Découverte d'une anomalie pelvienne à l'examen d'imagerie médicale

Le pelvis produit beaucoup de découvertes, et 3 questions les trient, dont la première décide de la suite : la patiente est-elle ménopausée. Avant la ménopause, une formation simple se contrôle après quelques semaines et disparaît le plus souvent. Après, un kyste fonctionnel n'existe plus, et toute masse annexielle demande une caractérisation.

La deuxième question est de savoir si la masse est simple ou suspecte. Les descripteurs de l'échographie y répondent, et le doute se lève par l'imagerie par résonance magnétique (IRM). La troisième cherche des signes d'extension, un épanchement, des nodules au toucher, une atteinte à distance, qui font passer d'une exploration à une prise en charge de cancer.

Certaines conduites ne se tiennent pas : une ponction, une chirurgie exploratrice hors d'un centre compétent, et une surveillance prolongée d'une masse suspecte chez une femme ménopausée. D'autres situations suspendent la conclusion : une échographie sans descripteurs, un examen clinique incomplet, un marqueur interprété seul.

Une erreur de raisonnement coûte des mois : attribuer les signes à une cause digestive banale. Elle guette chez une femme ménopausée dont le ventre gonfle sans qu'elle grossisse, et le chapitre de l'entretien dit pourquoi ces signes trompent.

L'échographie est l'examen de première intention, et elle classe la plupart des masses à elle seule, à condition d'être décrite avec les bons descripteurs. Ces descripteurs classent mieux qu'un dosage, et ils forment 2 séries : ceux qui définissent une formation simple, et ceux qui rendent une masse suspecte.

Une formation simple se définit par 5 critères, qui se vérifient un par un. Une formation qui les réunit tous est bénigne, et elle ne demande le plus souvent aucune surveillance.

D'autres descripteurs rendent une masse suspecte, et l'un d'eux pèse plus que les autres : l'épanchement libre. Il figure souvent à la fin du compte rendu.

La fin d'un compte rendu pelvien se lit donc à chaque fois, parce qu'elle porte 2 mentions : celle d'un épanchement, et celle de l'endomètre. Après la ménopause, l'épaississement de l'endomètre est un signe à part entière.

Quand l'échographie ne conclut pas, l'examen suivant est l'IRM du pelvis, et non un scanner : c'est l'examen de caractérisation de référence. Le scanner du thorax, de l'abdomen et du pelvis vient ensuite, pour le bilan d'extension, quand une tumeur est suspectée.

Le marqueur usuel des tumeurs de l'ovaire est l'examen le plus mal utilisé du champ, parce qu'il n'est pas un test diagnostique. Il s'élève dans un grand nombre de situations bénignes : endométriose, myomes, inflammation du péritoine, insuffisance cardiaque, grossesse. À l'inverse, une valeur normale n'écarte pas une tumeur.

C'est un marqueur de suivi. Sa valeur de départ est utile parce qu'elle servira de référence sous traitement, et elle se note pour cela. L'âge limite encore son interprétation : avant la ménopause, sa spécificité est faible, et son élévation modérée ne signifie presque rien.

D'autres dosages se demandent selon le contexte. Chez la femme jeune notamment, certaines tumeurs sécrètent des marqueurs particuliers, qui se dosent en complément, avec un dosage de grossesse. L'état général s'apprécie par une numération, l'albumine, la fonction rénale et la protéine C réactive.

Le diagnostic repose sur l'analyse de la pièce opératoire. Une ponction de la masse pour l'analyser ne se fait pas, et une analyse du liquide d'épanchement ne se présente pas comme suffisante.

La première question de l'entretien est le statut hormonal, et elle change la totalité du raisonnement. Avant la ménopause, les formations liquidiennes de l'ovaire sont fréquentes et souvent fonctionnelles, et un contrôle à distance du cycle suffit dans beaucoup de cas. Chez la femme jeune, une grossesse se cherche avant toute autre hypothèse.

Les signes d'une masse de l'ovaire sont trompeurs, et ils se cherchent un par un : un ventre qui gonfle sans prise de poids, une gêne pelvienne sourde, des envies fréquentes d'uriner, un transit ralenti, une satiété rapide, une fatigue. Ils ressemblent à des troubles digestifs banals, et c'est pour cela que le diagnostic est souvent tardif.

Rassurer sur des troubles digestifs est le piège de cet entretien. Un ventre qui gonfle sans prise de poids n'est pas digestif par défaut, et le transit comme les signes urinaires se précisent au lieu de se noter en passant.

Les antécédents complètent le tableau. Un saignement génital après la ménopause est un signe d'alerte à part entière. La date du dernier suivi gynécologique se note, et les antécédents familiaux de cancer du sein et de l'ovaire se demandent avec l'âge de survenue.

L'examen d'une masse pelvienne comporte un temps que les dossiers mentionnent rarement : le toucher pelvien. Ce qui va être fait et pourquoi se dit avant l'examen : un toucher annoncé et expliqué est mieux accepté, et le refus de la patiente se respecte et se note.

