Demande d'un examen d'imagerie

⚠️ Avant de demander un examen, deux choses se recueillent, ⚠️ et l'une des deux ne se recueille pas auprès du patient.

⚠️ Auprès du patient : les examens déjà faits, ⚠️ où et quand, et s'il en a les images ou les comptes rendus. ⚠️ Beaucoup de patients ont des examens récents dont personne ne parle, parce que personne ne le leur demande.

Ce qui se cherche aussi : ⚠️ une inquiétude particulière, ⚠️ une demande explicite d'examen, et ce que le patient croit qu'un examen apportera. ⚠️ Un patient qui réclame un examen exprime le plus souvent une peur précise, et répondre à la peur évite l'examen.

⚠️ Auprès de soi-même : la question clinique, ⚠️ et surtout ce qu'on fera du résultat. ⚠️ Si la conduite est la même quelle que soit la réponse, l'examen ne se demande pas.

Ce qui se cherche pour la sécurité : ⚠️ une grossesse possible, un matériel implanté, ⚠️ une réaction antérieure à un produit de contraste, et une maladie du rein.

⚠️ Ce qui se demande enfin et qui pèse sur toute une vie : le nombre d'examens irradiants déjà reçus, ⚠️ notamment chez les patients suivis pour une maladie chronique, qui en cumulent beaucoup.

⚠️ L'examen clinique est le premier examen complémentaire, ⚠️ et c'est celui qui décide s'il en faut d'autres.

⚠️ Ce qu'il apporte et qu'aucune image ne remplace : une probabilité. ⚠️ Un examen demandé devant une probabilité très faible produit surtout des découvertes sans rapport, ⚠️ et devant une probabilité très forte, il retarde parfois un traitement qui devait commencer.

Ce qui se cherche pour décider : ⚠️ les signes qui font monter la probabilité, ⚠️ et ceux qui la font descendre, rassemblés dans les règles de décision quand elles existent.

⚠️ Ce qui se réévalue plutôt que de s'imager : un tableau douteux, ⚠️ réexaminé à quelques heures ou à quelques jours, la surveillance clinique étant une stratégie diagnostique et non une absence de décision.

⚠️ Ce qui s'examine avant d'envoyer un patient à l'imagerie : sa capacité à faire l'examen, ⚠️ à tenir la position, à tenir en apnée, à rester seul, et sa douleur, qui doit être traitée avant.

⚠️ Ce qui se note : les éléments de l'examen qui figureront sur la demande, ⚠️ un radiologue lisant mieux une image quand il sait où le patient a mal.

⚠️ Beaucoup d'examens d'imagerie sont demandés à la place d'un examen biologique, ⚠️ ou avant lui.

Ce qui se demande avant une imagerie et qui la rend parfois inutile : ⚠️ un dosage qui tranche l'hypothèse, ⚠️ un marqueur qui écarte une cause, et un test qui oriente.

⚠️ Ce qui doit accompagner la demande quand une injection est prévue : la fonction rénale récente, ⚠️ et les antécédents de réaction.

⚠️ Ce qui doit précéder tout examen irradiant chez une femme en âge de procréer : la question de la grossesse, ⚠️ et un dosage quand la réponse est incertaine.

⚠️ Ce qui se lit avant de demander un examen supplémentaire : le compte rendu du précédent, ⚠️ et les images elles-mêmes quand elles sont disponibles. ⚠️ Un examen refait parce que le compte rendu était introuvable est une perte pure, et cela arrive tous les jours.

⚠️ Ce qui se retient sur les découvertes : plus on explore, plus on trouve, ⚠️ et chaque examen produit des anomalies sans rapport avec la question, dont chacune ouvre une branche. ⚠️ Ce phénomène est prévisible, et il fait partie du risque de l'examen.

⚠️ Choisir un examen, c'est arbitrer entre quatre paramètres : ce qu'il montre, ⚠️ ce qu'il coûte au patient, ce qu'il coûte en délai, et ce qu'il coûte tout court.

⚠️ Le principe de justification : un examen irradiant ne se demande que si son bénéfice attendu dépasse son risque, ⚠️ et si aucune modalité sans rayonnement ne répond aussi bien à la question.

⚠️ Le principe d'optimisation : une fois l'examen justifié, il se réalise avec la dose la plus faible permettant de répondre, ⚠️ ce qui relève du radiologue mais qui suppose que la question soit claire.

⚠️ Ce qui oriente le choix de la modalité : l'échographie explore bien les parties molles, les organes du ventre et le bassin, sans rayonnement ; ⚠️ la résonance magnétique explore bien les parties molles, la moelle et l'encéphale ; le scanner explore bien l'os, le poumon et les urgences ; ⚠️ la radiographie reste irremplaçable pour l'os et le thorax.

⚠️ Ce qui existe et que personne n'ouvre : les guides de bon usage des examens d'imagerie, ⚠️ qui donnent la modalité recommandée par situation clinique, et qui sont accessibles en quelques secondes.

⚠️ Ce qui remplace ces guides quand la situation ne rentre dans aucune case : un appel au radiologue.

⚠️ La décision de demander un examen est une décision médicale à part entière, ⚠️ et elle se prend rarement dans le calme.

⚠️ Les quatre pressions qui la faussent : la demande du patient, ⚠️ l'attente d'un confrère, la peur de passer à côté, ⚠️ et l'habitude d'un service. ⚠️ Aucune de ces quatre n'est une indication, et les nommer permet de les écarter.

⚠️ Ce qui remplace la pression par un raisonnement : la question clinique, ⚠️ la probabilité avant l'examen, ce que l'examen changerait, ⚠️ et l'existence d'une alternative.

