Découverte d'une anomalie abdominale à l'examen d'imagerie médicale

Une découverte n'est pas un diagnostic, c'est un problème créé par un examen. La première question est celle du terrain, la deuxième celle de l'utilité de ce qu'on va faire ensuite. Les découvertes abdominales se trient : la plupart sont sans conséquence et ne demandent rien, une minorité demande une caractérisation, et quelques-unes changent le pronostic.

La cascade est le vrai danger. Chaque examen produit des images, et chaque image produit une question, si bien qu'une exploration mal cadrée ne s'arrête pas d'elle-même.

3 questions cadrent la démarche, et la troisième est la plus difficile à poser honnêtement. Chez qui : le terrain décide, et la même lésion dans un foie sain et dans un foie malade n'appelle pas la même conduite, ce qui vaut aussi pour le rein chez un patient à risque et pour les surrénales chez un patient porteur d'un cancer connu. Que montre l'image : la caractérisation par le comportement après injection, la comparaison aux examens antérieurs et le nombre de lésions.

La troisième question est celle de l'examen suivant : que changera son résultat ? Si la réponse est « rien », l'examen ne se demande pas. C'est la question qui arrête les cascades, et c'est celle qu'on évite de se poser.

2 questions se posent avant de regarder l'image : pourquoi cet examen a été fait, et chez qui. Le motif initial ne disparaît pas derrière la découverte. Une douleur qui a fait demander l'examen et que la découverte n'explique pas reste une question ouverte, et elle s'oublie le plus souvent.

Le terrain décide de tout, et il se recueille avant de regarder l'image. Il comprend une consommation d'alcool quantifiée, une hépatite virale connue ou mentionnée dans un vieux courrier, un surpoids et un diabète, une prise de traitement hormonal, un cancer connu, même ancien, et des antécédents familiaux. Une hépatite mentionnée dans un vieux courrier compte autant qu'un diagnostic établi.

Les signes se cherchent ensuite, un par un. Un amaigrissement se chiffre ; une douleur de l'abdomen, un ictère, une modification du transit, du sang dans les selles ou les urines et une fièvre se demandent.

Une imagerie antérieure, cherchée dans le dossier, vaut mieux qu'un examen de plus. Une lésion présente et identique il y a plusieurs années n'est pas une lésion nouvelle, et cette recherche prend quelques minutes.

L'entretien se clôt sur une question posée au médecin : ce que l'on fera du résultat de l'examen suivant. C'est la troisième question du raisonnement, et elle se pose dès l'entretien.

L'examen apporte ce que l'image ne montre pas : l'état de l'organe autour de la lésion, et l'état du patient. Les signes de maladie chronique du foie changent la lecture de la même image, et c'est pourquoi ils se cherchent.

Autour d'une masse, l'examen la palpe quand elle est accessible, apprécie sa mobilité, et cherche une douleur provoquée et des ganglions. À distance, il cherche des ganglions sus-claviculaires et une masse mammaire, et comprend un toucher rectal et un examen de la peau, une découverte abdominale pouvant être secondaire.

Ce qui se mesure pèse sur toutes les décisions à venir : le poids, comparé au poids habituel, et l'état général. Un examen normal ne permet en revanche de rien conclure, une découverte fortuite étant par définition asymptomatique.

La biologie sert à qualifier le terrain, et c'est le terrain qui qualifie l'image. Devant une découverte du foie, elle comprend les enzymes du foie, la bilirubine, le taux de prothrombine et l'albumine, les plaquettes, les sérologies virales et une évaluation de la fibrose.

Des plaquettes basses, un taux de prothrombine abaissé et une albumine basse chez un consommateur d'alcool décrivent une maladie chronique que personne n'avait nommée. C'est ce terrain qui donne son sens à la lésion découverte.

Devant une découverte du rein, la biologie comprend la créatinine, un examen des urines et la recherche de sang. Devant une découverte du pancréas ou des surrénales, elle comprend les explorations hormonales adaptées, certaines lésions étant sécrétantes.

Un marqueur tumoral se demande selon la situation, et son interprétation dépend entièrement du contexte. Il ne se demande pas pour se rassurer.

Demander un bilan large parce qu'une image a été trouvée ne se fait pas. Chaque examen supplémentaire produit une anomalie mineure de plus, et chacune ouvre une nouvelle branche.

Un compte rendu de découverte se lit en 3 temps, et le premier porte sur l'organe et non sur la lésion. L'organe se décrit par sa taille, ses contours, son homogénéité et les signes indirects d'une maladie chronique. Un foie bosselé, une rate augmentée et des voies de dérivation veineuses changent le sens de tout le reste.

