Découverte d'une anomalie médullaire ou vertébrale à l'examen d'imagerie médicale

⚠️ L'interrogatoire sert à savoir si l'image explique quelque chose, ⚠️ et à repérer ce qui doit inquiéter.

Ce qui se précise sur la douleur, quand il y en a une : ⚠️ sa date d'apparition, ⚠️ son horaire, son caractère mécanique ou non, ⚠️ son réveil nocturne, et un traumatisme déclenchant ou son absence. ⚠️ Une douleur qui réveille la nuit et qui ne cède pas au repos n'est pas mécanique, et elle change la démarche.

⚠️ Ce qui se cherche comme signes d'alerte, un par un : une fièvre, ⚠️ une perte de poids chiffrée, un cancer connu, même ancien et considéré comme guéri, ⚠️ une immunodépression, une corticothérapie prolongée, ⚠️ une infection récente, et une consommation de drogues par voie veineuse.

⚠️ Ce qui se cherche comme atteinte neurologique et qui décide de tout : une faiblesse des jambes, ⚠️ des troubles de la sensibilité, une difficulté à uriner ou une incontinence, ⚠️ une anesthésie de la région périnéale, et une marche modifiée.

Ce qui se cherche comme fragilité osseuse : ⚠️ l'âge de la ménopause, une fracture antérieure après une chute de sa hauteur, ⚠️ une perte de taille, des antécédents familiaux, un tabagisme et une consommation d'alcool.

⚠️ L'examen neurologique n'est pas une option devant une anomalie du rachis, ⚠️ et il se refait à chaque consultation.

Ce qui se teste : ⚠️ la force des membres inférieurs, segment par segment, ⚠️ les réflexes et leur symétrie, la sensibilité, ⚠️ la sensibilité de la région périnéale, et le tonus du sphincter quand la situation le demande.

Ce qui se cherche sur le rachis : ⚠️ une douleur provoquée à la pression d'une épine, ⚠️ une déformation, une raideur, ⚠️ et une contracture.

Ce qui se mesure et qui documente la fragilité : ⚠️ la taille comparée à la taille antérieure, ⚠️ la distance entre le mur et l'occiput, et le poids.

⚠️ Ce qui se cherche ailleurs devant un doute : un cancer, ⚠️ seins, prostate, thyroïde, poumons, rein, et des ganglions, une lésion du rachis pouvant être secondaire.

⚠️ Ce qui se note et se date : le résultat de l'examen neurologique, ⚠️ avec l'heure, seul moyen de reconnaître une aggravation.

⚠️ Ce qui ne se conclut pas d'un examen normal : que la lésion est bénigne.

⚠️ La biologie sert à orienter entre trois familles : fragilité osseuse, infection, tumeur.

Ce qui se demande devant toute anomalie vertébrale inexpliquée : ⚠️ une numération, ⚠️ une protéine C réactive et une vitesse de sédimentation, le calcium et la phosphorémie, ⚠️ la fonction rénale, les enzymes du foie, ⚠️ et une électrophorèse des protéines du sang, dont l'anomalie oriente vers une maladie du sang.

⚠️ Ce qui se demande dans le bilan d'une fragilité osseuse : la vitamine D, ⚠️ le calcium urinaire, la thyréostimuline, ⚠️ et selon le contexte les explorations d'une cause secondaire.

⚠️ Ce qui doit être demandé et qui manque : une densitométrie osseuse, ⚠️ d'autant qu'une fracture antérieure après un traumatisme mineur l'indiquait déjà, souvent des années plus tôt.

⚠️ Ce qui se demande devant une suspicion d'infection : des hémocultures, ⚠️ avant tout antibiotique, et une identification du germe, ⚠️ par un prélèvement de la lésion quand les hémocultures sont négatives.

⚠️ Ce qui ne se demande pas : un bilan large systématique, ⚠️ qui produit des anomalies mineures et retarde l'examen qui compte.

