Découverte d'une anomalie osseuse et articulaire à l'examen d'imagerie médicale

Une lésion de l'os se lit avec 3 éléments, et 3 seulement : l'âge du patient, le siège de la lésion, et son caractère agressif ou non. La plupart des anomalies osseuses découvertes sont banales. Savoir les reconnaître évite autant de dégâts que savoir reconnaître les autres.

Si la lésion n'est pas agressive et que le tableau est typique, beaucoup de ces lésions se reconnaissent à l'œil, et ne demandent ni examen ni surveillance. Le dire et l'écrire évite une cascade.

Si la lésion est agressive, la démarche change de nature. Chez l'adulte plus âgé, une atteinte secondaire est la première hypothèse, et l'on cherche le cancer d'origine. Chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte jeune, une tumeur primitive de l'os et une infection viennent en tête.

Une erreur d'attribution est fréquente : rapporter la lésion au traumatisme qui a fait faire le cliché. La conclusion se suspend aussi devant une imagerie limitée au segment douloureux, un compte rendu sans description des limites ni du périoste, ou l'absence de clichés antérieurs.

La question qui décide est celle de l'ancienneté des symptômes, et elle se pose avant celle du traumatisme. La douleur se précise : depuis quand exactement, avant ou après l'événement qui a fait faire le cliché, son horaire, un réveil nocturne, ce qui la calme. Une douleur qui précède un traumatisme de plusieurs semaines change entièrement la lecture de l'image.

Chez l'enfant et l'adolescent, une douleur osseuse qui réveille la nuit n'est pas une douleur de croissance. Une douleur de croissance ne réveille pas, ne se localise pas et ne dure pas des semaines. Cette confusion est fréquente chez le jeune sportif.

Les signes généraux se cherchent : une fièvre, une perte de poids, des sueurs nocturnes, une fatigue. Les antécédents aussi : un cancer, même ancien, une irradiation, une maladie de l'os connue, une corticothérapie prolongée, une fracture antérieure après un traumatisme mineur.

L'entourage se questionne sur un gonflement ou une déformation remarqués. Ils sont souvent vus par un proche avant d'être décrits par le patient.

L'examen porte sur le segment osseux entier, et pas sur l'articulation pour laquelle le patient consulte. L'os se palpe au-dessus et au-dessous de l'articulation douloureuse : c'est là que se trouvent les lésions manquées.

Sur place se cherchent une douleur provoquée à la palpation de l'os lui-même, un empâtement ou une masse, une augmentation de la chaleur locale, une déformation, une circulation veineuse anormale. L'articulation voisine se teste ensuite : sa mobilité, un épanchement, une laxité, la marche.

Ce qui se cherche à distance s'oublie : les aires ganglionnaires du territoire, et un examen général, une lésion osseuse pouvant être secondaire d'un cancer connu ou non. Chez l'adulte plus âgé, devant une lésion suspecte, l'examen cible les organes qui donnent le plus souvent des lésions osseuses secondaires : les seins, la prostate, les poumons, le rein, la thyroïde. Il le fait par un examen ciblé, et non par un bilan aveugle.

La taille de la masse et son siège par rapport à des repères fixes se mesurent et se notent avec la date. C'est le seul moyen de dire plus tard si elle a grossi. Un examen normal, lui, ne permet de rien conclure.

Une lésion de l'os se lit sur la radiographie, qui reste l'examen de première intention, parce qu'elle montre mieux que tout autre la façon dont l'os réagit. 5 signes définissent l'agressivité radiologique.

Une lésion non agressive a des limites nettes, une bordure dense autour d'elle, une corticale continue, et pas de réaction du périoste. Ces lésions sont de très loin les plus fréquentes, et beaucoup ne demandent rien du tout.

L'âge du patient et le siège de la lésion dans l'os orientent autant que l'aspect, certaines lésions ayant une localisation caractéristique. Un cliché normal ailleurs, lui, n'écarte rien.

Ce qui se demande ensuite est une imagerie par résonance magnétique du segment osseux entier, qui montre l'extension dans l'os et dans les parties molles, et un scanner pour l'analyse fine de l'os. Pour le reste du corps se demandent une radiographie du thorax et, selon le contexte, une exploration du squelette entier.

La biologie ne fait pas le diagnostic d'une lésion osseuse : elle sert à orienter et à évaluer le retentissement. Devant une lésion suspecte se demandent une numération, une protéine C réactive et une vitesse de sédimentation, le calcium et le phosphore, les phosphatases alcalines, la fonction rénale et une électrophorèse des protéines du sang.

Une fièvre et une élévation marquée des marqueurs de l'inflammation orientent vers une infection, et les hémocultures se prélèvent avant tout antibiotique. Chez l'adulte, un cancer connu oriente vers une atteinte secondaire, et selon le contexte se demandent les marqueurs correspondants, dont l'interprétation dépend entièrement de la situation.

