Anomalie des leucocytes

⚠️ Une seule question précède toutes les autres : y a-t-il de la fièvre. ⚠️ Devant des polynucléaires neutrophiles effondrés, la réponse décide du tempo de tout le reste.

⚠️ Ce qui se cherche ensuite en cas de baisse : les médicaments, ⚠️ avec leur date d'introduction, et la liste doit être exhaustive, ⚠️ certains traitements de la thyroïde, des rhumatismes, du système nerveux et certains antibiotiques étant en cause ; une infection virale récente ; ⚠️ une consommation d'alcool ; une maladie auto immune ; une carence en vitamines.

⚠️ Ce qui se cherche et qui évite une exploration inutile : des hémogrammes antérieurs, ⚠️ une baisse ancienne et stable n'ayant pas la même signification qu'une baisse récente ; et une origine géographique associée à des valeurs habituellement plus basses, ⚠️ question qui se pose avec tact et qui évite des mois d'examens.

⚠️ Ce qui se cherche en cas d'élévation : une infection, ⚠️ une inflammation, une corticothérapie, ⚠️ un tabagisme, un stress physique récent, et une ablation de la rate.

⚠️ Et une question systématique : des infections répétées, sévères ou inhabituelles, ⚠️ qui font suspecter un déficit ancien et changent la démarche.

⚠️ L'examen d'un patient sans polynucléaires est un examen où l'on cherche ce qui ne se voit pas.

⚠️ Ce qui manque et qui trompe : le pus est fait de polynucléaires. ⚠️ Un patient qui n'en a plus ne fabrique ni collection, ni dépôt, ni rougeur franche, ⚠️ et une gorge très douloureuse peut être à peine inflammatoire. L'absence de foyer visible n'écarte rien.

Ce qui se regarde malgré tout, et systématiquement : ⚠️ la bouche et la gorge, ⚠️ la peau et tous les plis, la région périnéale, ⚠️ les points de ponction et tout matériel, et les poumons.

Ce qui se mesure et décide : ⚠️ la température, la pression artérielle, ⚠️ le pouls, la fréquence respiratoire, la conscience, la diurèse.

Ce qui se cherche comme orientation : ⚠️ des ganglions, ⚠️ une grosse rate, des signes de maladie auto immune, et des signes de carence.

⚠️ Ce qui se cherche devant une élévation importante avec des cellules immatures : des signes de mauvaise circulation dans les petits vaisseaux, ⚠️ essoufflement, confusion, troubles visuels, qui constituent une urgence spécifique.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un examen normal : rien du tout.

⚠️ Trois règles de lecture, et la première rend les deux autres possibles.

⚠️ Première règle, la valeur absolue. ⚠️ Un pourcentage se déplace dès qu'une autre population bouge, sans qu'aucune cellule ait changé de nombre. ⚠️ On lit donc le chiffre de chaque population, et jamais sa proportion.

⚠️ Deuxième règle, quelle population bouge. ⚠️ Une baisse des polynucléaires neutrophiles expose aux infections bactériennes et fongiques, et c'est la seule qui crée une urgence ; une baisse des lymphocytes expose autrement et relève d'une autre démarche ; ⚠️ une élévation des polynucléaires accompagne les infections et l'inflammation, et une élévation majeure avec des cellules immatures évoque une maladie de la moelle.

⚠️ Troisième règle, combien de lignées. ⚠️ Une anomalie isolée et une atteinte de plusieurs lignées n'ouvrent pas la même porte, la seconde imposant un avis spécialisé.

⚠️ Ce que le frottis apporte : la présence de cellules immatures ou de blastes, ⚠️ l'aspect des polynucléaires, et la confirmation du chiffre.

⚠️ Ce qui ne doit jamais retarder le traitement d'une fièvre avec des polynucléaires effondrés : la protéine C réactive, ⚠️ la relecture du frottis, et l'avis du spécialiste.

⚠️ La démarche se sépare en deux dès la première ligne : y a-t-il de la fièvre.

⚠️ Avec de la fièvre et des polynucléaires effondrés : il n'y a pas de démarche diagnostique préalable. ⚠️ On prélève, on traite, et on cherche ensuite. La cause se trouvera plus tard.

⚠️ Sans fièvre, la démarche est celle d'une anomalie de laboratoire. ⚠️ Devant une baisse : rechercher un médicament introduit récemment, ⚠️ cause la plus fréquente et la plus réversible ; une infection virale ; ⚠️ une maladie auto immune ; une carence ; et une atteinte de la moelle si plusieurs lignées sont touchées.

⚠️ Ce qui fait arrêter la démarche plutôt que la poursuivre : une baisse modérée, stable depuis des années, sans infection récurrente, ⚠️ chez une personne dont les valeurs habituelles sont plus basses. Elle se surveille et ne s'explore pas.

⚠️ Devant une élévation : l'infection et l'inflammation expliquent la grande majorité des cas, ⚠️ et une élévation qui persiste sans cause, ou qui s'accompagne de cellules immatures ou d'une grosse rate, fait adresser.

⚠️ Ce qui suspend la conclusion : une mesure unique, ⚠️ l'absence de frottis, et une ordonnance incomplète.

