Demande d'un examen d'imagerie

La décision de demander un examen est une décision médicale à part entière, et elle se prend rarement dans le calme. La plupart des examens inutiles ne sont pas demandés par erreur : ils sont demandés sous pression.

4 pressions faussent cette décision : la demande du patient, l'attente d'un confrère, la peur de passer à côté, et l'habitude d'un service ou d'un protocole appliqué sans réfléchir. Aucune n'est une indication, et les nommer permet de les écarter.

Un raisonnement remplace la pression : la question clinique, la probabilité avant l'examen, ce que l'examen changerait, et l'existence d'une alternative. La question qui tranche est : que ferai-je du résultat. Elle supprime plus d'examens que tous les guides réunis.

Renoncer à un examen se dit, au patient et dans le dossier, avec sa raison. Une abstention non expliquée est vécue comme une négligence, et une abstention non écrite sera contredite par le médecin suivant.

Une abstention s'accompagne d'un filet de sécurité : des signes qui doivent faire revenir, un délai, et un rendez-vous. Sans ces 3 éléments, renoncer à un examen n'est pas une décision mais un abandon.

Une situation est particulière : la demande d'examen comme réponse à une angoisse. Elle se traite en parlant de l'angoisse, et un examen normal ne rassure durablement personne.

Avant de demander un examen, 2 choses se recueillent, et l'une des 2 ne se recueille pas auprès du patient. Auprès de lui : les examens déjà faits, où et quand, et s'il en a les images ou les comptes rendus. Beaucoup de patients ont des examens récents dont personne ne parle, parce que personne ne le leur demande.

Se cherchent aussi une inquiétude particulière, une demande explicite d'examen, et ce que le patient croit qu'un examen apportera. Un patient qui réclame un examen exprime le plus souvent une peur précise, et répondre à la peur évite souvent l'examen.

Auprès de soi-même se recueillent la question clinique, et surtout ce qu'on fera du résultat. Si la conduite est la même quelle que soit la réponse, l'examen ne se demande pas.

La sécurité se recueille ensuite : une grossesse possible, un matériel implanté, une réaction antérieure à un produit de contraste, une maladie du rein. Se demande enfin ce qui pèse sur toute une vie, le nombre d'examens irradiants déjà reçus, notamment chez les patients suivis pour une maladie chronique, qui en cumulent beaucoup. Les expositions s'additionnent sur une vie, et personne ne tient ce compte à la place du médecin.

L'examen clinique est le premier examen complémentaire, et c'est lui qui décide s'il en faut d'autres. Il apporte ce qu'aucune image ne remplace : une probabilité.

Un examen demandé devant une probabilité très faible produit surtout des découvertes sans rapport, et devant une probabilité très forte, il retarde parfois un traitement qui devait commencer. L'examen clinique cherche donc les signes qui font monter la probabilité et ceux qui la font descendre, rassemblés dans les règles de décision quand elles existent.

Un tableau douteux se réévalue plutôt que de s'imager, réexaminé à quelques heures ou à quelques jours. La surveillance clinique est une stratégie diagnostique, et non une absence de décision : réexaminer coûte moins qu'un examen, et informe souvent plus.

Avant d'envoyer un patient à l'imagerie, sa capacité à faire l'examen s'examine : tenir la position, tenir en apnée, rester seul. Sa douleur se traite avant l'examen, et non après.

Les éléments de l'examen qui figureront sur la demande se notent, un radiologue lisant mieux une image quand il sait où le patient a mal. Les signes d'alerte se recherchent, et la décision se documente.

Beaucoup d'examens d'imagerie sont demandés à la place d'un examen biologique, ou avant lui. Un dosage qui tranche l'hypothèse, un marqueur qui écarte une cause ou un test qui oriente se demandent avant l'imagerie, et la rendent parfois inutile.

2 conditions précèdent certaines imageries. Quand une injection est prévue, la fonction rénale récente et les antécédents de réaction accompagnent la demande. Avant tout examen irradiant chez une femme en âge de procréer, la question de la grossesse se pose, et un dosage se fait quand la réponse est incertaine.

Avant de demander un examen supplémentaire, le compte rendu du précédent se lit, et les images elles-mêmes quand elles sont disponibles. Un examen refait parce que le compte rendu était introuvable est une perte pure, et cela arrive tous les jours. Retrouver une imagerie antérieure vaut mieux que d'en refaire une, cela se fait rarement, et chercher ce compte rendu prend peu de temps.

Plus on explore, plus on trouve. Chaque examen produit des anomalies sans rapport avec la question, dont chacune ouvre une branche. Ce phénomène est prévisible, il fait partie du risque de l'examen, et il s'anticipe avant de demander. La décision se réévalue une fois ces éléments réunis.

