Baisse de l'hémoglobine

Une anémie n'est pas un diagnostic, c'est une question, et 2 paramètres l'orientent : le volume des globules rouges et la réponse de la moelle. La démarche tient en 4 questions, et la première n'est pas la cause.

L'ancienneté change ce que veut dire la tolérance. Les hémogrammes antérieurs disent si la baisse est aiguë ou installée, et la différence compte : une baisse rapide est mal tolérée à un niveau où une baisse lente ne l'est pas.

Certaines situations suspendent la conclusion. Un bilan du fer fait sous inflammation ne conclut pas, une ferritine normale n'excluant pas la carence dans ce cas. Un dosage de vitamine fait après une supplémentation ne conclut pas davantage, ni un volume normal lu sans frottis.

L'erreur qui se répète est de traiter par du fer sans avoir cherché la cause. L'hémoglobine remonte, le saignement continue, et le diagnostic est retardé de plusieurs mois. La cause se documente donc avant un traitement prolongé, et l'exploration se programme.

L'interrogatoire donne la cause dans la majorité des cas, à condition de quantifier au lieu de qualifier. Chez une femme réglée, la question centrale est celle des règles, et elle ne se pose pas en demandant si elles sont abondantes. Une femme compare à la seule expérience qu'elle connaît, et répond sincèrement « normales ».

Ce qui doit être nommé quand il l'est : qu'une situation supportée depuis des années n'est pas normale. Le nommer est un acte, et il appartient à l'entretien autant que les questions qui l'ont fait apparaître.

Chez un homme et chez une femme après la ménopause, la question centrale est digestive. Elle porte sur du sang dans les selles, des selles noires, une douleur, un changement du transit et un amaigrissement. Et surtout, l'absence de sang visible n'écarte rien.

Ce qui se cherche ensuite élargit l'enquête. Les apports alimentaires, une chirurgie de l'estomac, une maladie digestive chronique et une consommation d'alcool se demandent. Tous les médicaments se listent, certains favorisant les saignements.

L'examen répond à 2 questions : est-ce bien toléré, et d'où vient le sang. La tolérance s'évalue sur l'essoufflement au repos et à l'effort minime, la pression artérielle couchée et debout, le pouls, la conscience, une douleur du thorax et des signes d'insuffisance cardiaque. Ce sont ces éléments qui décideront d'une transfusion, et non le chiffre.

La cause se cherche d'abord par un toucher rectal, qui manque dans la plupart des dossiers. La palpation de l'abdomen et la recherche de ganglions et d'une grosse rate le complètent, et l'examen gynécologique s'y ajoute quand il est indiqué.

Certains signes orientent vers une carence : une langue lisse et des ongles cassants ou déformés, qui orientent vers une carence en fer, des fissures aux coins des lèvres, et des troubles de la sensibilité des pieds, qui orientent vers une carence en vitamine. D'autres orientent vers une destruction : une coloration jaune des yeux, une urine foncée, une grosse rate.

Ce qui se mesure et se répète, ce sont le poids et la tolérance à l'effort. Ils suivent l'évolution mieux qu'un dosage.

2 paramètres orientent toute la démarche : le volume des globules rouges, et les réticulocytes, qui disent si la moelle répond. Le volume range l'anémie dans une case, petit, grand ou normal ; les réticulocytes la séparent ensuite.

Un volume petit oriente vers une carence en fer, une anomalie de fabrication de l'hémoglobine, et parfois une inflammation chronique. Le bilan du fer complet tranche, et une ferritine basse affirme la carence. Un volume grand oriente vers une carence en vitamine B12 ou en folates, l'alcool, une atteinte du foie, une maladie de la moelle et certains médicaments, et les vitamines se dosent.

Un volume normal est la case la plus vaste et la moins utile, et c'est là qu'il faut se méfier. Il peut être une vraie normale, ou la moyenne de 2 anomalies opposées. 2 éléments le disent : un indice de dispersion élevé, et un frottis montrant 2 populations de globules rouges. Dans ce cas, les 2 carences se dosent et se traitent.

Les réticulocytes séparent ensuite. Une moelle qui ne répond pas oriente vers une carence ou une atteinte de la moelle. Une moelle qui répond oriente vers un saignement récent ou une destruction, et fait chercher les marqueurs correspondants.

La lecture s'accompagne de la protéine C réactive, de la créatinine, des enzymes du foie et du frottis. L'inflammation et la fonction rénale s'évaluent ainsi en même temps que l'anémie.

