Découverte d'une anomalie abdominale à l'examen d'imagerie médicale

⚠️ Deux questions se posent avant de regarder l'image : pourquoi cet examen a été fait, ⚠️ et chez qui.

⚠️ Le motif initial : il ne disparaît pas derrière la découverte. ⚠️ Une douleur qui a fait demander l'examen et que la découverte n'explique pas reste une question ouverte, et elle s'oublie systématiquement.

⚠️ Le terrain, qui décide de tout : une consommation d'alcool quantifiée, ⚠️ une hépatite virale connue ou mentionnée dans un vieux courrier, ⚠️ un surpoids et un diabète, une prise de traitement hormonal, ⚠️ un cancer connu, même ancien, et des antécédents familiaux.

Ce qui se cherche comme signes : ⚠️ un amaigrissement chiffré, ⚠️ une douleur de l'abdomen, un ictère, une modification du transit, ⚠️ du sang dans les selles ou les urines, et une fièvre.

⚠️ Ce qui se cherche dans le dossier et qui vaut mieux qu'un examen : une imagerie antérieure. ⚠️ Une lésion présente et identique il y a cinq ans n'est pas une lésion nouvelle, et cette recherche prend dix minutes.

⚠️ Et une question posée au médecin : ce que l'on fera du résultat de l'examen suivant.

⚠️ L'examen apporte ce que l'image ne montre pas : l'état de l'organe autour de la lésion, ⚠️ et l'état du patient.

Ce qui se cherche en faveur d'une maladie chronique du foie : ⚠️ un foie ferme à bord tranchant, ⚠️ une grosse rate, des angiomes en étoile, ⚠️ une rougeur des paumes, une circulation veineuse visible, ⚠️ un épanchement du ventre, un ictère, et des ecchymoses.

Ce qui se cherche autour d'une masse : ⚠️ sa palpation quand elle est accessible, sa mobilité, ⚠️ une douleur provoquée, et des ganglions.

Ce qui se cherche à distance : ⚠️ des ganglions sus claviculaires, ⚠️ une masse mammaire, un toucher rectal, ⚠️ et un examen de la peau, une découverte abdominale pouvant être secondaire.

⚠️ Ce qui se mesure : le poids comparé au poids habituel, ⚠️ et l'état général, qui pèse sur toutes les décisions à venir.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un examen normal : rien, une découverte fortuite étant par définition asymptomatique.

⚠️ La biologie sert à qualifier le terrain, ⚠️ et c'est le terrain qui qualifie l'image.

Devant une découverte du foie : ⚠️ les enzymes du foie, ⚠️ la bilirubine, le taux de prothrombine et l'albumine, ⚠️ les plaquettes, les sérologies virales, ⚠️ et une évaluation de la fibrose. ⚠️ Des plaquettes basses, un taux de prothrombine abaissé et une albumine basse chez un consommateur d'alcool décrivent une maladie chronique que personne n'avait nommée.

Devant une découverte du rein : ⚠️ la créatinine, ⚠️ un examen des urines, et la recherche de sang.

Devant une découverte du pancréas ou des surrénales : ⚠️ les explorations hormonales adaptées, certaines lésions étant sécrétantes.

⚠️ Ce qui se demande selon la situation : un marqueur tumoral, ⚠️ dont l'interprétation dépend entièrement du contexte, et qui ne se demande pas pour se rassurer.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : demander un bilan large parce qu'une image a été trouvée. ⚠️ Chaque examen supplémentaire produit une anomalie mineure de plus, et chacune ouvre une nouvelle branche.

⚠️ Un compte rendu de découverte se lit en trois temps, ⚠️ et le premier porte sur l'organe et non sur la lésion.

⚠️ L'organe : sa taille, ses contours, son homogénéité, ⚠️ et les signes indirects d'une maladie chronique. ⚠️ Un foie bosselé, une rate augmentée et des voies de dérivation veineuses changent le sens de tout le reste.

⚠️ La lésion : sa taille, ⚠️ son siège, son nombre, ⚠️ son contenu, et surtout son comportement après injection aux différents temps, ⚠️ qui est le critère principal de caractérisation.

⚠️ L'environnement : les ganglions, ⚠️ les vaisseaux, et les autres organes.

⚠️ Ce qui se compare avant tout examen supplémentaire : les imageries antérieures, ⚠️ la stabilité sur plusieurs années valant caractérisation dans beaucoup de situations.

⚠️ Ce qui se demande ensuite, et seulement si cela change la conduite : un examen de caractérisation adapté à l'organe, ⚠️ échographie de contraste, imagerie par résonance magnétique, ou temps d'injection manquants, et non le même examen refait ailleurs.

⚠️ Ce que signifie une phrase fréquente et vide : « à corréler à la clinique ». ⚠️ Elle rend la décision au clinicien sans lui donner d'élément, et la répéter n'est pas conclure.

⚠️ Trois questions, et la troisième est la plus difficile à poser honnêtement.