⚠️ Deux examens répondent à deux questions différentes, ⚠️ et les confondre fait perdre du temps.

⚠️ La radiographie décrit une forme : la hauteur du corps vertébral, ⚠️ l'aspect cunéiforme ou en galette, l'état du mur postérieur, ⚠️ la visibilité et la symétrie des pédicules, et l'existence d'une lyse ou d'une condensation. ⚠️ Un mur postérieur respecté, des pédicules visibles et l'absence de lyse sont des arguments de bénignité.

⚠️ Ce que la radiographie ne peut pas faire : dater. ⚠️ Une vertèbre affaissée a la même forme un mois après et six ans après.

⚠️ L'imagerie par résonance magnétique décrit un état : la présence d'un œdème de l'os, ⚠️ qui signe une lésion récente ou évolutive, l'atteinte des parties molles, ⚠️ l'état du canal et de la moelle, et l'existence d'autres lésions. ⚠️ C'est l'examen qui date et qui distingue quand le doute persiste.

⚠️ Le scanner apporte le détail de l'os : la corticale, la lyse, la matrice de la lésion, ⚠️ et il guide un prélèvement.

⚠️ Ce qui se fait en urgence devant un signe neurologique : une imagerie par résonance magnétique de tout le rachis, ⚠️ et non du seul segment douloureux, plusieurs niveaux pouvant être atteints.

⚠️ Trois questions, et elles ne se posent pas dans l'ordre où l'on regarde l'image.

⚠️ Y a-t-il une atteinte neurologique : ⚠️ la réponse décide du tempo avant toute autre considération, et elle se cherche à l'examen, pas sur l'image.

⚠️ La lésion est-elle bénigne : les signes radiologiques répondent en grande partie, ⚠️ mur postérieur, pédicules, lyse, parties molles, et le doute se lève par la résonance magnétique.

⚠️ La lésion est-elle récente : ⚠️ question distincte de la précédente, à laquelle seule la résonance magnétique répond, ⚠️ et dont dépend le fait que la lésion explique ou non le symptôme.

⚠️ Ce qui fait basculer vers une cause tumorale ou infectieuse : une douleur non mécanique, ⚠️ un cancer connu, une fièvre, ⚠️ une atteinte du mur postérieur ou des pédicules, une atteinte des parties molles, ⚠️ et plusieurs lésions.

⚠️ Ce qui suspend la conclusion : une image ancienne non retrouvée, ⚠️ un examen neurologique non fait, et une lésion non datée.

⚠️ Et l'erreur la plus fréquente : attribuer une douleur récente à une lésion dont on n'a pas vérifié l'ancienneté.

⚠️ Une découverte vertébrale devient une urgence dès qu'un signe neurologique apparaît, ⚠️ et le délai décide de la récupération.

⚠️ Ce qui impose une prise en charge immédiate : une faiblesse des membres inférieurs, ⚠️ des troubles de la sensibilité en niveau, une rétention ou une incontinence urinaire, ⚠️ une anesthésie de la région périnéale, et une douleur qui s'aggrave rapidement.

⚠️ Ce qui se fait sans délai : une imagerie par résonance magnétique de tout le rachis, ⚠️ l'appel du neurochirurgien ou de l'équipe compétente, et le transfert.

⚠️ Ce qui se fait en même temps : un examen neurologique daté et répété, ⚠️ qui servira de référence, et la mise en place d'une surveillance.

⚠️ Ce qui constitue une urgence d'un autre ordre : une infection de la vertèbre et du disque, ⚠️ évoquée devant une fièvre et une douleur non mécanique, et qui impose des hémocultures avant tout antibiotique.

⚠️ Ce qui ne se fait pas : attendre le rendez-vous d'imagerie ordinaire, ⚠️ et différer l'appel au motif que les signes sont discrets. ⚠️ Un déficit installé récupère mal, et la fenêtre se compte en heures.

