Découverte, diagnostic positif et dépistage rapide du VIH

Le retard au diagnostic tient d'abord à ce que le test n'est pas proposé. La personne arrive par une demande, par une proposition du soignant ou par une complication. Les circonstances devant lesquelles un test se propose sans attendre une demande se connaissent donc d'avance.

La recommandation de la HAS de 2017 combine pour cette raison 3 étages. Le premier est une proposition large en population générale : un test au moins 1 fois au cours de la vie à toute personne de 15 à 70 ans, en dehors de toute notion d'exposition à risque. Le deuxième est un dépistage répété chez les personnes les plus exposées, à une fréquence qui dépend de l'exposition.

Le troisième étage est une proposition devant des circonstances nommées : le diagnostic d'une infection sexuellement transmissible, d'une hépatite B ou C ou d'une tuberculose, une grossesse ou un projet de grossesse, et après un viol. La question utile n'est donc pas qui dépister, mais ce qui empêcherait de proposer un test.

Une personne qui ne correspond pas à l'idée qu'on se fait d'une exposition se dépiste comme les autres, et c'est précisément là que le diagnostic se fait tard. Le test se propose et s'explique, l'accord de la personne se recueille, et la proposition se justifie par la situation, et non par l'idée qu'on se fait de la personne.

Un test négatif ne clôt pas toutes les situations. Une exposition récente, des signes de primo-infection ou un partenaire dont l'infection est connue demandent un contrôle daté, et l'on ne conclut pas avant cette date.

La consultation s'ouvre sur ce que la personne attend de cette venue, demandé avant de proposer le test, après s'être présenté et avoir dit ce qui va être fait. Le mode de contact souhaité se note dès cette première venue, parce qu'il servira le jour où un résultat devra être rendu.

Une question de dépistage s'annonce avant d'être posée. Dire que ces questions sont posées à toutes les personnes reçues pour ce motif enlève le soupçon qu'elles portent autrement, et rend les réponses plus justes.

La date de la dernière prise de risque est la donnée qui commande le reste : elle décide du test choisi, de ce qu'il pourra conclure et de la date d'un contrôle. Elle se demande en jours, et non en « il y a quelque temps ».

Ce qui se demande ensuite se demande sans détour : le type de rapport, l'usage du préservatif, le nombre et le statut des partenaires sur la période utile, le partage de matériel d'injection, les soins reçus à l'étranger. La date du dernier dépistage et l'état de la vaccination contre l'hépatite B se demandent aussi.

Les signes de primo-infection se cherchent nommément, parce qu'ils sont banals et passent pour une angine : une fièvre, une éruption, des adénopathies, des ulcérations de la bouche, une diarrhée dans les semaines qui suivent une exposition. Ils font évoquer une primo-infection et demander un test combiné sans attendre.

Ce qui conditionne le geste se vérifie avant qu'il commence : l'accord de la personne et un local fermé, porte vérifiée. Chaque temps du geste est ensuite énoncé avant d'être fait.

Avant le test, 3 choses se disent : ce qu'il cherche, le délai du résultat, et le fait qu'un résultat réactif sera confirmé. Cette dernière phrase se dit avant le geste plutôt qu'après.

Le dispositif se vérifie avant l'ouverture du sachet : le sachet scellé, la date de péremption et le numéro de lot, à porter au registre. Cette traçabilité appartient au même mouvement que le geste : c'est ce qui permettra de retrouver un dispositif défectueux.

Presque toutes les fautes du test rapide portent sur le temps. Le chronomètre se déclenche au dépôt de l'échantillon, et la notice donne une fenêtre de lecture. Lu avant, le test ne dit rien ; lu après, il ne vaut plus rien, parce qu'une seconde bande peut apparaître tardivement sans signifier quoi que ce soit, et le geste se refait alors avec un dispositif neuf.

La bande de contrôle conditionne la lecture. Elle atteste que l'échantillon a migré et que les réactifs fonctionnent, et son absence rend le test ininterprétable, quel que soit l'aspect du reste de la fenêtre de lecture. Le résultat se dit ensuite avec les mots du test : « non réactif » dit ce que le test a vu, « négatif » fait entendre une conclusion que le dispositif ne permet pas dans la fenêtre.

Le test rapide ne conclut pas seul, dans les 2 sens. Un résultat réactif n'est pas un diagnostic : il demande une confirmation par un test de dépistage réalisé au laboratoire sur un prélèvement veineux. Un résultat non réactif n'écarte une infection que si la dernière exposition remonte à plus de 3 mois ; avant ce délai, il ne conclut rien. La date du prélèvement se rapporte donc à celle de l'exposition avant de conclure quoi que ce soit.

La fenêtre décide de la lecture. Un test réalisé trop tôt après une exposition ne détecte pas encore l'infection, et chacun des 3 outils du dépistage, le test Elisa combiné de 4e génération, le test rapide d'orientation diagnostique et l'autotest, a ses conditions d'emploi. Le test combiné, qui cherche à la fois l'antigène p24 et les anticorps, écarte l'infection s'il est négatif 6 semaines après la dernière exposition, et se refait avant ce délai ; le test rapide et l'autotest demandent un délai plus long.