⚠️ Chez qui : le terrain décide. ⚠️ La même lésion dans un foie sain et dans un foie malade n'appelle pas la même conduite, ⚠️ et c'est vrai aussi du rein chez un patient à risque et des surrénales chez un patient porteur d'un cancer connu.

⚠️ Que montre l'image : la caractérisation par le comportement après injection, ⚠️ la comparaison aux examens antérieurs, et le nombre de lésions.

⚠️ Que change le résultat de l'examen suivant : ⚠️ et si la réponse est « rien », l'examen ne se demande pas. ⚠️ C'est la question qui arrête les cascades, et c'est celle qu'on évite de se poser.

⚠️ Ce qui classe la plupart des découvertes : des critères de bénignité formels, ⚠️ kyste simple, lésion graisseuse typique, stabilité prolongée, qui autorisent à ne rien faire et à l'écrire.

⚠️ Ce qui impose une caractérisation : une lésion aux critères non formels, ⚠️ une lésion nouvelle, une lésion chez un patient à risque, ⚠️ et une lésion qui a changé.

⚠️ Ce qui suspend la conclusion : un examen incomplet, ⚠️ une absence de comparaison, et un terrain non évalué.

⚠️ Trois décisions possibles, et la première est de loin la plus fréquente.

⚠️ Ne rien faire : et l'écrire. ⚠️ Une découverte bénigne formelle se conclut par une phrase dans le dossier et dans le courrier, ⚠️ « lésion bénigne, aucune surveillance nécessaire », faute de quoi elle sera resurveillée par le médecin suivant, et de nouveau par le suivant.

⚠️ Surveiller : avec un examen précis, un délai précis et un responsable nommé. ⚠️ Une surveillance sans ces trois éléments n'a pas lieu, ou a lieu indéfiniment.

⚠️ Caractériser ou traiter : par l'examen adapté, ⚠️ et par une décision prise en réunion pluridisciplinaire quand la lésion est suspecte, où l'imagerie, la biologie et le terrain sont présentés ensemble.

⚠️ Ce qui ne se décide pas seul : une biopsie. ⚠️ Dans certaines situations l'imagerie suffit au diagnostic, et le geste devient inutile et non dénué de risque.

⚠️ Ce qui se traite en parallèle et qui est souvent le vrai sujet : la maladie de l'organe, ⚠️ une maladie chronique du foie découverte à cette occasion demandant une prise en charge propre.

⚠️ Ce qui se documente : la conclusion, la conduite, et son motif.

⚠️ Le patient est venu pour une douleur et on lui parle d'autre chose, ⚠️ et il entend d'abord qu'on lui a trouvé quelque chose.

Ce qui se dit dans l'ordre : ⚠️ ce que l'on a trouvé, ⚠️ le fait qu'on ne le cherchait pas, ce que cela veut dire aujourd'hui, ⚠️ et ce qui est prévu.

⚠️ Ce qui se dit quand la découverte est bénigne : clairement, et une seule fois, ⚠️ « ce n'est rien, il n'y a rien à faire, et il n'y aura rien à faire », une formulation prudente entretenant l'inquiétude.

⚠️ Ce qui se dit quand la lésion doit être caractérisée : ce qui est possible, ⚠️ sans prononcer un nom de maladie non confirmé, le délai, ⚠️ et qui rappellera. ⚠️ Une attente annoncée est vécue autrement qu'une attente subie.

⚠️ Ce qui se prépare avant l'entretien : qui annonce, ⚠️ quand, et avec quel plan. ⚠️ Une annonce faite dans un couloir, sans plan, par la personne disponible, laisse une trace durable.

Ce qui se propose : ⚠️ la présence d'un proche, et une consultation de reprise.

Ce qui se remet : ⚠️ un écrit avec ce qui a été trouvé, ce qui est prévu et la date.

⚠️ Une découverte mal transmise se transforme en surveillance perpétuelle, ⚠️ et personne ne sait plus pourquoi elle a commencé.

Ce qui se demande au radiologue : ⚠️ une comparaison avec les examens antérieurs, ⚠️ et son avis sur le caractère formellement bénin ou non, question directe qui obtient souvent une réponse directe. ⚠️ Un appel évite fréquemment un examen supplémentaire.

Ce qui se transmet en réunion pluridisciplinaire : ⚠️ les images et non le compte rendu, ⚠️ le terrain, la biologie, ⚠️ et ce que le patient sait.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ la conclusion en termes clairs, ⚠️ et surtout la phrase qui dit s'il faut ou non surveiller, avec le délai et l'examen quand il y en a un.

Ce qui se transmet au patient : ⚠️ une copie de son compte rendu, et l'écrit de la conduite retenue.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier : la décision, en une phrase, avec sa date. ⚠️ « Lésion bénigne, aucune surveillance nécessaire » vaut plus que trois pages de compte rendu, ⚠️ et c'est la seule ligne qui empêchera le prochain médecin de tout recommencer.