Explication pré-opératoire et recueil de consentement d'un geste invasif diagnostique ou thérapeutique

Cette consultation a un objet précis : recueillir ce qui change la technique, informer sur le bénéfice, les risques et les autres solutions, puis vérifier ce que la personne a retenu. Elle commence par se présenter, dire le rôle de la consultation et annoncer combien de temps elle va durer.

Ce qui a déjà été expliqué, et par qui, se demande avant que l'information commence. L'information de l'anesthésie s'ajoute à celle que la personne a déjà reçue : elle part de ce qui a été dit et de ce qui reste flou, avant d'ajouter une couche de plus.

Ce qui inquiète le plus la personne se demande ensuite, et la réponse s'attend. C'est rarement ce qu'on croit, et cela se recueille avant que l'information commence. Faire signer un document sans avoir posé cette question est l'erreur que cette ouverture évite.

Cet entretien recueille ce qui va changer la technique, la surveillance ou le lieu du geste. Ce n'est pas le lieu de refaire l'histoire de la maladie, qui a déjà conduit à poser l'indication.

Les anesthésies antérieures sont le premier temps, et celles de la famille comptent autant. Un antécédent personnel ou familial d'incident anesthésique change la technique et la surveillance, et il se recueille avant tout autre élément. Une tolérance sans particularité est aussi une information, et elle s'écrit.

Les allergies et les traitements en cours se font citer, et les traitements se demandent par leur usage, comme l'automédication : « prenez-vous quelque chose pour le sang, pour le cœur, pour dormir ». Le tabac, l'alcool et les substances changent la conduite péri-opératoire, et se demandent sans détour ni jugement.

Les dents se demandent, puis se regardent. Un bris dentaire est un risque de l'intubation qu'il faut annoncer, et une dent mobile le majore : noter l'état des dents, les prothèses et ce qui est mobile protège la personne et celui qui intube. La question se pose simplement : « Avez-vous des dents qui bougent, des couronnes, un appareil ? »

2 oublis guettent ce recueil : l'état dentaire, et les anesthésies antérieures de la famille. Les allergies, les traitements et les dents se notent dans le dossier, comme la réponse sur la famille.

L'examen qui précède un geste ne cherche pas un diagnostic : il cherche ce qui rendra le geste plus difficile ou plus risqué. Il va des voies aériennes au retentissement cardiaque et respiratoire, puis aux accès et au terrain.

Les voies aériennes viennent d'abord, parce qu'une ventilation ou une intubation difficile se prévoit mieux qu'elle ne se rattrape. Les critères se recherchent à l'examen : ouverture de bouche, mobilité du cou, classe de Mallampati, état dentaire et prothèses, auxquels s'ajoutent l'obésité, le ronflement et les apnées du sommeil. L'ouverture de bouche et la mobilité du cou s'évaluent, elles ne se citent pas.

Le retentissement cardiaque et respiratoire vient ensuite : constantes, auscultation, souffle, signes d'insuffisance cardiaque. La capacité d'effort se demande sous la forme d'une activité concrète, telle que la personne la vit : monter 2 étages sans s'arrêter renseigne sur la tolérance à l'effort mieux qu'un questionnaire rempli en salle d'attente.

Les accès et le terrain terminent l'examen : capital veineux, sites de ponction, état cutané au niveau de l'incision, matériel implanté, poids, état nutritionnel, autonomie. L'état cognitif s'y ajoute quand il conditionne la compréhension de l'information.

Une anomalie se documente en termes utilisables par celui qui fera le geste. Une mesure décrite se transmet ; une conclusion qui masque la mesure se discute, et fait recommencer l'examen par le suivant.

La manière dont l'examen respecte l'intimité annonce la suite. La personne va bientôt se retrouver sans vêtements dans un bloc opératoire, et c'est ici qu'elle apprend comment cela se passera.

Chaque examen préopératoire doit changer quelque chose. Il se demande sur une question posée par le terrain ou par le geste, et non en batterie chez une personne jeune et sans antécédent pour un geste à faible risque. Dans ce cas, une batterie complète ne change rien et coûte : un résultat très légèrement anormal fait reporter le geste chez quelqu'un qui n'avait rien, déclenche d'autres examens, et inquiète sans bénéfice.

Les examens déjà faits se relisent avant d'en prescrire un de plus, et chaque examen demandé est justifié par la question à laquelle il répond. Un bilan d'hémostase demandé sans point d'appel clinique ni traitement qui le justifie ne prédit pas le saignement et retarde le geste. Quand le terrain le permet, l'absence de bilan s'annonce et se justifie.

Un résultat s'interprète dans le contexte du geste prévu, pas en valeur absolue. Il pèse différemment selon le risque hémorragique et la durée prévus : la même valeur n'a pas le même poids devant un geste diagnostique et devant une chirurgie hémorragique de plusieurs heures.

Ce qui doit faire différer un geste programmé se dit tout de suite : une anémie profonde, un trouble ionique sévère, une infection évolutive, un événement coronarien récent, un trouble de l'hémostase découvert. Différer n'est pas un échec ; opérer dans de mauvaises conditions en est un. Le report se propose sans détour quand il s'impose : « Je préfère différer : une infection évolutive n'est pas le moment d'opérer. »

Le contenu de l'information est fixé par le code de la santé publique, et cette consultation en est le lieu. L'information est délivrée au cours d'un entretien individuel : un document remis la complète, il ne la remplace pas.

