Découverte d'une anomalie médullaire ou vertébrale à l'examen d'imagerie médicale

Une anomalie du rachis découverte à l'imagerie pose 2 questions indépendantes : est-elle bénigne, et est-elle récente ? Répondre à la première ne répond pas à la seconde. Une troisième les précède, et les 3 ne se posent pas dans l'ordre où l'on regarde l'image : existe-t-il une atteinte neurologique ?

La question neurologique décide du tempo avant toute autre considération, et elle se cherche à l'examen, pas sur l'image. Une atteinte neurologique transforme une découverte en urgence chirurgicale.

La bénignité se lit en grande partie sur les signes radiologiques : le mur postérieur, les pédicules, la lyse, les parties molles. Le doute se lève par l'imagerie par résonance magnétique.

L'ancienneté est une question distincte, et seule l'imagerie par résonance magnétique y répond. C'est d'elle que dépend le fait que la lésion explique ou non le symptôme. La conclusion reste suspendue tant qu'une image ancienne n'a pas été retrouvée, que l'examen neurologique n'a pas été fait ou que la lésion n'est pas datée.

L'interrogatoire sert à savoir si l'image explique quelque chose, et à repérer ce qui doit inquiéter. Quand il y a une douleur, se précisent sa date d'apparition, son horaire, son caractère mécanique ou non, un réveil nocturne, et un traumatisme déclenchant ou son absence. Une douleur qui réveille la nuit et qui ne cède pas au repos n'est pas mécanique, et elle change la démarche.

Les signes d'alerte se cherchent un par un : une fièvre, une perte de poids chiffrée, un cancer connu, une immunodépression, une corticothérapie prolongée, une infection récente, une consommation de drogues par voie veineuse. Un cancer ancien et considéré comme guéri compte comme antécédent.

L'atteinte neurologique se cherche aussi, et c'est elle qui décide de tout : une faiblesse des jambes, des troubles de la sensibilité, une difficulté à uriner ou une incontinence, une anesthésie de la région périnéale, une marche modifiée. Une faiblesse des jambes, un trouble pour uriner ou une anesthésie du périnée changent immédiatement la démarche.

La fragilité osseuse a ses propres questions : l'âge de la ménopause, une fracture antérieure après une chute de sa hauteur, une perte de taille, des antécédents familiaux, un tabagisme et une consommation d'alcool. Une fracture antérieure après une chute de sa hauteur est un signal.

L'examen neurologique n'est pas une option devant une anomalie du rachis, et il se refait à chaque consultation. Il teste la force des membres inférieurs segment par segment, les réflexes et leur symétrie, la sensibilité. La sensibilité de la région périnéale et le tonus du sphincter s'y ajoutent quand la situation le demande.

Son résultat se note et se date, avec l'heure : c'est le seul moyen de reconnaître une aggravation. Un examen neurologique normal, lui, ne permet pas de conclure que la lésion est bénigne.

Le rachis se palpe et se percute, à la recherche d'une douleur provoquée à la pression d'une épine, d'une déformation, d'une raideur et d'une contracture. La fragilité se documente par des mesures : la taille, comparée à la taille antérieure, la distance entre le mur et l'occiput, et le poids.

Devant un doute, l'examen cherche ailleurs un cancer. Une lésion du rachis pouvant être secondaire, il examine les seins, la prostate, la thyroïde, les poumons et le rein, et palpe les ganglions.

2 examens répondent à 2 questions différentes, et les confondre fait perdre du temps. La radiographie décrit une forme : la hauteur du corps vertébral, un aspect cunéiforme ou en galette, l'état du mur postérieur, la visibilité et la symétrie des pédicules, une lyse ou une condensation.

Un mur postérieur respecté, des pédicules visibles et l'absence de lyse sont des arguments de bénignité. Ce que la radiographie ne peut pas faire, c'est dater : une vertèbre affaissée a la même forme un mois après comme plusieurs années après.

L'imagerie par résonance magnétique décrit un état : un œdème de l'os, qui signe une lésion récente ou évolutive, une atteinte des parties molles, l'état du canal et de la moelle, l'existence d'autres lésions. C'est l'examen qui date, et qui distingue quand le doute persiste.

Le scanner apporte le détail de l'os : la corticale, la lyse, la matrice de la lésion. Il guide aussi un prélèvement.

La biologie sert à orienter entre 3 familles : fragilité osseuse, infection, tumeur. Devant toute anomalie vertébrale inexpliquée se demandent une numération, une protéine C réactive et une vitesse de sédimentation, le calcium et la phosphorémie, la fonction rénale, les enzymes du foie, et une électrophorèse des protéines du sang. Une anomalie de cette électrophorèse oriente vers une maladie du sang.