Des marqueurs demandés en dépistage devant une lésion osseuse n'ont pas de valeur diagnostique, et un bilan biologique normal n'écarte aucune des hypothèses, ni tumeur ni infection. Ce qui fait le diagnostic est l'analyse d'un prélèvement de la lésion, réalisé selon des règles précises et dans le lieu où le patient sera traité.

3 situations transforment une découverte osseuse en urgence, et la première est une infection de l'os : une fièvre, une douleur intense, une chaleur locale, un syndrome inflammatoire. Les prélèvements précèdent l'antibiotique, et le geste de drainage se discute d'emblée.

La deuxième est une atteinte du rachis avec un signe neurologique. Elle relève de la situation consacrée aux découvertes vertébrales, et impose une imagerie et un avis immédiats.

La troisième est un risque de fracture. Une lésion qui détruit une part importante de l'os d'un membre porteur expose à une fracture au moindre appui, et cette éventualité se discute avant de laisser le patient marcher. La mise en décharge est une décision qui se prend le jour même, et elle ne coûte rien.

Chez tout patient porteur d'un cancer connu, une hypercalcémie se cherche, ses signes étant trompeurs et son retentissement rapide. Quelle que soit la situation, l'heure des examens et des décisions se note, et l'équipe compétente est jointe.

La règle qui commande la suite, et qui doit être connue : le prélèvement d'une lésion osseuse suspecte se fait dans le centre qui traitera le patient. Le trajet du prélèvement devra être retiré avec la tumeur, et un prélèvement mal placé peut transformer une chirurgie conservatrice en amputation. La prise en charge se joue donc sur l'orientation, et sur ce qu'on s'interdit de faire.

Devant une lésion agressive, le patient s'adresse à un centre spécialisé sans délai, par un appel, et sans prélèvement. La séquence est fixée : imagerie complète, prélèvement par l'équipe qui traitera, décision en réunion pluridisciplinaire. Devant une lésion bénigne typique, à l'inverse, s'écrit qu'aucun examen ni aucune surveillance ne sont nécessaires, et cela se dit au patient : une lésion découverte et non conclue est resurveillée pendant des années.

En parallèle s'organisent le traitement de la douleur, souvent insuffisant dans ce contexte, et la décharge du membre quand elle est indiquée. Chez un patient jeune, la question de la fertilité se pose avant tout traitement, et l'accompagnement des proches se prépare.

C'est dans la coordination qu'un geste bien intentionné fait le plus de dégâts, et elle sert d'abord à l'empêcher. L'appel au centre transmet l'âge, le siège et la taille de la lésion, les signes d'agressivité décrits, l'ancienneté des symptômes, et surtout qu'aucun prélèvement n'a été fait. Il demande explicitement la conduite à tenir avant le rendez-vous, notamment sur l'appui et sur les examens à faire ou à ne pas faire, certains centres préférant réaliser eux-mêmes l'imagerie de référence.

Au radiologue se transmettent le contexte clinique complet et la demande d'une imagerie du segment osseux entier, et non de la seule zone douloureuse. Au médecin traitant vont ce qui a été trouvé, ce qui a été dit au patient, le circuit engagé, et ce qu'il ne faut pas faire dans l'intervalle.

Le dossier documente la description radiologique, la conclusion retenue, le centre contacté et la date. Il porte surtout la phrase qui dit qu'aucun prélèvement n'a été réalisé, et le nom de la personne contactée : ces 2 lignes évitent un geste inutile et une perte de temps à l'équipe qui prend le relais.

Le patient est venu pour une entorse ou pour une douleur banale, et il va entendre qu'on l'adresse en urgence. Ce décalage doit être expliqué, sans quoi il l'interprète.

Ce qui se dit à ce stade : qu'une anomalie a été vue sur l'os, qu'elle demande des examens qu'on ne peut pas faire ici, qu'un centre spécialisé va le prendre en charge, et sous quel délai. Ce délai court est volontaire, et il ne signifie pas que la situation est perdue : la distinction ne se fait pas seule, elle se dit.

Ce qui ne se dit pas : un nom de maladie, une hypothèse chiffrée, une réassurance qui sera démentie. Un mot lâché aux urgences pèse pendant des semaines, et il sera répété à toute la famille.

Ce qui se convient : qui annoncera le diagnostic quand il sera établi, et le fait que ce ne sera pas dans un couloir. Chez un patient jeune se proposent la présence d'un proche et un temps pour poser des questions, la première consultation étant rarement celle où l'on entend. Un écrit est remis, avec le rendez-vous, le lieu et un numéro.