L'ordre de l'information compte, et le bénéfice attendu vient en premier. Sans lui, la liste des risques n'a rien à quoi se comparer : la personne informée d'un risque grave même rare est en mesure de le mettre en balance avec le bénéfice attendu, et l'un ne s'énonce pas sans l'autre. Le déroulement suit, de l'endormissement au réveil, en mots ordinaires.

Les effets fréquents et sans gravité se nomment, puis les risques graves même rares, séparément. Les premiers sont ceux que la personne va réellement rencontrer ; les seconds sont ceux dont elle a le droit d'être informée. Une énumération récitée d'un trait protège celui qui parle et n'informe personne : ce qui informe est le risque replacé dans la conduite, ce qu'on fait pour l'éviter et ce qu'on ferait s'il survenait.

Les autres solutions font partie de l'information, y compris l'absence de geste et ce qu'elle entraînerait. Une autre technique se propose, et l'absence de geste s'évoque avec ses conséquences. Une information qui ne présente qu'une voie n'éclaire pas un choix, elle le ratifie.

L'anesthésie se prépare en 2 rendez-vous, et les confondre fait manquer l'un des 2. La consultation pré-anesthésique a lieu plusieurs jours avant une intervention programmée : c'est celle où l'on recueille, examine, informe et décide. La visite pré-anesthésique la complète dans les heures qui précèdent l'intervention, et vérifie que rien n'a changé. Elle s'annonce comme un rendez-vous distinct : « Vous reverrez un anesthésiste juste avant l'intervention : c'est une visite courte, mais elle est prévue. »

Le jeûne préopératoire se compte séparément : 6 heures pour les solides et 2 heures pour les liquides clairs. Il se dit en horaires plutôt qu'en durées. Une personne à qui l'on dit « à jeun » sans plus arrive parfois sans avoir bu depuis la veille, ce qui est inconfortable et inutile.

Les traitements se trient ligne par ligne : ce qui se poursuit, ce qui se suspend, ce qui se remplace, et ce qui se prend le matin avec une gorgée d'eau, qui ne rompt pas le jeûne. Une consigne globale de tout arrêter est aussi risquée qu'une consigne de tout poursuivre.

La technique se discute, elle ne s'impose pas. Générale ou locorégionale, les 2 voies n'ont ni les mêmes effets, ni les mêmes risques, ni les mêmes suites : la technique proposée s'annonce avec ce qui la fait préférer, et une personne informée des 2 choisit avec le médecin.

Le lieu et la surveillance découlent du terrain et du geste. La personne doit savoir, avant d'arriver, si elle rentrera le jour même et dans quelles conditions.

Le consentement n'est pas une signature. C'est ce qui reste dans la tête de la personne quand elle sort de la pièce, et cela se vérifie avant qu'elle sorte, en lui demandant de redire avec ses mots ce qu'elle a retenu. Aucun acte ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne.

Le retrait du consentement se dit à voix haute. Il est possible à tout moment, y compris après signature, et l'annoncer ne fragilise pas la décision : c'est ce qui la rend libre. Un délai de réflexion se propose avant la signature.

La personne de confiance se propose, elle ne se mentionne pas. Toute personne majeure peut en désigner une, par écrit et avec la cosignature de la personne désignée ; la désignation est révisable et révocable à tout moment. Elle sera consultée si la personne devient hors d'état d'exprimer sa volonté, et son rôle est de rendre compte de cette volonté, non de décider à sa place.

Une consultation avant un geste est le moment où cette désignation a le plus de sens. La question se pose, et le nom de la personne désignée se note.

Ce que la personne doit faire seule se dit par écrit, avec des horaires. Le jeûne, la douche, le retrait des bijoux et du vernis, les traitements du matin, l'heure d'arrivée : une consigne orale donnée dans une consultation dense ne survit pas jusqu'à la veille au soir.

Les signes qui doivent faire rappeler l'équipe se nomment : une fièvre, une infection, une douleur nouvelle, un événement cardiaque. Une infection évolutive survenue avant la date peut faire différer l'intervention, et une personne qui ne sait pas qu'elle peut appeler se présente malade le matin : le geste est alors annulé au bloc plutôt que décalé au calme.

Le sevrage du tabac se propose ici, parce que c'est ici qu'il a une raison concrète. L'arrêt avant une intervention réduit les complications respiratoires et de cicatrisation, et une intervention programmée est l'un des rares moments où la proposition rencontre une motivation. Il se propose sans être imposé ni moralisé, avec une aide offerte le jour même. Le retour se prépare aussi : qui accompagne, comment la personne rentre, ce qu'elle pourra faire et ne pas faire les premiers jours.

Ce qui a été compris dans cette consultation n'arrive au bloc que par écrit. Le dossier dit ce qui a été expliqué, ce que la personne a demandé et ce qui lui a été répondu, pour que le soignant suivant sache ce qu'elle sait déjà ; sans cette trace, elle recommence son récit à chaque interlocuteur et finit par douter de ce qu'on lui a dit. Les difficultés prévues et la technique retenue se transmettent à l'équipe du bloc en termes utilisables : une mesure, une localisation, un matériel à prévoir, plutôt qu'une conclusion qui oblige à refaire l'examen.

Le secret encadre cette transmission. Les informations concernant la personne sont couvertes par le secret, et leur échange entre professionnels qui la prennent en charge est limité à ce qui est nécessaire à la continuité des soins, pas au-delà. Le nom de la personne de confiance appartient au dossier, pas à la mémoire de celui qui l'a recueilli : « Personne de confiance désignée, coordonnées dans le dossier. » C'est au moment où la personne ne peut plus s'exprimer qu'il faut pouvoir le retrouver.