À l'abdomen se cherchent une distension, une matité mobile des flancs, une masse palpée et sa mobilité, et un ombilic anormal. Le poids, le tour de taille quand il change et l'état général se notent dans le même temps.

Le toucher pelvien apporte la position de la masse, sa mobilité par rapport à l'utérus et sa consistance. Il cherche surtout des nodules dans le cul-de-sac postérieur, qui changent le stade présumé avant toute imagerie.

L'examen se poursuit à distance, une atteinte pelvienne pouvant être secondaire ou associée. Il cherche des ganglions inguinaux et sus-claviculaires, un épanchement de la plèvre, des œdèmes des jambes, et il comporte l'examen des seins. Un examen normal, en revanche, ne permet de rien conclure : le pelvis se palpe mal chez beaucoup de patientes.

Une découverte pelvienne devient une urgence dans 3 circonstances, et 2 d'entre elles concernent la femme jeune. La première est la torsion de l'annexe : une douleur brutale, intense, avec des vomissements, chez une femme jeune porteuse d'une masse ovarienne connue ou non. C'est une urgence chirurgicale, et le retard fait perdre l'ovaire.

La deuxième est la grossesse extra-utérine. Devant toute masse annexielle chez une femme en âge de procréer, un dosage de grossesse s'impose avant toute autre hypothèse, et une rupture met la vie en jeu.

La troisième est la complication d'une masse volumineuse : une compression des uretères avec une insuffisance rénale, une occlusion, ou un épanchement abondant qui retentit sur la respiration. La fonction rénale et le retentissement respiratoire s'évaluent donc devant une telle masse.

Devant une douleur brutale, 4 gestes se suivent : un examen, un dosage de grossesse, une échographie en urgence, et un avis chirurgical sans attendre. Le diagnostic de torsion est clinique et opératoire avant d'être échographique. L'heure du début de la douleur se note, comme celle de l'appel.

2 décisions structurent tout : ne rien faire quand la masse est simple, et adresser au bon endroit quand elle ne l'est pas. Devant une formation simple, écrire qu'aucune surveillance n'est nécessaire, ou fixer un contrôle unique quand il est retenu, et l'expliquer à la patiente. Une formation simple resurveillée à intervalles réguliers pendant des années est un échec de transmission, et c'est la phrase écrite qui arrête la répétition.

Devant une masse suspecte, la patiente est adressée à un centre spécialisé, où la chirurgie et l'analyse peuvent être conduites complètement. La première intervention détermine le pronostic : une exploration complète de l'abdomen, des prélèvements faits de principe et une chirurgie sans rupture de la masse en font partie. Ce qui ne se fait pas en découle : une ponction, une cœlioscopie exploratrice qui romprait la masse, une chirurgie partielle qui obligerait à réopérer.

D'autres soins s'organisent en parallèle : le traitement des symptômes, la ponction d'un épanchement gênant quand elle soulage, et l'évaluation nutritionnelle. Chez une femme jeune, la question de la fertilité se pose avant la chirurgie, et non après. Le dossier porte les descripteurs, la conclusion, le centre contacté et la date.

L'orientation initiale décide du pronostic, et elle se joue au téléphone dans les jours qui suivent l'échographie. Au centre se demande explicitement si une imagerie complémentaire doit être faite avant le rendez-vous ou par l'équipe elle-même. La question évite un examen redondant, et la réponse fait parfois gagner des jours.

Au radiologue se demandent une description en descripteurs quand le compte rendu n'en comporte pas, et une comparaison avec les examens antérieurs. Au médecin traitant se transmettent la conclusion, le circuit engagé, ce qui a été dit à la patiente, et ce qu'il ne faut pas faire dans l'intervalle.

Une ligne écrite au dossier dit la conduite : « Formation simple, aucune surveillance », ou « Masse suspecte, adressée à tel centre le tant ». Cette ligne évite, dans un cas, une surveillance perpétuelle, et dans l'autre, une perte de temps.

La patiente a fait une échographie pour des envies d'uriner, et elle va entendre parler d'une masse. Ce déplacement de la question s'explique avant tout le reste.

Quand la découverte est simple, elle se dit clairement : c'est une formation banale, elle ne demande rien, et il n'y aura pas de contrôle. Une phrase claire vaut mieux qu'une prudence qui laisse un doute.

Quand la masse est suspecte, l'annonce dit ce qui est su et ce qui va suivre : une anomalie a été trouvée, elle demande des examens complémentaires, un centre spécialisé va la prendre en charge, et dans quel délai. Elle ne prononce pas le mot de la maladie avant confirmation, ne donne pas de pronostic, et aucune phrase ne présente la chirurgie comme réglée.

Le marqueur s'explique quand il a été dosé : un chiffre élevé ne fait pas le diagnostic, et un chiffre normal ne l'écarte pas. Beaucoup de patientes ont cherché sa signification avant la consultation, et le piège est de laisser l'une d'elles repartir avec le nom d'un marqueur sans explication de ce qu'il vaut.

La présence d'un proche, une consultation de reprise et un interlocuteur nommé se proposent. Un écrit se remet ensuite, avec le rendez-vous, le lieu et un numéro.