Interprétation d'une recherche d'accès palustre

Une seule question ouvre l'interrogatoire, et elle se pose à toute personne fébrile : avez-vous voyagé. Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie est un accès palustre jusqu'à preuve du contraire, et la preuve du contraire n'est pas un examen négatif.

Le voyage se précise : le pays et la région, les dates de départ et de retour, la durée et les conditions d'hébergement. Le délai entre le retour et la fièvre oriente, la plupart des accès à l'espèce la plus dangereuse survenant dans le mois qui suit le retour.

La prévention se demande, et elle ne conclut pas : la prophylaxie prescrite, sa prise réelle et sa poursuite après le retour. Une prophylaxie bien prise n'écarte pas le diagnostic, et une prophylaxie mal prise ne l'affirme pas.

Les signes se cherchent un par un : la fièvre et son rythme, des frissons, des maux de tête, des vomissements et une diarrhée, des douleurs musculaires. Surtout, un trouble de la conscience, même discret, compte, même quand il est rapporté par l'entourage ou par le personnel d'accueil.

Le terrain se recherche, parce qu'il aggrave le pronostic : une grossesse, un âge extrême, une splénectomie, une immunodépression. L'absence d'exposition antérieure l'aggrave aussi.

L'examen ne fait pas le diagnostic : il classe la gravité, et c'est la seule chose qui compte à ce moment. Rien ne se conclut d'un examen rassurant, une forme grave pouvant se constituer en quelques heures.

Les constantes se mesurent et se répètent : la conscience, la pression artérielle, le pouls, la fréquence respiratoire, la saturation, la température, et la diurèse, qui se quantifie. L'état de conscience se teste de façon structurée, et non sur l'impression que le patient « va bien » : la confusion peut être discrète et intermittente, et une confusion discrète est un critère de gravité.

L'examen cherche ensuite une pâleur, un ictère, une grosse rate, des signes hémorragiques, des marbrures et une raideur de la nuque. Il cherche aussi une autre cause de fièvre au retour : un accès palustre n'exclut pas une infection banale, et les 2 peuvent coexister.

L'examen neurologique se note avec son heure. C'est le seul moyen de reconnaître une aggravation en quelques heures, et c'est pourquoi l'examen se date et se répète.

La recherche se demande en urgence devant toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, et son résultat s'obtient en quelques heures. 3 questions se posent alors, et les 3 se posent le même jour : est-ce un accès palustre, quelle espèce, est-ce grave.

La recherche associe plusieurs techniques, et chacune a ses limites. Le frottis sanguin identifie l'espèce et mesure la densité parasitaire, 2 informations qui décident du traitement. La goutte épaisse est plus sensible pour détecter de faibles densités, mais elle ne permet pas à chaque fois l'identification.

Le test de diagnostic rapide est rapide et utile la nuit, mais il ne donne ni la densité ni, à chaque fois, l'espèce. Il peut aussi rester positif après le traitement.

L'espèce décide du traitement et du risque, une espèce donnée exposant aux formes graves. Une infection à plusieurs espèces existe, et elle se traite comme la plus dangereuse.

Un examen négatif ne dit rien de définitif. La parasitémie fluctue au cours du temps, et un prélèvement fait à un mauvais moment peut être négatif chez un patient parasité.

Un examen négatif se répète donc devant une suspicion persistante, classiquement à 2 reprises supplémentaires en cas de suspicion forte. Un examen unique négatif suspend la conclusion, comme une densité non mesurée ou des critères de gravité non recherchés.

Un patient fébrile au retour d'une zone d'endémie ne se renvoie pas chez lui sans résultat. La recherche est une urgence, et son résultat s'attend.

Le contexte se lit avec le résultat, et il ne rassure pas davantage. Une prophylaxie, bien prise ou non, ne permet pas d'écarter le diagnostic : elle est une fausse sécurité.

Le compte rendu donne l'espèce et la densité, il ne dit pas la gravité. La question de la gravité ne se pose pas au laboratoire : elle se pose au lit du patient et sur le bilan.