Ce qui fait l'urgence est la vitesse et la tolérance, et non le chiffre seul. Une pression artérielle basse ou qui chute en se levant, une accélération du pouls, un essoufflement au repos, une douleur du thorax, une confusion et un saignement visible et abondant imposent une prise en charge immédiate. Un essoufflement au repos, une douleur du thorax ou un trouble de la conscience disent une tolérance mauvaise, quel que soit le chiffre.

Ce qui se fait alors : un accès veineux, un groupe sanguin et une recherche d'anticorps, un remplissage adapté. La source du saignement se recherche, digestive en premier lieu.

Ce qui décide d'une transfusion est la tolérance, le terrain et la vitesse d'installation, et non la valeur de l'hémoglobine. Une anémie installée lentement, sur des années, chez un patient qui marche ne se transfuse pas, et une anémie du même niveau installée en quelques jours chez un coronarien se transfuse. Même niveau, 2 vitesses : 2 décisions opposées.

Toute transfusion s'accompagne d'une indication écrite, d'un contrôle ultime au lit du patient et d'une surveillance. Ce qui ne se fait pas : transfuser pour normaliser un chiffre, et transfuser sans avoir prélevé les examens qui deviendront ininterprétables ensuite. L'heure, la tolérance et l'indication retenue se notent.

L'exploration d'une anémie par carence en fer est endoscopique, et elle n'est pas facultative. Chez l'homme et chez la femme après la ménopause, elle est digestive, haute et basse, quelle que soit l'absence de signe digestif et quel qu'ait été le régime alimentaire. L'existence d'une autre cause plausible n'en dispense pas.

Chez la femme réglée avec des règles très abondantes documentées, l'exploration gynécologique passe en premier. L'exploration digestive se discute alors selon l'âge, les signes et la persistance de la carence après traitement. Quand les 2 endoscopies sont normales et que la carence persiste, une exploration de l'intestin grêle se discute.

Certains examens ne se demandent pas : une imagerie en coupes en première intention, et une exploration digestive devant une anémie par carence en vitamine sans carence en fer associée. La demande d'exploration, elle, porte la valeur de l'hémoglobine et celle de la ferritine, les traitements favorisant les saignements, et la question posée.

Une anémie par carence en fer traverse plusieurs spécialités, et ce qui se perd entre elles est l'obligation d'explorer. Chaque destinataire attend des éléments différents.

Le dossier dit si l'exploration digestive a été faite, et sinon pourquoi. Une carence en fer traitée sans exploration et sans justification écrite est la situation où un cancer se découvre trop tard.

2 traitements coexistent : celui de la cause, et celui de la carence. Le second sans le premier est un échec différé. Renouveler du fer d'année en année sans avoir exploré la cause est le schéma le plus fréquent.

Une carence en fer se corrige par la bouche en première intention. Les effets digestifs et la coloration des selles s'expliquent avant, sans quoi le traitement s'arrête seul. La durée dépasse la normalisation de l'hémoglobine, puisqu'il faut reconstituer les réserves, et la ferritine se contrôle à distance.

La voie veineuse se discute devant une intolérance, une malabsorption, une perte continue, ou un délai qui compte. Quand 2 carences coexistent, elles se corrigent toutes les 2 : faute de quoi le contrôle montrera une anémie persistante avec un volume qui a changé, et l'on croira à un échec.

Chez une femme aux règles très abondantes, le saignement lui-même se traite en parallèle, par une prise en charge gynécologique, et non par du fer indéfiniment. Les traitements favorisant les saignements se réévaluent, avec l'intérêt de les poursuivre. Un contrôle daté se programme, et l'exploration si elle n'a pas encore eu lieu.

Le traitement du fer par la bouche échoue le plus souvent parce qu'il n'a pas été expliqué, et non parce qu'il ne marche pas. Avant la première prise se disent 3 choses : les selles deviennent noires, ce qui est normal et n'est pas un saignement ; des troubles digestifs sont fréquents et souvent transitoires ; le traitement dure plusieurs mois après la normalisation de l'hémoglobine. Sans l'annonce des selles noires, le traitement s'arrête à la deuxième prise.

Ce qui améliore l'absorption se dit rarement. Le fer se prend à distance du thé, du café, du calcium et de certains traitements de l'estomac, qui diminuent son absorption, et la vitamine C l'améliore. Sur l'alimentation se dit ce qui apporte réellement du fer, et le fait qu'aucune alimentation ne corrige seule une carence installée.

À une femme aux règles très abondantes se disent 3 choses. Ce qu'elle vit n'est pas normal, cela se traite, et elle n'a pas à organiser sa vie autour de ses règles.

La surveillance s'explique aussi : le rythme des contrôles, et les signes qui doivent faire reconsulter. Ce sont l'essoufflement au repos, le malaise et le sang visible.