Découverte d'une anomalie du cerveau à l'examen d'imagerie médicale

La demande d'imagerie posait une question, et elle se règle d'abord. Un scanner fait pour une chute sous anticoagulant cherche un saignement, une contusion, une fracture. Le dire en premier évite que la trouvaille fasse oublier le motif.

L'indication, la technique et l'existence d'un examen antérieur se relisent avant l'image. Ce sont elles qui disent ce que l'examen cherchait et ce qu'il permet d'affirmer. Elles se lisent donc avant toute description.

La réponse à la question posée se donne ensuite, avant de décrire autre chose : l'absence de saignement, de contusion et de fracture, quand c'est le cas. La trouvaille vient seulement après, et elle se décrit alors pour elle-même.

Une trouvaille se situe et se mesure avant d'être nommée. La question pivot est ensuite de savoir si la lésion est dans le cerveau ou en dehors, intra-axiale ou extra-axiale. C'est la question à laquelle la lecture doit répondre avant de proposer une nature.

4 signes désignent une lésion extra-axiale : une base large au contact de la dure-mère, un angle de raccordement obtus avec elle, un cortex refoulé sans être envahi, et des limites nettes. Le méningiome en est l'exemple le plus fréquent, et une calcification périphérique y est fréquente.

Le méningiome se présente comme une lésion extracérébrale homogène et très bien circonscrite, à base d'implantation durale large, souvent calcifiée, qui refoule le parenchyme. Il prend le contraste de façon intense et homogène.

Le retentissement se cherche nommément : un œdème autour de la lésion, un effet de masse sur un ventricule, un déplacement de la ligne médiane. Leur absence est une information à dire.

Le scanner a une excellente sensibilité pour détecter un méningiome, mais un scanner sans injection ne permet pas d'affirmer la nature de la lésion. La conclusion le dit : ce que l'examen ne permet pas d'affirmer s'énonce comme ce qu'il montre.

L'imagerie par résonance magnétique sans et avec injection est plus performante pour caractériser une tumeur et en préciser les rapports. Le diagnostic radiologique d'un méningiome se fait par elle, et elle sert de référence pour la surveillance. C'est donc elle que la conclusion propose pour caractériser une lésion découverte au scanner.

Les lésions de cette situation, sans œdème ni effet de masse, ne sont pas des urgences. Ce qui ferait consulter sans attendre se dit à la personne, et le chapitre de l'annonce le détaille.

Le courrier au médecin traitant ne suit pas de règle propre à cette situation. Il reprend la réponse à la question posée, la trouvaille et le rendez-vous d'imagerie.

L'annonce commence par ce que la personne a lu. Un compte rendu d'imagerie lu seul fait souvent retenir un mot, « tumeur », chargé de l'histoire d'un proche. Lui demander ce qu'elle a compris, avant toute explication, et ce qui l'inquiète le plus oriente toute l'explication.

La peur qui porte la demande est souvent liée à la maladie d'un proche. Laisser le mot « tumeur » sans le distinguer de cette maladie est une erreur de la situation. La distinction se fait sans banaliser l'inquiétude.

L'entretien cherche ensuite ce que la lésion aurait déjà pu donner : une crise, une faiblesse, un trouble de la parole. Il revient au motif de consultation, les céphalées, et chiffre le nombre de jours par mois où un antalgique est pris. Ce nombre se demande et se commente, parce que l'excès d'antalgiques fait partie du problème à traiter.

La lésion et le symptôme sont 2 questions, et la cause des céphalées n'est pas la lésion quand ses caractères ne l'expliquent pas. Une petite lésion extra-axiale sans œdème ni effet de masse ne donne pas de céphalée. Attribuer l'une à l'autre ferait opérer sans soulager.

Les maux de tête se caractérisent pour eux-mêmes. Des crises répétées de 4 à 72 heures, unilatérales ou pulsatiles, avec des nausées ou une gêne à la lumière et au bruit, chez une personne dont l'examen est normal, évoquent une migraine. Ce tableau répond à des critères précis, et une petite lésion sans retentissement ne le produit pas.

L'indication opératoire dépend des symptômes et de l'évolution, pas de l'existence de la lésion. Devant un méningiome asymptomatique découvert fortuitement ou d'évolution lente, la surveillance par imagerie est la première option. La chirurgie est la première option d'une tumeur qui grossit ou donne des symptômes.

Les indications opératoires d'un méningiome dépendent de sa taille, de sa localisation et de son retentissement clinique. Une surveillance simple est licite devant une lésion asymptomatique.

La surveillance se propose et se tient malgré la demande d'opération, en l'expliquant. Le risque d'une intervention n'a pas de contrepartie quand rien n'est comprimé, et c'est cette raison qui se dit.

Surveiller, c'est comparer les images, ce qui suppose une imagerie de référence et un rendez-vous posé. L'IRM, qui caractérise la lésion, sert de cette référence.

Les mots doivent pouvoir être redits. « Extra-axial » ne se comprend pas ; « une formation qui pousse très lentement en dehors du cerveau, sans l'appuyer » se comprend. L'explication dit la lésion, sa taille et l'absence de retentissement, en mots simples.

Les méningiomes sont le plus souvent bénins, développés aux dépens des cellules arachnoïdiennes, et le plus souvent sporadiques. Ils sont souvent asymptomatiques et de découverte fortuite. C'est ce qui les distingue d'une tumeur maligne du cerveau, et c'est la différence à expliquer avec la maladie d'un proche.

Les signes d'alerte se nomment un par un : une crise, une faiblesse ou un trouble de la parole, des céphalées au réveil avec des vomissements. Les nommer vaut mieux que « si ça ne va pas ». La personne les redit avant de partir, avec ce qu'elle a compris, et le rendez-vous d'imagerie est fixé.

Chacun de ces signes a sa raison : ils peuvent traduire une hypertension intracrânienne, une irritation ou une compression du cortex. L'hypertension intracrânienne associe des céphalées typiquement matinales, des vomissements, un œdème papillaire et parfois une diplopie. L'épilepsie est plus fréquente avec les tumeurs corticales d'évolution lente comme le méningiome, et une compression du parenchyme peut donner un déficit focal.

Le motif de consultation revient avant la fin. Les céphalées se traitent pour elles-mêmes : un traitement des crises, un agenda, une réévaluation. Oublier le motif de consultation, les céphalées et l'excès d'antalgiques, est une erreur de la situation.

Les antalgiques pris trop souvent entretiennent la douleur. La céphalée par abus médicamenteux survient au moins 15 jours par mois chez une personne céphalalgique qui prend depuis plus de 3 mois des antalgiques non opiacés au moins 15 jours par mois, ou des triptans ou des antalgiques combinés au moins 10 jours par mois. Pour la prévenir, les traitements de crise se limitent à 8 jours par mois.

L'agenda est l'outil de la consultation suivante. Il compte les jours de céphalée et les jours de traitement de crise, et c'est lui qui montre qu'une consommation dépasse la limite de prévention de l'abus médicamenteux. Il se propose avec cette limite.

Un méningiome change une précaution. Le méningiome étant une tumeur potentiellement hormonosensible, les traitements œstroprogestatifs sont par précaution à éviter. La question se pose au moment d'une contraception.