Rédaction de la demande d'un examen d'imagerie

3 questions précèdent l'écriture d'une demande, et la troisième est celle qui manque. La première est : que cherche-t-on. La réponse est une hypothèse nommée, et non un organe ou une région.

La deuxième est : quel examen répond à cette question. Le meilleur n'est pas forcément le plus disponible, ni le plus complet. Chez une femme jeune avec une douleur de la fosse iliaque droite, une échographie répond souvent mieux qu'un examen irradiant, et elle explore en outre les organes du bassin.

La troisième est : que fera-t-on du résultat. Si la réponse est la même quel que soit le résultat, l'examen ne se demande pas. C'est la question qui supprime le plus d'examens inutiles, et chacun se la pose à soi-même avant d'écrire.

Certaines situations suspendent la demande : un statut de grossesse inconnu avant un examen irradiant, une contre-indication non vérifiée, une question qu'on ne sait pas formuler. Quand on ne sait pas quel examen demander, on appelle, et cet appel est un acte médical, pas un aveu d'ignorance.

Une règle protège le patient et le service : un examen normal ne clôt pas un dossier. Il ne clôt que la question qui avait été posée.

L'examen clinique précède la demande, et c'est lui qui la rend précise. Il lui apporte une hypothèse, un côté, une localisation et un degré d'urgence. Une demande qui dit « douleur abdominale » traduit un examen qui n'a pas été fait, ou pas exploité.

Ce qui se note à l'examen oriente le radiologue. Le siège exact de la douleur, une défense ou une contracture, une masse, une cicatrice et l'évolution depuis la veille en font partie.

La faisabilité se vérifie dans le même temps : la capacité du patient à rester immobile, à tenir en apnée quand l'examen l'exige, et à être installé. Une douleur non contrôlée rend l'examen ininterprétable. La traiter avant l'imagerie fait partie de la préparation, et n'empêche pas le diagnostic.

Après l'examen, c'est le patient qui se réévalue. Un compte rendu normal chez un patient qui s'aggrave impose de reprendre l'examen clinique, et non de conclure. Une réévaluation à quelques heures ne se remplace pas par une image : elle coûte moins qu'un examen et informe souvent davantage.

Une demande d'imagerie se remplit avec le patient, et non de mémoire au poste de soins. Les questions de sécurité dépendent de l'examen envisagé, et certaines valent pour tous.

À toute femme en âge de procréer se demandent la date des dernières règles, la contraception et sa régularité, et la possibilité d'une grossesse. Quand les cycles sont irréguliers ou la date incertaine, l'interrogatoire ne suffit pas, et la réponse verbale non plus : un dosage de grossesse est nécessaire avant un examen irradiant. C'est le premier des 2 résultats qui conditionnent la faisabilité d'un examen et doivent figurer sur la demande.

Avant une imagerie par résonance magnétique (IRM), tout matériel implanté se recherche : stimulateur, valve, pompe, implant de l'oreille, clip. S'y ajoutent un antécédent de projection métallique dans l'œil, à demander notamment aux personnes qui ont travaillé le métal, des tatouages anciens, et une gêne dans les espaces confinés.

Avant une injection se demandent une réaction antérieure à un produit de contraste, une maladie du rein et les traitements en cours. La fonction rénale, second de ces résultats, figure alors sur la demande avec sa date : une valeur ancienne ne vaut pas pour aujourd'hui chez un patient instable.

Quel que soit l'examen, se demandent le poids, la capacité à tenir la position, et l'existence d'examens antérieurs avec leur lieu. Le poids et la position conditionnent la faisabilité. Le bilan qui a motivé la demande se transmet en plus, avec une numération et des marqueurs d'inflammation quand ils orientent, et les traitements.

Une bonne demande contient 8 éléments, et 7 sont des cases. Le premier est la question clinique, formulée comme une question et non comme un symptôme : « appendicite ? » et non « douleur abdominale ». C'est le seul élément qui change ce que le radiologue va chercher et écrire.

Le choix de l'examen respecte le principe de justification. Un examen irradiant ne se demande que si son bénéfice dépasse son risque et si aucune alternative sans rayonnement ne répond aussi bien. Chez la femme enceinte, chez l'enfant et chez le sujet jeune, cette question se pose à chaque fois.

Ce qui fait gagner du temps, et que l'on fait rarement, est un appel au radiologue avant d'écrire. Il change souvent l'examen demandé, et il évite un examen inutile.

À la réception, se vérifie d'abord que le compte rendu répond à la question posée, et non qu'il conclut « pas d'anomalie ». Un examen normal ne vaut que pour ce qu'il a exploré et pour ce qu'on lui avait demandé de chercher. Il ne permet donc pas de conclure que la question est réglée.