La lésion vient en deuxième : sa taille, son siège, son nombre, son contenu, et surtout son comportement après injection aux différents temps. Ce comportement est le critère principal de caractérisation.

L'environnement vient en dernier : les ganglions, les vaisseaux et les autres organes. Lu dans cet ordre, le compte rendu dit l'état de l'organe avant de décrire ce qu'il porte.

Les imageries antérieures se comparent avant tout examen supplémentaire. La stabilité sur plusieurs années vaut caractérisation dans beaucoup de situations.

Un examen de caractérisation se demande ensuite, et seulement si cela change la conduite. Il est adapté à l'organe : échographie de contraste, imagerie par résonance magnétique, ou temps d'injection manquants. Ce n'est pas le même examen refait ailleurs.

« À corréler à la clinique » est une phrase fréquente et vide. Elle rend la décision au clinicien sans lui donner d'élément, et la répéter n'est pas conclure.

Au radiologue se demandent 2 choses : une comparaison avec les examens antérieurs, et son avis sur le caractère formellement bénin ou non de la lésion. Cette question directe obtient souvent une réponse directe, et un appel évite fréquemment un examen supplémentaire.

Des critères de bénignité formels classent la plupart des découvertes : kyste simple, lésion graisseuse typique, stabilité prolongée. Ils autorisent à ne rien faire, et à l'écrire.

Une caractérisation s'impose devant une lésion aux critères non formels, une lésion nouvelle, une lésion chez un patient à risque, et une lésion qui a changé. La conclusion se suspend devant un examen incomplet, une absence de comparaison ou un terrain non évalué.

3 décisions sont possibles, et ne rien faire est de loin la plus fréquente. Une découverte bénigne formelle se conclut par une phrase dans le dossier et dans le courrier, « lésion bénigne, aucune surveillance nécessaire ». Sans cette phrase, elle sera resurveillée par le médecin suivant, et de nouveau par le suivant.

Surveiller demande un examen précis, un délai précis et un responsable nommé. Une surveillance sans ces 3 éléments n'a pas lieu, ou a lieu indéfiniment.

Caractériser ou traiter passe par l'examen adapté, et par une décision prise en réunion pluridisciplinaire quand la lésion est suspecte, où l'imagerie, la biologie et le terrain sont présentés ensemble. Une biopsie ne se décide pas seul : dans certaines situations, l'imagerie suffit au diagnostic, et le geste devient inutile et non dénué de risque.

La maladie de l'organe se traite en parallèle, et c'est souvent le vrai sujet : une maladie chronique du foie découverte à cette occasion demande une prise en charge propre. La conclusion, la conduite et son motif se documentent.

Le patient est venu pour une douleur et on lui parle d'autre chose : il entend d'abord qu'on lui a trouvé quelque chose. L'annonce se prépare donc avant l'entretien, qui annonce, quand et avec quel plan. Une annonce faite dans un couloir, sans plan, par la personne disponible, laisse une trace durable.

Ce qui se dit suit un ordre : ce que l'on a trouvé, le fait qu'on ne le cherchait pas, ce que cela veut dire aujourd'hui, et ce qui est prévu. Quand la découverte est bénigne, cela se dit clairement et une seule fois, une formulation prudente entretenant l'inquiétude.

Quand la lésion doit être caractérisée, se disent ce qui est possible, sans prononcer un nom de maladie non confirmé, le délai, et qui rappellera. Une attente annoncée est vécue autrement qu'une attente subie. La présence d'un proche et une consultation de reprise se proposent, et un écrit se remet, avec ce qui a été trouvé, ce qui est prévu et la date.

Une découverte mal transmise se transforme en surveillance perpétuelle, et personne ne sait plus pourquoi elle a commencé. En réunion pluridisciplinaire se transmettent les images et non le compte rendu, le terrain, la biologie, et ce que le patient sait. Au médecin traitant se transmettent la conclusion en termes clairs, et surtout la phrase qui dit s'il faut ou non surveiller, avec le délai et l'examen quand il y en a un.

Le patient reçoit une copie de son compte rendu et l'écrit de la conduite retenue. Dans le dossier, la décision s'écrit en une phrase, avec sa date : « lésion bénigne, aucune surveillance nécessaire » vaut plus qu'un long compte rendu, et c'est la seule ligne qui empêchera le prochain médecin de tout recommencer.