Demande et préparation aux examens endoscopiques (bronchiques, digestifs)

L'interrogatoire qui précède une endoscopie a un objet précis : recueillir ce qui va changer la façon de faire l'examen, ou le contre-indiquer.

Les traitements, en entier. C'est la partie la plus rentable et la plus souvent bâclée. Anticoagulants et antiagrégants d'abord, y compris ceux que la personne ne considère pas comme des médicaments, « c'est juste pour le sang ». Antidiabétiques, dont l'adaptation au jeûne évite une hypoglycémie. Traitements par le fer, qui colorent la muqueuse et gênent la lecture. Automédication et compléments.

Les antécédents qui pèsent : chirurgie digestive ou thoracique, maladie cardiaque ou respiratoire, apnées du sommeil, insuffisance rénale ou hépatique, valvulopathie ou matériel implanté, grossesse possible.

L'expérience antérieure : endoscopie déjà réalisée, sédation ou anesthésie antérieure et sa tolérance, difficulté d'intubation connue, allergies, notamment au latex et aux anesthésiques.

Ce qui conditionne le retour : est-elle accompagnée, comment rentre-t-elle, vit-elle seule, conduit-elle. Une sédation impose un accompagnant, et l'apprendre la veille au soir fait annuler l'examen le matin.

Et surtout ce qu'elle a compris. Pourquoi cet examen lui est proposé, ce qu'elle en attend, ce qu'elle en redoute. Beaucoup de personnes qui acceptent un examen sans poser de question sont persuadées qu'on cherche un cancer et n'osent pas le demander. Le silence n'est pas de la sérénité.

La question n'est pas quels examens demander avant, mais lesquels ne pas demander.

Il n'y a pas de bilan préalable systématique. Chez une personne sans antécédent hémorragique, sans traitement antithrombotique et sans maladie connue, un bilan d'hémostase avant endoscopie n'apporte rien : il ne prédit pas le saignement, il retarde l'examen, et il produit des anomalies mineures qui déclenchent des explorations inutiles. L'interrogatoire prédit mieux le risque hémorragique que le bilan.

Ce qui se demande quand il est justifié : numération et hémostase devant un antécédent hémorragique personnel ou familial, une maladie hépatique, un traitement antithrombotique ; fonction rénale avant une préparation colique chez une personne âgée, insuffisante rénale ou cardiaque ; ionogramme si une préparation est mal tolérée.

Les examens déjà faits comptent. Une endoscopie récente, un scanner, une imagerie disponible évitent parfois l'examen ou en changent le type. Les rechercher avant de prescrire est plus utile que d'ajouter une ligne au bilan.

Retenir la règle : un examen préalable se justifie par une question, jamais par une habitude de service.

Les complications sont rares et elles existent : c'est pour cela qu'elles s'expliquent avant, et qu'on apprend à les reconnaître après.

Les complications de l'acte digestif : perforation, hémorragie, surtout après un geste de résection, plus rarement infection. Elles surviennent pendant l'examen ou dans les jours qui suivent.

Les complications de l'endoscopie bronchique : hypoxémie, saignement, bronchospasme, et pneumothorax après biopsie transbronchique.

Les complications de la sédation, qui sont les plus fréquentes toutes endoscopies confondues : dépression respiratoire, inhalation, hypotension, troubles du rythme. Elles justifient le jeûne, la surveillance et la présence d'un anesthésiste selon les cas.

Ce qui doit faire consulter en urgence après le retour, à donner par écrit : une douleur abdominale ou thoracique intense et qui dure, de la fièvre, un saignement abondant ou des selles noires, un essoufflement, un malaise. Ces signes se disent en langage ordinaire et ils s'écrivent, sinon ils n'existeront plus le lendemain.

La conduite immédiate devant une suspicion de perforation : arrêt de toute alimentation, voie veineuse, imagerie, avis chirurgical sans attendre. Une douleur intense qui persiste après une endoscopie n'est jamais banale.

Retenir que le moment le plus dangereux est celui où la personne est rentrée chez elle : elle est seule, la sédation se dissipe, et personne ne surveille. C'est pourquoi les consignes de sortie ne sont pas une formalité administrative, et pourquoi la présence d'un tiers la première nuit est une prescription au même titre que les autres.

La préparation décide de la qualité de l'examen autant que l'opérateur, et elle se joue avant que la personne n'arrive.

La consultation d'anesthésie est une étape distincte et obligatoire dès qu'une anesthésie est prévue, réalisée à distance de l'acte programmé. L'oublier fait annuler l'examen le jour même.

Le jeûne porte séparément sur les solides et sur les liquides clairs, avec des délais différents, et il se dit avec des horaires plutôt qu'avec des durées : « rien à manger après vingt heures » est suivi, « à jeun six heures » ne l'est pas.

La préparation colique, pour une coloscopie, est le déterminant principal de la qualité de l'examen. Régime pauvre en résidus les jours précédents, solution de préparation fractionnée, une partie la veille et une partie le matin. Une préparation insuffisante fait manquer des lésions et fait recommencer l'examen entier, ce qui est le vrai coût d'une explication bâclée.