Le bilan accompagne le résultat : la numération, la glycémie, la fonction rénale, les bicarbonates, la bilirubine, et le lactate quand il est disponible. Une thrombopénie y est très fréquente et évocatrice.

La gravité se construit en réunissant des critères cliniques et biologiques dispersés, et un seul suffit à classer la forme comme grave. Ces critères se cherchent donc à l'examen et sur le bilan, et pas sur le seul compte rendu de la recherche.

Une règle de sécurité tranche le doute : devant un doute, on traite comme une forme grave. Le traitement ne se diffère pas non plus au motif que l'espèce n'est pas encore identifiée.

Une forme grave tue en quelques heures, et le pronostic dépend du délai de la première dose. L'heure du résultat, l'heure de la première dose et l'heure de l'appel se notent donc.

La conduite suit un ordre. Corriger d'abord une glycémie basse, assurer l'oxygénation et la circulation, puis administrer le traitement spécifique par voie veineuse, sans attendre le transfert.

Le traitement ne se donne pas par la bouche chez un patient qui vomit ou dont la conscience est altérée. Et le transfert ne précède pas la première dose.

L'appel du réanimateur, une surveillance rapprochée et le contrôle de la densité parasitaire s'organisent en même temps. L'état peut s'aggraver sous traitement : la conscience, la glycémie, la diurèse et l'hémoglobine se surveillent, et la surveillance reste rapprochée.

Le traitement dépend de 3 éléments : l'espèce, la gravité et le terrain. Devant une forme grave, il se donne par voie veineuse en milieu adapté, débuté sans attendre, avec un relais oral quand l'état le permet.

Devant une forme non grave, un traitement par la bouche est possible, sous réserve d'une tolérance digestive, d'une surveillance de la prise et d'un contrôle clinique et parasitologique programmé. Le suivi fait partie du traitement, pas de l'après.

Après le traitement se surveillent la densité parasitaire, la conscience et la glycémie. L'hémoglobine se contrôle dans les semaines qui suivent, une anémie retardée pouvant survenir après certains traitements.

Avant la sortie se vérifient la disparition des parasites, la capacité à prendre le traitement et la compréhension des signes qui doivent faire revenir. Le cas se déclare selon les modalités en vigueur, et ce signalement fait partie de la prise en charge. Se documentent enfin l'espèce, la densité, les critères de gravité retenus, l'heure de la première dose et le plan de suivi.

La prévention se joue avant le départ, et elle échoue dans la grande majorité des cas au même endroit : la prise réelle du traitement préventif. Ce qui se dit avant un départ porte sur la protection contre les piqûres, la prophylaxie adaptée à la destination, et la durée de sa poursuite après le retour, qui est la consigne la moins respectée. La protection contre les piqûres passe par les répulsifs, des vêtements couvrants et une moustiquaire imprégnée, qui protège aussi contre d'autres maladies.

2 messages changent le comportement. Une prophylaxie ne protège pas complètement, et la protection contre les piqûres reste indispensable. Un séjour antérieur ne protège pas non plus : aucune immunité acquise ne s'en déduit, et le risque est le même à chaque voyage.

Au retour, toute fièvre dans les mois qui suivent impose de consulter le jour même, et de dire spontanément où l'on a voyagé, même plusieurs mois après. Cette consigne se remet par écrit, avec un numéro à appeler.

Le circuit du résultat doit fonctionner la nuit, et il se rompt le plus souvent au même endroit. La demande porte le voyage, le pays et les dates, la prophylaxie, la température et le caractère urgent, le laboratoire traitant la demande différemment selon ce qui y figure.

Le délai d'obtention se convient avec le laboratoire, comme le fait que le résultat sera téléphoné, avec l'espèce et la densité parasitaire. Un résultat rendu par voie informatique sans appel arrive parfois quand personne ne le regarde.

Au premier passage, la consigne donnée au patient qui repart s'écrit dans le dossier. Sans elle, un patient renvoyé avec un examen négatif revient trop tard, et personne ne saura ce qui lui avait été dit.