La date du contrôle se calcule devant la personne et s'écrit sur l'ordonnance : sans cette date, le contrôle ne se fait pas. Le test de laboratoire se prescrit à la date où il conclura, et le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles et des hépatites se propose dans le même temps.

Un résultat positif se construit en 2 temps. Le laboratoire le contrôle d'abord sur le même prélèvement, puis exige un second prélèvement, dont le seul objet est d'écarter une erreur d'identité. C'est ce double contrôle qui permet d'annoncer sans réserve, et c'est lui qu'on vérifie sur le compte rendu avant d'ouvrir la bouche.

L'annonce est un temps de la prise en charge à part entière, et l'appropriation de la maladie par la personne conditionne son adhésion au traitement. Ce que la personne attend de ce rendez-vous se demande avant que le résultat ne soit dit. Le préambule ne protège personne : la personne comprend avant la fin de la phrase d'introduction, et passe le temps qui reste à attendre le mot.

L'annonce tient en une phrase, dite avec le mot juste, puis s'arrête. Le silence qui suit est ce qui rend la parole, et rien d'autre ne le fait. Enchaîner les informations dans la minute qui suit l'annonce, sans laisser à la personne le temps de reprendre la parole, est l'erreur.

Ce qui est dit dans les instants qui suivent n'est pas entendu. D'où l'ordre : vérifier ce que la personne a compris, puis informer, puis organiser. Beaucoup disent « j'ai le sida » : la distinction entre l'infection et la maladie se fait là, en une phrase et sans humilier.

3 messages changent ce que la personne emporte, et ils se disent le jour même, en mots simples. Ce sont une infection qui se traite, un traitement quotidien qui rend le virus indétectable et non transmissible par voie sexuelle, et une espérance de vie sous traitement qui se rapproche de celle de la population générale. Ne pas les dire laisse la personne avec l'image qu'elle avait en entrant, souvent héritée de ce qui se disait de cette infection avant les traitements actuels.

La confidentialité se traite explicitement, parce qu'elle vient tôt dans la tête de la personne et tard dans la consultation. La question de savoir qui sera au courant reçoit une réponse explicite.

L'annonce se juge à ce que la personne emporte, pas à ce qui a été dit. Elle emporte un écrit court portant la date du rendez-vous et un numéro à appeler. Le retentissement immédiat se demande aussi : comment elle se sent, ce qu'elle fait en sortant, qui elle peut joindre.

Le diagnostic ouvre un soin, et les jours qui suivent décident de la suite. Le traitement antirétroviral se débute rapidement après le diagnostic, quel que soit le nombre de lymphocytes CD4, ce qui rend la prise du premier rendez-vous urgente. Un rendez-vous obtenu au téléphone devant la personne vaut mieux qu'un courrier : c'est le même acte de soin que l'ordonnance.

Le bilan d'une infection confirmée se demande dans le même mouvement : la charge virale, la numération des lymphocytes CD4, les sérologies des hépatites, le dépistage des autres infections sexuellement transmissibles et le bilan préthérapeutique. La personne est venue une fois, et rien n'assure qu'elle reviendra.

D'autres mesures se mettent en place dans le même temps : la vaccination contre l'hépatite B, vérifiée au diagnostic et proposée à la personne qui n'est pas immunisée, le dépistage et le traitement des autres infections, la couverture des soins. Le traitement est quotidien et se poursuit indéfiniment ; le dire d'emblée évite que la personne le découvre au troisième rendez-vous.

La notification aux partenaires se propose et ne s'impose pas. Un dispositif permet de les prévenir sans nommer la personne ; nommé et expliqué, il est utilisé, laissé à l'initiative de la personne, il ne l'est presque pas.

Ce qui se surveille ensuite est l'observance, la tolérance, la charge virale et l'état psychique, dont le retentissement est le moins mesuré des 4. Le bilan et la vaccination s'annoncent à la personne comme faisant partie de la suite.

L'information sur le traitement après exposition sert avant l'exposition. Il se discute en urgence après une prise de risque, au mieux dans les 4 heures et au plus tard 48 heures après, dans un service d'urgence ou un centre dédié : une personne qui apprend son existence le lendemain ne l'aura pas. C'est une information à donner en consultation de dépistage, pour la fois suivante, avec le lieu où se présenter.

La prophylaxie préexposition s'adresse aux personnes exposées de façon répétée. Elle se prescrit dans un cadre défini, avec un suivi et un dépistage régulier des autres infections sexuellement transmissibles, qu'elle ne prévient pas. Le préservatif garde donc sa place : il protège aussi des autres infections sexuellement transmissibles, ce que les traitements antirétroviraux ne font pas.

Une charge virale indétectable supprime la transmission par voie sexuelle. Cette phrase se dit aux personnes traitées comme à leurs partenaires, au sein du couple : elle change une vie de couple.

Le dépistage répété fait partie de la prévention, à une fréquence qui dépend de l'exposition. La vaccination contre l'hépatite B se vérifie au même moment, parce que la personne est là, et se propose pendant la même consultation.