Une conclusion prudente du radiologue est souvent la trace d'une demande imprécise. Le champ réellement exploré se vérifie, la conclusion s'interprète au regard de la question, et les limites de l'examen s'énoncent.

Le compte rendu porte aussi des indicateurs d'exposition, que peu de lecteurs regardent. Ils permettent à un professionnel de la radioprotection de calculer une dose reçue, et ils deviennent essentiels quand une grossesse est découverte après coup.

Dans l'urgence, la demande se raccourcit et les erreurs augmentent, et c'est là que les vérifications comptent le plus. 2 d'entre elles ne se sautent pas, même en urgence : la vérification d'un matériel implanté avant une IRM, et le statut de grossesse avant un examen irradiant. Elles prennent moins de temps que la réparation de leurs conséquences.

La gravité, l'état hémodynamique et la nécessité d'une surveillance pendant l'examen se transmettent oralement, en même temps que la demande écrite. Un patient instable ne part pas seul en imagerie.

Le transport, l'oxygène, les traitements en cours et la personne qui accompagne s'anticipent. Avant de partir se décident ce qu'on fera si l'examen confirme, et qui sera prévenu. Un examen fait sans que la suite soit organisée fait perdre le temps qu'il a permis de gagner.

Une urgence est propre au service d'imagerie : la réaction grave à un produit de contraste, dont la conduite doit être connue. L'heure de la demande, l'heure de l'examen et l'heure du résultat se notent.

Ce qui suit une demande mal faite se répare, et la réparation obéit à un ordre. D'abord la question clinique restée ouverte : un examen qui n'a pas répondu ne dispense pas de répondre, et la démarche reprend là où elle s'était arrêtée. Se concentrer sur la conséquence en oubliant que la question de départ reste sans réponse est le piège de ce moment.

Ensuite la conséquence éventuelle de l'examen : une exposition à quantifier, par un professionnel de la radioprotection et à partir des indicateurs du compte rendu, et une information exacte donnée au patient, ni minimisée ni dramatisée. Puis la déclaration : l'événement se signale dans le circuit prévu par l'établissement, non pour désigner un responsable, mais parce qu'un événement non analysé se reproduit à l'identique.

Enfin l'organisation : qui informe le patient, avec quel message, et dans quel ordre, l'ordre dans lequel on aborde 2 nouvelles n'étant pas indifférent. Pour la suite se mettent en place une demande complétée, un appel au radiologue, et l'examen qui répondait à la question. Ce qui manquait, ce qui a été fait et ce qui a été dit se documentent.

2 annonces particulières relèvent de ce champ, et aucune ne s'improvise. L'annonce d'une exposition survenue en début de grossesse se prépare avec le chiffre réel de la dose, obtenu auprès d'un professionnel de la radioprotection, et se donne sans minimiser et sans dramatiser. Un couple mal informé prend des décisions irréversibles, et une information exacte est le premier soin.

Ce qui se dit : ce qui s'est passé, ce que l'on sait du niveau d'exposition, ce que cela implique et ce que cela n'implique pas, et le fait qu'un avis spécialisé est disponible. Ne se disent ni un chiffre inventé ou approximatif, ni une phrase qui laisse penser à une malformation certaine, ni une réassurance sans données. Un chiffre approximatif est pire qu'une absence de chiffre.

L'autre annonce est celle d'un examen non contributif, et elle se dit clairement : « cet examen n'a pas répondu à la question », plutôt que « c'est normal ». Quand une erreur a eu lieu, la vérité se dit simplement, sans se défausser, avec ce qui est fait pour y remédier, et dans un lieu approprié. Un écrit se remet, avec ce qui a été fait, ce qui reste à faire et un contact.

La demande d'imagerie est un document de communication avant d'être un formulaire, et c'est le seul lien entre 2 médecins qui ne se parleront pas. Par écrit se transmettent la question clinique, les éléments de sécurité, le contexte et ce qui sera fait du résultat.

Ce qui se transmet oralement change tout : la gravité, le doute, et la question à laquelle on ne sait pas répondre soi-même. Un appel bref change souvent l'examen demandé, et il évite parfois un examen entier.

Au service d'imagerie se demandent la disponibilité, les conditions de réalisation et ce qu'il faut préparer : à jeun, vessie pleine, arrêt d'un traitement. Ce qu'il faut préparer se demande au service, et non au patient.

Le retour au radiologue est la transmission qui manque : le diagnostic final, et ce qu'il en a été de l'hypothèse. C'est la seule façon pour lui d'améliorer ses comptes rendus, et cela prend une phrase.

Au médecin traitant se transmettent le compte rendu complet, et non sa conclusion, avec ce qui a été décidé. Dans le dossier s'écrit la question posée à l'examen, pour que le lecteur suivant sache ce que l'examen normal a réellement écarté.