Choisir un examen, c'est arbitrer entre 4 paramètres : ce qu'il montre, ce qu'il coûte au patient, ce qu'il coûte en délai, et ce qu'il coûte tout court. Les contraintes du patient et le délai d'obtention entrent donc dans le choix.

Le principe de justification vient d'abord : un examen irradiant ne se demande que si son bénéfice attendu dépasse son risque, et si aucune modalité sans rayonnement ne répond aussi bien à la question. Cette justification s'écrit sur la demande.

Le principe d'optimisation vient ensuite : une fois l'examen justifié, il se réalise avec la dose la plus faible permettant de répondre. Cela relève du radiologue, mais suppose que la question soit claire.

Des guides de bon usage des examens d'imagerie existent, et peu de prescripteurs les ouvrent. Ils donnent la modalité recommandée par situation clinique, et ils sont accessibles en quelques secondes. Quand la situation ne rentre dans aucune case, un appel au radiologue les remplace.

Dans l'urgence, la question n'est plus « faut-il demander » mais « qu'est-ce qui ne doit pas attendre », et 2 erreurs symétriques existent. La première est de demander un examen qui retarde un traitement : un patient instable ne va pas en imagerie, il est stabilisé d'abord, et certaines décisions se prennent sans image.

La seconde est de traiter sans l'examen qui aurait changé le traitement. Un tableau où 2 diagnostics opposés se traitent de façon contraire impose l'image avant le traitement.

Avant le départ se décident qui accompagne, avec quel matériel, et ce qu'on fera si l'examen confirme. Au service d'imagerie se transmettent oralement la gravité, le degré d'urgence réel et sa justification, et l'heure limite au-delà de laquelle l'examen n'a plus d'intérêt.

La réaction grave à un produit de contraste s'anticipe : elle survient dans un service d'imagerie, et sa conduite doit être connue de celui qui accompagne. L'heure de la demande, celle du départ, celle du retour et celle du résultat se notent.

Dire non à une demande d'examen est un acte de communication avant d'être une décision technique, et il se rate le plus souvent de la même façon. La phrase « ce n'est pas nécessaire » ne marche pas : le patient entend qu'on ne le prend pas au sérieux, ou que l'examen coûte trop cher.

Ce qui marche est de partir de ce qu'il craint. Nommer la peur, dire pourquoi elle est peu probable ici, expliquer ce que l'examen montrerait et ne montrerait pas, et dire ce qu'on fait à la place.

Les inconvénients réels se disent : les rayonnements pour les examens qui en utilisent, les découvertes sans rapport qui déclenchent d'autres examens, et le délai. Ces arguments sont vrais, et ils sont mieux reçus que l'argument d'utilité.

Un filet de sécurité se propose à chaque fois : des signes qui font revenir, un délai, un rendez-vous, et la possibilité de reconsidérer. Un écrit se remet, avec la conduite, les signes de retour et la date.

Quand le désaccord persiste, il se note, et un second avis se propose. On ne cède pas à la seule insistance, mais on reste disponible.

Le patient est le seul à connaître l'ensemble de ses examens, et personne ne le lui a dit. Ce qui s'explique : les examens qui utilisent des rayonnements s'additionnent, il est utile de garder la trace de ceux qu'il a eus, et de la présenter à chaque médecin qui en propose un nouveau.

Conserver les comptes rendus, demander les images sur un support et les apporter en consultation est le conseil le plus rentable du champ : cela évite de refaire un examen faute de pouvoir le comparer. S'explique aussi qu'un examen normal ne vaut pas pour l'avenir, et qu'un examen refait à intervalles réguliers sans raison ne protège de rien.

Que plus on regarde, plus on trouve, se dit à l'avance : une partie de ce qu'on trouve n'a aucune importance, mais entraîne d'autres examens. Cette explication donnée à l'avance évite bien des demandes. Aux parents d'un enfant se dit que l'enfant est plus sensible, et que les alternatives sans rayonnement sont privilégiées chaque fois qu'elles répondent.

Une part importante des examens inutiles vient d'un défaut de communication entre médecins, et non d'une erreur d'indication. Un examen déjà fait ailleurs se récupère avant d'en demander un : un appel au confrère, au patient ou au centre d'imagerie suffit le plus souvent, et une comparaison vaut mieux qu'un examen isolé.

À un confrère qui attend un examen dont on ne voit pas l'intérêt se disent la question posée, ce que l'examen changerait et l'alternative, la discussion se faisant sur le raisonnement et non sur l'autorité. Au radiologue se demandent, avant d'écrire la demande, quel examen répond à cette question et sous quel délai.

Au médecin traitant se transmettent la décision, sa raison et ce qui a été dit au patient, pour qu'il ne soit pas mis en difficulté par une demande à laquelle il devra répondre. Quand on renonce, la raison de l'abstention s'écrit dans le dossier : sans elle, le médecin suivant demandera l'examen, et le patient conclura que le premier avait tort.