Anomalie des leucocytes

Une anomalie des leucocytes ne s'interprète pas sur le total, mais sur la population qui bouge, en valeur absolue. 3 règles de lecture le permettent, et la première rend les 2 autres possibles.

Première règle, la valeur absolue. Un pourcentage se déplace dès qu'une autre population bouge, sans qu'aucune cellule ait changé de nombre. On lit donc le chiffre de chaque population, et non sa proportion.

Deuxième règle, quelle population bouge. Une baisse des polynucléaires neutrophiles expose aux infections bactériennes et fongiques, et c'est la seule qui crée l'urgence de cette situation ; une baisse des lymphocytes expose autrement et relève d'une autre démarche. Une élévation des polynucléaires accompagne les infections et l'inflammation, et une élévation majeure avec des cellules immatures évoque une maladie de la moelle.

Troisième règle, combien de lignées. Une anomalie isolée et une atteinte de plusieurs lignées n'ouvrent pas la même porte, la seconde imposant un avis spécialisé.

Le frottis complète la lecture : il montre la présence de cellules immatures ou de blastes et l'aspect des polynucléaires, et il confirme le chiffre. Les hémogrammes antérieurs se comparent, et le bilan d'orientation s'adapte au sens de l'anomalie.

La démarche se sépare en 2 dès la première ligne : y a-t-il de la fièvre. Devant des polynucléaires neutrophiles effondrés, la réponse décide du tempo de tout le reste, et c'est elle qui sépare une urgence d'une anomalie de laboratoire.

Avec de la fièvre et des polynucléaires effondrés, il n'y a pas de démarche diagnostique préalable. On prélève, on traite, et on cherche ensuite : la cause se trouvera plus tard, et l'interrogatoire ne retarde pas le traitement.

Aucun résultat complémentaire ne retarde le traitement d'une fièvre avec des polynucléaires effondrés : ni la protéine C réactive, ni une seconde lecture du frottis, ni l'avis du spécialiste. Ils viennent après la première dose.

Une fièvre avec des polynucléaires neutrophiles effondrés est une urgence qui se compte en heures, et le pronostic dépend du délai entre l'arrivée et la première dose. Elle est la raison d'être de cette situation.

Ce qui se fait suit un ordre, en quelques minutes : des hémocultures, puis un antibiotique à large spectre par voie veineuse, sans attendre aucun autre résultat. Le médicament suspect s'arrête au même moment.

Certains gestes ne se font pas : une injection dans un muscle, un geste par voie rectale, un sondage ou un cathéter non indispensables, et une prise de température par voie rectale. Ils se signalent à l'équipe.

Une hospitalisation s'organise, en chambre individuelle, avec une hygiène des mains renforcée. Le patient est à protéger, et non à isoler des autres, et l'équipe en est informée. Se notent l'heure d'arrivée, celle des hémocultures et celle de la première dose.

L'autre urgence, moins fréquente, est une élévation majeure avec des cellules immatures et des signes de mauvaise circulation dans les petits vaisseaux : essoufflement, confusion, troubles visuels. Elle impose un avis spécialisé immédiat.

L'examen d'un patient sans polynucléaires est un examen où l'on cherche ce qui ne se voit pas. Le pus est fait de polynucléaires : un patient qui n'en a plus ne fabrique ni collection, ni dépôt, ni rougeur franche, et une gorge très douloureuse peut être à peine inflammatoire. L'absence de foyer visible n'écarte rien.

Les sites d'infection se regardent malgré tout : la bouche et la gorge, la peau et tous les plis, la région périnéale, les points de ponction et tout matériel, et les poumons. Chacun s'examine, même quand rien n'y paraît.

Les constantes se mesurent, et ce sont elles qui décident : la température, la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire, la conscience et la diurèse. Des ganglions, une grosse rate, des signes de maladie auto-immune et des signes de carence se cherchent ensuite, pour l'orientation.

Devant une élévation importante avec des cellules immatures, l'examen cherche des signes de mauvaise circulation dans les petits vaisseaux, essoufflement, confusion, troubles visuels, qui constituent une urgence spécifique. Un examen normal, lui, ne permet de rien conclure.

Une seule question précède toutes les autres : y a-t-il de la fièvre ? Si la réponse est oui devant des polynucléaires effondrés, le reste de l'entretien attend le traitement.

En cas de baisse, les médicaments se listent de façon exhaustive, avec leur date d'introduction. Certains traitements de la thyroïde, des rhumatismes et du système nerveux, et certains antibiotiques sont en cause. Se recherchent aussi une infection virale récente, une consommation d'alcool, une maladie auto-immune et une carence en vitamines.

