Anomalie des indices érythrocytaires (taux d'hémoglobine, hématocrite, etc.)

Les indices de la lignée rouge se lisent ensemble, et chacun répond à une question différente. Ils ne mesurent pas la même chose que l'hémoglobine, et leur sens compte autant que leur valeur : une valeur basse est une question de cause, une valeur haute est d'abord une question de risque.

Le volume moyen des globules rouges oriente la cause d'une baisse. Petit, il fait penser à une carence en fer ou à une anomalie de fabrication de l'hémoglobine ; grand, à une carence en vitamines, à l'alcool, à une atteinte du foie ou à une maladie de la moelle ; normal, à un saignement récent, à une destruction ou à une maladie chronique. Devant une baisse, il est le premier tri de la démarche, que porte la situation consacrée à la baisse de l'hémoglobine.

L'hématocrite dit la proportion du sang occupée par les cellules, c'est-à-dire son épaisseur. C'est lui, quand il est élevé, qui porte le risque de thrombose : le volume moyen répond à la cause d'une baisse, l'hématocrite au risque d'une hausse.

La concentration en hémoglobine des globules rouges est abaissée dans les carences en fer, et normale ailleurs. Son élévation apparente doit faire penser à un artefact, ou à une maladie rare de la membrane du globule rouge.

D'autres données accompagnent les indices. Les réticulocytes, demandés devant une baisse, disent si la moelle répond, et les autres lignées s'examinent dans le même temps.

Le danger d'un sang trop épais est la thrombose, et elle survient chez des personnes qui se sentent bien. C'est pourquoi une valeur haute est d'abord une question de risque, avant d'être une question de cause.

Certains signes font agir immédiatement : un déficit neurologique, une douleur thoracique, une douleur d'un mollet avec un œdème, une douleur abdominale intense, un trouble visuel brutal. Chez un patient dont l'hématocrite est élevé, ces tableaux prennent une signification particulière, et certaines localisations inhabituelles orientent vers une maladie de la moelle.

D'autres facteurs accompagnent le risque et l'aggravent : une pression artérielle mal contrôlée, le tabac, une immobilisation et une déshydratation. Ils se notent dans le dossier, avec l'hématocrite et la pression artérielle.

Devant une élévation très marquée accompagnée de signes, un avis spécialisé se demande sans délai. La cause se traite, et la décision d'un geste de soustraction relève du spécialiste.

L'urgence existe aussi dans l'autre sens, avec une baisse rapide de l'hémoglobine qui a un retentissement. Elle se traite dans la situation consacrée à la baisse de l'hémoglobine.

Plusieurs causes faussent les indices sans que la lignée rouge ait changé. Une concentration ou une dilution du sang, un garrot prolongé et une agglutination des globules rouges au froid en font partie, comme une hyperleucocytose majeure, qui perturbe la mesure de l'hématocrite.

La première question devant une élévation est donc de savoir si elle est vraie. Elle se confirme sur un second prélèvement, fait dans de bonnes conditions, avant toute exploration, et une concentration du sang s'écarte par les données cliniques et biologiques.

Certaines situations suspendent la conclusion : une valeur unique, un prélèvement fait dans de mauvaises conditions, et l'absence de comparaison avec un bilan antérieur. Les conditions du prélèvement se vérifient donc, et un bilan antérieur se recherche.

L'interrogatoire n'est pas le même selon le sens de l'anomalie. Devant des indices abaissés, la question est celle d'un saignement et celle des apports : règles abondantes, saignement digestif, régime alimentaire, chirurgie de l'estomac. Celle d'une maladie chronique se pose aussi.

Devant des indices élevés, la question est double, et la première est celle d'une concentration. Des vomissements, une diarrhée, un traitement qui fait uriner, une forte chaleur ou un effort récent concentrent le sang, et ces pertes d'eau se recherchent en premier.

La seconde est celle d'un manque d'oxygène chronique. Le tabac se quantifie, avec son ancienneté ; se demandent ensuite des ronflements et des arrêts respiratoires rapportés par l'entourage, une somnolence dans la journée, des maux de tête au réveil, une maladie respiratoire connue et une vie en altitude.

Le sommeil s'explore avec l'entourage. Le patient ne rapporte pas ses propres arrêts respiratoires, et ne pas interroger ceux qui partagent ses nuits est le piège de cet entretien.

Certains signes se cherchent du côté d'une maladie de la moelle : des démangeaisons après la douche, des rougeurs douloureuses des extrémités, des maux de tête et des troubles visuels, et un antécédent de thrombose, surtout dans un territoire inhabituel. Avec une grosse rate et une atteinte de plusieurs lignées, ce sont eux qui font évoquer cette maladie en fin de recherche.

Les traitements se demandent dans les 2 sens, certains élevant l'hémoglobine et d'autres l'abaissant. Les produits pris pour le sport se demandent aussi, certains élevant l'hémoglobine.

L'examen sert surtout à trancher entre 2 directions, et 2 gestes le font. La palpation de la rate vient d'abord : son augmentation oriente fortement vers une maladie de la moelle et change entièrement la démarche. La mesure de la saturation en oxygène, à l'éveil et si possible pendant la nuit, documente le manque d'oxygène chronique.

Devant des valeurs élevées, d'autres signes se cherchent : un visage rouge, une pression artérielle élevée, un surpoids et un tour de cou augmenté, des signes de maladie respiratoire, et des séquelles de thrombose. Le poids et le tour de cou se mesurent, car ils orientent vers un trouble du sommeil.