⚠️ Et une règle qui protège le patient : chercher le médicament avant la maladie.

⚠️ Une fièvre avec des polynucléaires neutrophiles effondrés est une urgence qui se compte en heures, ⚠️ et le pronostic dépend du délai entre l'arrivée et la première dose.

⚠️ Ce qui se fait, dans cet ordre et en quelques minutes : des hémocultures, ⚠️ puis un antibiotique à large spectre par voie veineuse, sans attendre aucun autre résultat. ⚠️ La protéine C réactive, le frottis et l'avis du spécialiste viennent après.

⚠️ Ce qui s'arrête au même moment : le médicament suspect.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : une injection dans un muscle, ⚠️ un geste par voie rectale, un sondage ou un cathéter non indispensables, et une prise de température par voie rectale.

⚠️ Ce qui s'organise : une hospitalisation, ⚠️ une chambre individuelle, une hygiène des mains renforcée, ⚠️ le patient étant à protéger et non à isoler des autres, et l'information de l'équipe.

⚠️ L'autre urgence, moins fréquente : une élévation majeure avec des cellules immatures et des signes de mauvaise circulation, ⚠️ essoufflement, confusion, troubles visuels, qui impose un avis spécialisé immédiat.

Ce qui se note : ⚠️ l'heure d'arrivée, l'heure des hémocultures, l'heure de la première dose.

⚠️ Après l'urgence, deux décisions structurent la suite : le sort du médicament, ⚠️ et celui de la maladie qu'il traitait.

⚠️ Le médicament : arrêté, noté au dossier et sur l'ordonnance, ⚠️ déclaré comme effet indésirable, et inscrit comme contre indication définitive sur un document remis au patient. ⚠️ Une contre indication non écrite ne survivra pas à la sortie.

⚠️ La maladie qu'il traitait : elle existe toujours, ⚠️ et la question de son traitement se pose dès le lendemain, avec le prescripteur initial. ⚠️ Sortir un patient sans avoir traité ce point l'expose à rester sans traitement.

⚠️ Ce qui se surveille : la remontée des polynucléaires, ⚠️ par des hémogrammes rapprochés, et l'apyrexie.

⚠️ Ce qui se réévalue à 48 et 72 heures : l'antibiotique, ⚠️ selon les résultats et l'évolution, et non par habitude.

⚠️ Ce qui s'anticipe pour la suite : la conduite à tenir en cas de fièvre chez ce patient, ⚠️ écrite et remise, et le fait qu'une fièvre chez lui n'est pas une fièvre ordinaire.

⚠️ Ce qui se documente : le médicament en cause, la date, la conduite tenue, ⚠️ et le nom du confrère prévenu.

⚠️ La prévention de cet accident tient dans une phrase dite à l'introduction du traitement, ⚠️ et elle n'est presque jamais dite en entier.

⚠️ Ce qui se dit à l'introduction d'un médicament à risque : qu'il faut consulter en urgence en cas de fièvre, de mal de gorge ou d'aphtes, ⚠️ et faire un hémogramme le jour même, sans attendre le rendez-vous. ⚠️ La phrase se remet par écrit, et l'on vérifie qu'elle a été comprise.

⚠️ Ce qui se vérifie et qui manque ici : que la surveillance biologique prescrite est réellement faite, ⚠️ ce qui suppose une ordonnance, un lieu, et un rappel. ⚠️ Une surveillance prescrite sans organisation n'a pas lieu.

⚠️ Ce qui se dit après l'accident : le nom du médicament et le fait qu'il ne doit plus jamais être repris, ⚠️ y compris sous un autre nom commercial, et que cette information doit être donnée à tout soignant.

⚠️ Ce qui se dit sur la vie courante pendant la période à risque : l'hygiène des mains, ⚠️ éviter les contacts avec des personnes contagieuses, et la conduite immédiate en cas de fièvre.

⚠️ Ce qui ne se dit pas : une consigne qui culpabilise, le défaut d'organisation n'appartenant pas au patient.

⚠️ Cet accident met en jeu au moins quatre professionnels, ⚠️ et il révèle presque toujours un défaut de circulation de l'information.

Ce qui se transmet au laboratoire : ⚠️ le contexte et l'urgence, ⚠️ et la demande de vérification du chiffre sur le frottis, sans que cette vérification retarde le traitement.

Ce qui se transmet au prescripteur initial, et qui ne se remet pas à plus tard : ⚠️ l'accident, sa date, le médicament en cause, ⚠️ et la nécessité de trouver une alternative pour la maladie traitée.

Ce qui se transmet au pharmacien : ⚠️ la contre indication, quand le traitement est délivré régulièrement.

Ce qui se transmet à l'équipe : ⚠️ les gestes à éviter, ⚠️ les mesures de protection, et le fait qu'une fièvre chez ce patient impose un appel immédiat.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ le médicament en cause, la conduite tenue, le suivi de l'hémogramme, ⚠️ et le document remis au patient.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier, en toutes lettres : le nom du médicament comme contre indication. ⚠️ Une allergie s'écrit toujours, une agranulocytose s'oublie souvent, et c'est ainsi que le médicament est réintroduit des années plus tard.