D'autres questions évitent une exploration inutile. Des hémogrammes antérieurs disent si la baisse est ancienne et stable ou récente, ce qui n'a pas la même signification. Une origine géographique associée à des valeurs habituellement plus basses se demande aussi, avec tact : cette question évite des mois d'examens.

En cas d'élévation, la recherche porte sur une infection, une inflammation, une corticothérapie, un tabagisme, un stress physique récent et une ablation de la rate. Une dernière question porte sur des infections répétées, sévères ou inhabituelles : elles font suspecter un déficit ancien et changent la démarche.

Sans fièvre, la démarche est celle d'une anomalie de laboratoire. Devant une baisse, un médicament introduit récemment se recherche en premier, cause la plus fréquente et la plus réversible ; viennent ensuite une infection virale, une maladie auto-immune, une carence, et une atteinte de la moelle si plusieurs lignées sont touchées. La règle qui protège le patient est de chercher le médicament avant la maladie.

Certaines situations font arrêter la démarche plutôt que la poursuivre. Une baisse modérée, stable depuis des années, sans infection récurrente, chez une personne dont les valeurs habituelles sont plus basses, se surveille et ne s'explore pas.

Devant une élévation, l'infection et l'inflammation expliquent la grande majorité des cas. Une élévation qui persiste sans cause, ou qui s'accompagne de cellules immatures ou d'une grosse rate, fait adresser le patient.

Une mesure unique, l'absence de frottis et une ordonnance incomplète suspendent la conclusion. Le frottis se demande donc, et l'ordonnance se complète avant de conclure.

Après l'urgence, 2 décisions structurent la suite. Le médicament est arrêté, noté au dossier et sur l'ordonnance, déclaré comme effet indésirable, et inscrit comme contre-indication définitive sur un document remis au patient. Une contre-indication non écrite ne survivra pas à la sortie.

La maladie qu'il traitait existe encore, et la question de son traitement se pose dès le lendemain, avec le prescripteur initial. Sortir un patient sans avoir réglé ce point l'expose à rester sans traitement : une alternative thérapeutique s'organise.

La surveillance porte sur la remontée des polynucléaires, par des hémogrammes rapprochés, et sur l'apyrexie. L'antibiotique se réévalue à 48 et 72 heures, selon les résultats et l'évolution, et non par habitude.

La conduite à tenir en cas de fièvre s'anticipe, s'écrit et se remet, car une fièvre chez ce patient n'est pas une fièvre ordinaire. Le dossier porte le médicament en cause, la date, la conduite tenue et le nom du confrère prévenu.

La prévention de cet accident tient dans une phrase dite à l'introduction d'un médicament à risque, et elle est rarement dite en entier. En cas de fièvre, de mal de gorge ou d'aphtes, il faut consulter en urgence et faire un hémogramme le jour même, sans attendre le rendez-vous. La phrase se remet par écrit, et l'on vérifie qu'elle a été comprise.

La surveillance biologique prescrite doit être réellement faite, et c'est ce qui manque dans cette situation. Elle suppose une ordonnance, un lieu et un rappel : une surveillance prescrite sans organisation n'a pas lieu. Ce défaut d'organisation n'appartient pas au patient, et la consigne ne le culpabilise pas.

Après l'accident, le nom du médicament se donne au patient, avec la consigne qu'il ne soit plus repris, y compris sous un autre nom commercial, et que cette information soit donnée à tout soignant. Pendant la période à risque, se disent l'hygiène des mains, l'éviction des contacts avec des personnes contagieuses et la conduite immédiate en cas de fièvre.

Cet accident met en jeu au moins 4 professionnels, et il révèle le plus souvent un défaut de circulation de l'information. Le laboratoire reçoit le contexte et l'urgence, avec la demande de vérifier le chiffre sur le frottis, sans que cette vérification retarde le traitement. Le prescripteur initial apprend sans attendre l'accident, sa date, le médicament en cause et la nécessité de trouver une alternative pour la maladie traitée.

Le pharmacien reçoit la contre-indication quand le traitement est délivré régulièrement, et l'équipe les gestes à éviter, les mesures de protection et le fait qu'une fièvre chez ce patient impose un appel immédiat. Le médecin traitant reçoit le médicament en cause, la conduite tenue, le suivi de l'hémogramme et le document remis au patient.

Le dossier porte en toutes lettres le nom du médicament comme contre-indication. Une allergie s'écrit le plus souvent, une agranulocytose s'oublie souvent, et c'est ainsi que le médicament est réintroduit des années plus tard.