Le bilan d'une fragilité osseuse ajoute la vitamine D, le calcium urinaire et la thyréostimuline, et selon le contexte les explorations d'une cause secondaire. Ce qui doit être demandé, et qui manque, est une densitométrie osseuse : une fracture antérieure après un traumatisme mineur l'indiquait déjà, souvent des années plus tôt.

Devant une suspicion d'infection, les hémocultures se prélèvent avant tout antibiotique, et le germe s'identifie. Quand les hémocultures sont négatives, l'identification passe par un prélèvement de la lésion.

Un bilan large demandé par principe ne se fait pas. Il produit des anomalies mineures et retarde l'examen qui compte.

Une découverte vertébrale devient une urgence dès qu'un signe neurologique apparaît, et le délai décide de la récupération. Imposent une prise en charge immédiate une faiblesse des membres inférieurs, des troubles de la sensibilité en niveau, une rétention ou une incontinence urinaire, une anesthésie de la région périnéale, et une douleur qui s'aggrave rapidement.

Ce qui se fait sans délai est une imagerie par résonance magnétique de tout le rachis, et non du seul segment douloureux, plusieurs niveaux pouvant être atteints. S'y ajoutent l'appel du neurochirurgien ou de l'équipe compétente, et le transfert.

En même temps, un examen neurologique daté et répété sert de référence, et une surveillance se met en place. L'heure de l'examen, l'heure de l'appel et l'heure de l'imagerie se notent.

Attendre le rendez-vous d'imagerie ordinaire ne se fait pas, pas plus que différer l'appel au motif que les signes sont discrets. Un déficit installé récupère mal, et la fenêtre se compte en heures.

L'infection de la vertèbre et du disque est une urgence d'un autre ordre. Elle s'évoque devant une fièvre et une douleur non mécanique, et elle impose des hémocultures avant tout antibiotique.

Le traitement de la douleur n'est pas le traitement de la maladie, et c'est là que la prise en charge s'arrête le plus souvent. Devant un tassement par fragilité osseuse, le plan associe le traitement de la douleur, la reprise de la marche, et surtout le traitement de la maladie de l'os : un apport en calcium et en vitamine D adapté, un traitement spécifique quand il est indiqué, et la prévention des chutes. Un tassement annonce le suivant, et le risque de la fracture suivante est maximal dans l'année qui suit.

Les traitements qui favorisent les chutes se réévaluent, comme ceux qui fragilisent l'os, une corticothérapie prolongée en particulier. Réviser les médicaments qui endorment ou font baisser la tension est la mesure antichute la plus rentable.

Devant une lésion tumorale ou infectieuse, la prise en charge relève du spécialiste. La question du prélèvement se discute avant tout geste, certaines lésions se prélevant selon des règles précises.

Un contrôle se programme quelle que soit la cause, avec une réévaluation de la douleur et de la marche : la perte d'autonomie après un tassement est fréquente et évitable. Le dossier documente le diagnostic, l'ancienneté retenue, le traitement de l'os et la date de la densitométrie.

Un tassement vertébral est une occasion d'agir, le plus souvent manquée, et ce qui se dit au patient en fait partie. Une vertèbre s'est affaissée parce que l'os est fragile : ce n'est pas une usure normale de l'âge, et cela se traite. Une fracture en annonce une autre, et le risque est le plus élevé dans l'année qui suit, ce qui justifie d'agir maintenant et non plus tard.

Le repos prolongé aggrave, et la reprise de la marche fait partie du traitement. Les apports en calcium et en protéines, souvent insuffisants chez la personne âgée, s'abordent avec le rôle de la vitamine D. Un écrit est remis, avec le diagnostic, le traitement et la date du contrôle.

Une découverte vertébrale circule mal parce qu'elle apparaît sur un examen fait pour autre chose, et personne ne se sent responsable de la suite. La transmission s'organise donc interlocuteur par interlocuteur.

Au radiologue, la demande d'imagerie par résonance magnétique transmet la date d'apparition de la douleur, la question posée, dater et caractériser, les antécédents de cancer et l'existence de signes neurologiques, qui changent l'urgence et l'étendue de l'examen. Elle lui demande aussi la comparaison avec des clichés antérieurs et un avis sur le caractère bénin ou non : une question directe obtient une réponse directe.

Au rhumatologue ou au spécialiste de l'os vont le bilan fait, les facteurs de fragilité, les traitements en cours et la densitométrie si elle existe. Au médecin traitant vont le diagnostic, l'ancienneté retenue, le traitement de l'os et le plan de prévention des chutes.

Le dossier porte la date retenue du tassement. Sans elle, le prochain épisode douloureux sera de nouveau attribué à la même vertèbre, et personne ne cherchera plus loin.