⚠️ Ce qui doit être dit quand on renonce à un examen : la raison, ⚠️ au patient et dans le dossier. ⚠️ Une abstention non expliquée est vécue comme une négligence, et une abstention non écrite sera contredite par le médecin suivant.

⚠️ Ce qui accompagne une abstention : un filet de sécurité. ⚠️ Des signes qui doivent faire revenir, un délai, et un rendez-vous. ⚠️ Sans ces trois éléments, renoncer à un examen n'est pas une décision mais un abandon.

⚠️ Et une situation particulière : la demande d'examen comme réponse à une angoisse. ⚠️ Elle se traite en parlant de l'angoisse, et un examen normal ne rassure durablement personne.

⚠️ Dans l'urgence, la question n'est plus « faut-il demander » mais « qu'est-ce qui ne doit pas attendre », ⚠️ et deux erreurs symétriques existent.

⚠️ La première est de demander un examen qui retarde un traitement : un patient instable ne va pas en imagerie, ⚠️ il est stabilisé d'abord, et certaines décisions se prennent sans image.

⚠️ La seconde est de traiter sans l'examen qui aurait changé le traitement : ⚠️ un tableau où deux diagnostics opposés se traitent de façon contraire impose l'image avant le traitement.

Ce qui se décide avant le départ : ⚠️ qui accompagne, ⚠️ avec quel matériel, et ce qu'on fera si l'examen confirme.

⚠️ Ce qui se transmet oralement au service d'imagerie : la gravité, ⚠️ le degré d'urgence réel et sa justification, et l'heure limite au delà de laquelle l'examen n'a plus d'intérêt.

⚠️ Ce qui s'anticipe : la réaction grave à un produit de contraste, ⚠️ qui survient dans un service d'imagerie, et dont la conduite doit être connue de celui qui accompagne.

Ce qui se note : ⚠️ l'heure de la demande, celle du départ, celle du retour, et celle du résultat.

⚠️ Dire non à une demande d'examen est un acte de communication avant d'être une décision technique, ⚠️ et il se rate presque toujours de la même façon.

⚠️ Ce qui ne marche pas : « ce n'est pas nécessaire ». ⚠️ Le patient entend qu'on ne le prend pas au sérieux, ou que l'examen coûte trop cher.

⚠️ Ce qui marche : partir de ce qu'il craint. ⚠️ Nommer la peur, dire pourquoi elle est peu probable ici, ⚠️ expliquer ce que l'examen montrerait et ne montrerait pas, et dire ce qu'on fait à la place.

⚠️ Ce qui se dit sur les inconvénients réels : les rayonnements pour les examens qui en utilisent, ⚠️ les découvertes sans rapport qui déclenchent d'autres examens, et le délai. ⚠️ Ces arguments sont vrais et ils sont mieux reçus que l'argument d'utilité.

⚠️ Ce qui se propose toujours : un filet de sécurité, ⚠️ des signes qui font revenir, un délai, un rendez-vous, et la possibilité de reconsidérer.

⚠️ Ce qui se fait quand le désaccord persiste : on le note, ⚠️ on propose un second avis, et l'on ne cède pas à la seule insistance, ⚠️ mais l'on reste disponible.

Ce qui se remet : ⚠️ un écrit avec la conduite, les signes de retour et la date.

⚠️ Le patient est le seul à connaître l'ensemble de ses examens, ⚠️ et personne ne le lui a jamais dit.

⚠️ Ce qui se lui explique : que les examens qui utilisent des rayonnements s'additionnent, ⚠️ qu'il est utile de garder la trace de ceux qu'il a eus, ⚠️ et de la présenter à chaque médecin qui en propose un nouveau.

⚠️ Ce qui se lui explique aussi : qu'un examen normal ne garantit rien pour l'avenir, ⚠️ et qu'un examen refait tous les six mois sans raison ne protège de rien.

⚠️ Ce qui se dit sur les découvertes : que plus on regarde, plus on trouve, ⚠️ et qu'une partie de ce qu'on trouve n'a aucune importance mais entraîne d'autres examens. ⚠️ Cette explication donnée à l'avance évite bien des demandes.

Ce qui se recommande concrètement : ⚠️ conserver les comptes rendus, ⚠️ demander les images sur un support, et les apporter en consultation, ⚠️ ce qui évite de refaire un examen faute de pouvoir le comparer.

⚠️ Ce qui se dit aux parents pour un enfant : que l'enfant est plus sensible, ⚠️ et que les alternatives sans rayonnement sont privilégiées chaque fois qu'elles répondent.

⚠️ Une part importante des examens inutiles vient d'un défaut de communication entre médecins, ⚠️ et non d'une erreur d'indication.

⚠️ Ce qui se fait avant de demander un examen déjà fait ailleurs : on le récupère. ⚠️ Un appel au confrère, au patient ou au centre d'imagerie suffit le plus souvent, ⚠️ et une comparaison vaut mieux qu'un examen isolé.

⚠️ Ce qui se dit à un confrère qui attend un examen dont on ne voit pas l'intérêt : la question posée, ⚠️ ce que l'examen changerait, et l'alternative, ⚠️ la discussion se faisant sur le raisonnement et non sur l'autorité.

Ce qui se demande au radiologue : ⚠️ quel examen répond à cette question, ⚠️ et sous quel délai, avant d'écrire la demande.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ la décision, sa raison, ⚠️ et ce qui a été dit au patient, pour qu'il ne soit pas mis en difficulté par une demande à laquelle il devra répondre.

⚠️ Et ce qui s'écrit dans le dossier quand on renonce : la raison de l'abstention. ⚠️ Sans elle, le médecin suivant demandera l'examen, et le patient conclura que le premier avait tort.