Interprétation de l'hémogramme

Un hémogramme se lit en valeurs absolues, lignée par lignée. Une formule rendue en pourcentage ne dit rien seule : le même pourcentage de neutrophiles est normal sur un total élevé de leucocytes et bas sur un total à la limite inférieure. Chaque pourcentage se convertit donc en valeur absolue, en le multipliant par les leucocytes totaux.

Des leucocytes totaux dans les bornes ne font pas un hémogramme normal. Conclure sur le seul total est l'erreur que la formule en pourcentage rend facile, parce que le total peut rester dans les bornes alors qu'une lignée est basse. La formule est convertie avant toute conclusion, et c'est la valeur absolue des neutrophiles qui se compare au seuil.

Une proportion monte quand une autre lignée descend, sans qu'aucune cellule ait bougé. Une forte proportion de lymphocytes peut ainsi correspondre à une valeur absolue normale. La prendre pour une lymphocytose sans calculer cette valeur absolue est l'erreur inverse de la précédente : leur part monte parce que les neutrophiles baissent.

Les seuils se lisent sur la valeur absolue, et non sur le pourcentage. Une neutropénie se définit par des neutrophiles inférieurs à 1,5 G/L, une agranulocytose par des neutrophiles inférieurs à 0,5 G/L. Une lymphocytose de l'adulte se définit par des lymphocytes supérieurs à 4 G/L.

L'hémoglobine et les plaquettes se lisent elles aussi contre leur seuil. Une anémie se définit par une hémoglobine inférieure à 13 g/dL chez l'homme et à 12 g/dL chez la femme, une thrombopénie par des plaquettes inférieures à 150 G/L. Lire les 3 lignées permet de dire combien sont touchées, et c'est ce compte qui oriente.

Le nombre de lignées touchées oriente vers la moelle ou vers une cause acquise. L'atteinte simultanée de plusieurs lignées fait évoquer une atteinte de la moelle et demander un avis spécialisé rapide. Une anomalie isolée d'une lignée oriente plus souvent vers une cause acquise, en particulier dans un contexte médicamenteux.

Le chiffre d'avant date l'anomalie. Le chiffre des neutrophiles se compare à celui de l'hémogramme d'avant le traitement. Un hémogramme normal avant l'introduction d'un antithyroïdien de synthèse, puis une neutropénie quelques semaines plus tard, désignent le médicament.

Le contexte médicamenteux désigne la cause à envisager en premier. Sous antithyroïdien de synthèse, l'agranulocytose, avec des neutrophiles inférieurs à 0,5 G/L, touche 0,1 à 1 % des traitements. Elle survient brutalement, le plus souvent dans les 3 mois qui suivent l'introduction.

Une infection virale ou une anomalie ancienne ne s'évoquent que si l'histoire les soutient. La cause à envisager se lit sur le contexte médicamenteux et sur la comparaison au chiffre d'avant, et non sur une liste d'hypothèses dressée d'avance.

La fièvre décide du délai. Des neutrophiles bas chez une personne apyrétique, sans mal de gorge ni aphte, laissent le temps d'une décision au cabinet. La même situation avec une fièvre est une urgence, parce que l'infection progresse vite sans polynucléaires pour la contenir.

Ce qui se cherche le jour même tient en peu de signes. Une fièvre, même isolée, chez une personne dont les neutrophiles sont bas ; un mal de gorge, des aphtes ou une infection dentaire, qui sont des portes d'entrée fréquentes. La température du jour et l'absence de signe infectieux se vérifient et se disent, et le seuil qui rendrait la situation urgente se nomme.

L'agranulocytose avec fièvre est une urgence, prise en charge le jour même. L'examen cherche une porte d'entrée, des hémocultures sont prélevées, et la personne est hospitalisée pour une antibiothérapie probabiliste à large spectre, sans attendre le résultat des prélèvements.

Sous antithyroïdien de synthèse, une fièvre ou une angine font faire un hémogramme avec formule sans délai. C'est le moment où l'agranulocytose se découvre, et c'est la personne traitée qui le vit la première : le dernier chapitre dit ce qu'elle doit savoir.

L'arrêt n'attend pas le contrôle. Une baisse des neutrophiles sous un médicament qui peut la donner fait arrêter ce médicament, avec le prescripteur, le jour même. Le risque court pendant l'attente, et le contrôle sera plus parlant après l'arrêt.

Un antithyroïdien de synthèse s'arrête et ne se reprend pas après un effet indésirable majeur, comme une agranulocytose. Le choix d'un autre traitement de l'hyperthyroïdie revient au spécialiste.

Un traitement indispensable ne s'arrête pas seul. L'hyperthyroïdie reste à traiter : le prescripteur, joint le jour même, choisit la suite.

Le frottis complète l'automate. Une neutropénie inexpliquée fait demander un frottis sanguin avec l'hémogramme de contrôle, et c'est aussi l'examen que l'automate conseille. L'automate compte les cellules, le frottis les regarde, et c'est lui qui voit une cellule anormale.

La consigne écrite est la vraie surveillance. L'agranulocytose des antithyroïdiens survient brutalement, entre 2 hémogrammes : c'est la personne traitée qui la découvre, par une fièvre, un mal de gorge ou des aphtes. Elle doit savoir quoi faire seule, le soir ou le week-end, sans attendre un rendez-vous.

La personne traitée par antithyroïdien de synthèse reçoit cette consigne par écrit. Elle porte sur les signes de l'agranulocytose, fièvre, mal de gorge et aphtes, et sur la conduite : arrêter le traitement et consulter le jour même pour un hémogramme. La redire au moment où la question se pose est ce qui la rend utile.

Transmettre un pourcentage, c'est transmettre l'erreur. « Leucocytes à 4,2, formule sans alerte » fait conclure au correspondant que tout va bien. La valeur absolue des neutrophiles et sa comparaison au chiffre d'avant le traitement disent l'essentiel en une ligne.

La déclaration de pharmacovigilance n'attend pas la certitude. Les professionnels de santé ont des obligations de déclaration des effets indésirables, et la déclaration peut se faire dès que se pose la question du rôle d'un médicament, sur le portail de signalement ou auprès du centre ou du réseau de pharmacovigilance. C'est ainsi que le risque d'une molécule se mesure.