiffre : le tube rempli au trait, le bras opposé à la perfusion, l'acheminement rapide.

Le temps se rend en rapport au témoin, et le temps du malade, celui du témoin et leur rapport s'énoncent ensemble. Chaque réactif et chaque appareil répondent différemment à l'héparine : la même héparinémie donne des rapports très différents d'un laboratoire à l'autre.

Un rapport ne se compare donc pas d'un laboratoire à l'autre. C'est la raison pour laquelle la fourchette thérapeutique se fixe pour chaque établissement, et c'est elle, et non les valeurs usuelles, qui sert de référence sous traitement.

Sous héparine, la question n'est plus de savoir si le temps est normal, mais s'il est dans la fourchette visée. La conclusion compare le rapport à la fourchette du protocole, et non aux valeurs usuelles.

L'héparine non fractionnée à dose curative se surveille par le TCA, et sa fourchette thérapeutique dépend du réactif du laboratoire et du protocole de l'établissement. Un rapport de 1,5 à 2,5 a historiquement correspondu à une activité anti-Xa de 0,3 à 0,7 unité par mL, mais les réactifs ne répondent pas tous de la même façon.

La valeur d'avant la mise en route prouve que l'allongement vient du traitement, et non d'une anomalie antérieure. Le rapport du jour se compare donc à celui d'avant, comme les plaquettes.

Ce temps mesure un effet de l'héparine sur la coagulation, et il ne mesure pas la protection contre l'extension du caillot. Il ne mesure pas non plus une héparine de bas poids moléculaire : celle-ci ne demande pas en général de surveillance biologique, et quand elle se discute, chez l'obèse, la femme enceinte ou l'insuffisant rénal, elle se fait par l'activité anti-Xa.

La dose suit le protocole. Un rapport dans la fourchette fait maintenir le débit ; en dehors, la table du protocole dit de combien le modifier et quand contrôler. Modifier la dose devant un résultat dans la cible, c'est ne pas avoir lu le protocole.

Le choix de l'héparine dépend du rein. Les héparines de bas poids moléculaire s'accumulent quand la clairance de la créatinine est inférieure à 30 mL/min : si elles sont choisies, leur dose se réduit ou leur activité anti-Xa se surveille.

L'héparine non fractionnée, dont l'élimination dépend peu du rein aux doses thérapeutiques, se surveille et s'ajuste heure par heure. Chez une personne dont la clairance est inférieure à 30 mL/min, c'est ce qui justifie son choix.

Le résultat s'écrit : le rapport et la fourchette, la décision, et l'heure du prochain contrôle, programmé selon le protocole. Il ne se perd ainsi pas au changement d'équipe.

Les plaquettes se surveillent pour une autre raison que le saignement : la thrombopénie induite par l'héparine, qui expose à la thrombose. Elle survient habituellement entre le 5e et le 14e jour, et en quelques heures après une héparine reçue dans les 30 jours.

Chez un patient médical sous héparine non fractionnée, à risque intermédiaire de thrombopénie induite, les plaquettes se contrôlent tous les 2 à 3 jours de J4 à J14, ou jusqu'à l'arrêt. Elles se surveillent dès J0 si une héparine a été reçue dans les 30 jours.

Les plaquettes du jour se comparent à celles d'avant la mise en route, comme le rapport. Une chute franche, un délai compatible et une thrombose nouvelle sous traitement font calculer le score 4T, qui estime la probabilité d'une thrombopénie induite et compte la chute des plaquettes, son délai, une thrombose et l'absence d'autre cause.

Un résultat dans la cible ne dispense pas de regarder le patient. Les points de ponction, la couleur des urines, les selles et l'hémoglobine du jour disent s'il saigne, et l'absence de saignement se vérifie même quand le rapport est dans la cible.

Devant un saignement grave sous héparine non fractionnée, l'arrêt de la perfusion est le premier geste, parce que la demi-vie de l'héparine en perfusion est de 60 à 90 minutes. La protamine neutralise rapidement l'héparine, 1 mg pour environ 100 unités, et sa dose se calcule sur la seule héparine reçue au cours des dernières heures.

Avant d'explorer un allongement inattendu, découvert hors de tout traitement, 2 causes se vérifient : une héparine en cours et un prélèvement mal fait. Un allongement inattendu sur un tube douteux se refait avant toute exploration.

Le mélange avec un plasma témoin partage la suite, et il se demande avant tout dosage de facteur. S'il corrige un TCA allongé isolé, un facteur de la voie intrinsèque manque, et les facteurs VIII, IX, XI et XII se dosent. S'il ne corrige pas, un inhibiteur empêche la coagulation, et l'anticoagulant circulant de type lupique est le plus fréquent.

L'anticoagulant circulant de type lupique allonge le TCA de façon isolée, avec un taux de prothrombine normal. Il n'est pas corrigé par le plasma témoin, mais il l'est par un excès de phospholipides.

L'anticoagulant lupique ne fait pas saigner, il fait thromboser. Il appartient au syndrome des antiphospholipides quand il s'associe à des thromboses ou à des événements obstétricaux. Ce syndrome associe ces événements à au moins un type d'anticorps antiphospholipides, dont l'anticoagulant lupique, retrouvé à 2 reprises espacées de 12 semaines.