Ce qui se note : ⚠️ l'heure de l'examen, l'heure de l'appel, l'heure de l'imagerie.

⚠️ Le traitement de la douleur n'est pas le traitement de la maladie, ⚠️ et c'est là que la prise en charge s'arrête le plus souvent.

⚠️ Devant un tassement par fragilité osseuse : le traitement de la douleur, ⚠️ la reprise de la marche, et surtout le traitement de la maladie de l'os, ⚠️ avec un apport en calcium et en vitamine D adapté, un traitement spécifique quand il est indiqué, ⚠️ et la prévention des chutes. ⚠️ Un tassement annonce le suivant, et le risque de la fracture suivante est maximal dans l'année qui suit.

⚠️ Ce qui se réévalue : les traitements qui favorisent les chutes, ⚠️ et ceux qui fragilisent l'os, une corticothérapie prolongée en particulier.

⚠️ Devant une lésion tumorale ou infectieuse : la prise en charge relève du spécialiste, ⚠️ et la question du prélèvement se discute avant tout geste, certaines lésions se prélevant selon des règles précises.

⚠️ Ce qui se programme dans tous les cas : un contrôle, ⚠️ et une réévaluation de la douleur et de la marche, la perte d'autonomie après un tassement étant fréquente et évitable.

⚠️ Ce qui se documente : le diagnostic, l'ancienneté retenue, le traitement de l'os, ⚠️ et la date de la densitométrie.

⚠️ Un tassement vertébral est une occasion d'agir, ⚠️ et elle est presque toujours manquée.

Ce qui se dit sur ce qui vient de se passer : ⚠️ qu'une vertèbre s'est affaissée parce que l'os est fragile, ⚠️ que ce n'est pas une usure normale de l'âge, et que cela se traite.

⚠️ Ce qui se dit sur le risque : qu'une fracture en annonce une autre, ⚠️ et que le risque est le plus élevé dans l'année qui suit, ce qui justifie d'agir maintenant et non plus tard.

Ce qui se met en place contre les chutes : ⚠️ un bilan de la vue, ⚠️ une révision des médicaments qui endorment ou font baisser la tension, un travail de l'équilibre et du renforcement musculaire, ⚠️ et l'aménagement du domicile, tapis, éclairage, barres d'appui.

Ce qui se dit sur l'activité : ⚠️ que le repos prolongé aggrave, ⚠️ et que la reprise de la marche fait partie du traitement.

Ce qui se dit sur l'alimentation : ⚠️ les apports en calcium et en protéines, ⚠️ souvent insuffisants chez la personne âgée, et le rôle de la vitamine D.

⚠️ Ce qui se remet : un écrit avec le diagnostic, le traitement et la date du contrôle.

⚠️ Une découverte vertébrale circule mal parce qu'elle apparaît sur un examen fait pour autre chose, ⚠️ et personne ne se sent responsable de la suite.

Ce qui se transmet au radiologue avec la demande de résonance magnétique : ⚠️ la date d'apparition de la douleur, ⚠️ la question posée, dater et caractériser, les antécédents de cancer, ⚠️ et l'existence de signes neurologiques, qui change l'urgence et l'étendue de l'examen.

Ce qui se demande au radiologue : ⚠️ la comparaison avec des clichés antérieurs, ⚠️ et un avis sur le caractère bénin ou non, question directe qui obtient une réponse directe.

Ce qui se transmet au rhumatologue ou au spécialiste de l'os : ⚠️ le bilan fait, ⚠️ les facteurs de fragilité, les traitements en cours, et la densitométrie si elle existe.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ le diagnostic, l'ancienneté retenue, ⚠️ le traitement de l'os, et le plan de prévention des chutes.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier : la date retenue du tassement. ⚠️ Sans elle, le prochain épisode douloureux sera de nouveau attribué à la même vertèbre, et personne ne cherchera plus loin.