Les traitements antithrombotiques se gèrent selon deux paramètres : le risque hémorragique du geste prévu et le risque thrombotique de la personne. Cette décision ne se prend jamais seul et jamais par principe : elle se discute avec le prescripteur et l'endoscopiste. Ne jamais interrompre un antiagrégant après une pose récente de stent coronaire sans avis.

Les autres traitements : adaptation des antidiabétiques au jeûne, poursuite de ce qui doit l'être avec une gorgée d'eau.

L'organisation du retour : accompagnant obligatoire après sédation, pas de conduite, pas de décision importante, pas de nuit seul.

Un consentement n'est pas une signature. C'est ce qui reste dans la tête de la personne quand elle sort du bureau, et cela se vérifie.

Ce que l'information doit contenir, et l'ordre importe peu : la nature de l'examen et son déroulement concret, ce qu'on cherche et pourquoi, ce qui se passera si un geste est nécessaire pendant l'examen, les alternatives y compris celle de ne rien faire, les risques fréquents et les risques graves même rares, et le délai des résultats.

Comment le dire. Des mots ordinaires, des phrases courtes, un dessin si besoin. Vérifier au fur et à mesure plutôt qu'à la fin. Éviter l'énumération de risques récitée d'un trait, qui protège celui qui parle et n'informe personne.

Laisser un temps. Une personne qui vient de recevoir une information a le droit d'y réfléchir, de poser ses questions plus tard, de demander un autre avis, et de changer d'avis à tout moment, y compris après avoir signé.

Vérifier ce qui a été compris en demandant de redire, jamais en demandant « c'est clair ? ».

Chercher ce qui n'est pas dit. Une personne qui accepte tout sans poser de question n'est pas forcément rassurée : elle peut être persuadée qu'on cherche un cancer et ne pas oser le demander. Poser la question à sa place est ce qui rend le consentement éclairé.

Tracer ce qui a été expliqué, ce qui a été demandé et la réponse donnée. Cette trace ne protège pas seulement celui qui a informé : elle permet à celui qui verra la personne ensuite de savoir ce qu'elle sait déjà, et de ne pas la faire recommencer.

Retenir enfin que le consentement se retire aussi facilement qu'il se donne, à tout moment et sans avoir à se justifier. Le dire à voix haute fait partie de l'information, et cela n'affaiblit pas la décision : cela la rend libre.

Ce qui est demandé à la personne n'est pas simple, et la plupart des échecs de préparation viennent d'une explication et non d'un manque de volonté.

Faire faire plutôt que dire. Montrer le sachet, dire dans combien d'eau il se dilue, à quelle heure commencer, en combien de temps le boire, et ce qu'il est permis de boire à côté. Une préparation se rate parce qu'on l'a bue trop vite, trop lentement, ou pas en entier.

Dire ce qui va se passer physiquement, sans détour : le goût, le volume, les diarrhées, la nécessité de rester près de toilettes. Une personne prévenue va au bout ; une personne surprise s'arrête à la moitié.

Donner un document écrit avec des horaires, adapté à l'heure de l'examen, et non une notice générique.

Anticiper les obstacles réels : travail, garde d'enfants, transport, absence de toilettes accessibles, difficulté à lire, langue. Une préparation impossible à réaliser dans la vie de la personne ne sera pas réalisée.

Expliquer pourquoi cela compte. Une préparation insuffisante fait manquer des lésions et fait recommencer l'examen entier. Dit ainsi, l'effort a un sens ; dit comme une consigne, il n'en a pas.

Vérifier la compréhension en demandant de redire le déroulé de la veille et du matin, heure par heure.

Trois professionnels au moins interviennent avant que l'examen ait lieu, et ils ne se parlent que par écrit.

La demande d'examen dit ce qu'on cherche et pourquoi, et non ce qu'on veut voir faire. « Coloscopie » n'est pas une demande ; « anémie ferriprive chez un homme de 62 ans, recherche d'une lésion colique » en est une. L'endoscopiste adapte son geste à la question posée, et une question absente donne un examen mal ciblé.

Ce que la demande doit porter : identité, indication précise, antécédents pertinents, traitements en cours dont les antithrombotiques, allergies, autonomie et contexte, examens antérieurs disponibles, degré d'urgence, et coordonnées d'une personne joignable.

La consultation d'anesthésie est un rendez-vous distinct qu'il faut avoir programmé, et la personne doit savoir qu'il ne remplace pas l'examen.

Le retour d'information se prépare : qui reçoit le compte rendu, qui reçoit l'anatomopathologie qui arrivera plus tard, qui l'annonce, qui organise la suite. Un compte rendu d'endoscopie sans destinataire nommé attend dans un logiciel.

Rendre compte à la personne de ce qui a été transmis, à qui, et de ce qu'elle doit faire si le rendez-vous n'arrive pas.