Devant des valeurs basses, l'examen cherche une pâleur des conjonctives, une tachycardie et des signes de carence. Il comporte aussi un toucher rectal chez l'homme.

La somnolence dans la journée se mesure, comme son retentissement sur la conduite d'un véhicule ou d'un engin. C'est une information de sécurité avant d'être un symptôme. Un examen normal, enfin, ne permet de rien conclure, la plupart de ces anomalies étant muettes.

Une élévation confirmée fait chercher sa cause dans un ordre qui ne se change pas. Le manque d'oxygène vient d'abord : tabac, trouble respiratoire du sommeil, maladie respiratoire chronique, altitude, maladie cardiaque. C'est la cause la plus fréquente, et elle se traite.

Vient ensuite une production anormale d'un facteur de croissance des globules rouges, par une lésion du rein ou du foie, ou par la prise d'une substance, notamment dans un contexte sportif. Ces substances se recherchent à l'interrogatoire.

La maladie de la moelle vient en dernier. Elle s'évoque devant une atteinte de plusieurs lignées, une grosse rate, une démangeaison après la douche ou une thrombose inhabituelle, et elle se confirme par des examens spécialisés, sur avis spécialisé.

Commencer par les examens spécialisés est une erreur d'ordre qui coûte cher. Ils sont coûteux, inquiétants, et souvent inutiles chez un patient dont le sommeil n'a pas encore été exploré.

L'imagerie n'intervient que dans un sens, devant une élévation confirmée et inexpliquée. Une échographie de l'abdomen cherche alors une grosse rate, une tumeur du rein ou du foie et un kyste du rein, certaines de ces lésions produisant un facteur qui stimule la fabrication des globules rouges. Une imagerie du thorax se demande selon le contexte, devant une maladie respiratoire, et l'exploration du sommeil, qui n'est pas une imagerie, vient avant elle dans l'ordre des examens.

Certaines imageries ne se demandent pas : devant une élévation modérée chez un fumeur somnolent avant d'avoir exploré son sommeil, et devant des indices abaissés, où la démarche est digestive ou gynécologique. Sur le compte rendu, la taille de la rate se lit mesurée en centimètres et non qualifiée, une rate décrite à la limite supérieure se comparant à une mesure antérieure. La demande porte les valeurs de l'hémogramme, la question posée et le contexte.

Le traitement est celui de la cause, et dans la majorité des cas il ne comporte aucun médicament du sang. Devant un manque d'oxygène, l'arrêt du tabac se propose et s'accompagne, présenté comme le traitement de l'anomalie et non comme un conseil général.

Le traitement d'un trouble respiratoire du sommeil corrige l'anomalie en quelques mois, et une maladie respiratoire se traite de même. En parallèle, la pression artérielle, le poids et les autres facteurs de risque de thrombose se traitent, et ils pèsent autant.

Le contrôle de l'hémogramme se programme à distance, après le traitement de la cause, et non toutes les semaines. La décision d'un geste de soustraction et le traitement d'une maladie de la moelle relèvent, eux, du spécialiste.

La conduite d'un véhicule ou d'un engin en cas de somnolence se décide comme une question de sécurité. Elle passe par une information claire au patient, une évaluation rapide et une trace écrite de ce qui a été dit. Le dossier porte enfin la cause retenue, ce qui a été mis en place et la date du contrôle.

Beaucoup de patients entendent un chiffre élevé comme une réserve plutôt que comme un risque, et corriger cette lecture est le premier message. Un sang plus épais circule moins bien, le risque est la formation d'un caillot, et ce risque ne se sent pas.

Le tabac se présente ici comme la cause, et non comme un facteur parmi d'autres. Dire que l'anomalie régresse après l'arrêt est un argument concret, plus efficace qu'un discours général, et le chiffre donne au patient un objectif visible.

Sur le sommeil, les arrêts respiratoires de la nuit expliquent la fatigue du jour, le traitement existe et fonctionne, et l'entourage sera sollicité pour décrire les nuits. Sur la conduite, une somnolence au volant est un danger pour le patient et pour les autres : les précautions à prendre en attendant l'évaluation se donnent, et cette information s'écrit dans le dossier. Boire suffisamment se conseille enfin, surtout par forte chaleur, en cas d'effort ou de maladie intercurrente.

L'anomalie circule d'un service à l'autre sans son contexte, et c'est ce qui fait demander des examens spécialisés inutiles. Se transmettent l'hémogramme complet et non la seule hémoglobine, les valeurs antérieures avec leurs dates, le tabac quantifié, la saturation en oxygène, le poids et le tour de cou, la taille de la rate et les traitements.

Avant d'adresser, une question se pose au spécialiste : l'exploration du sommeil doit-elle précéder son avis ? Elle évite souvent une consultation et des examens. Au médecin du travail se transmettent la somnolence et le poste occupé, quand la personne conduit un véhicule ou un engin, avec l'accord du patient et dans le respect des règles qui encadrent cet échange.

Le médecin traitant reçoit la cause retenue, ce qui a été mis en place et la date du contrôle. Le dossier porte l'hématocrite à côté de l'hémoglobine, car c'est lui qui porte le risque, et la mention de ce qui a déjà été exploré, faute de quoi le confrère suivant recommencera par le mauvais bout.