Explication pré-opératoire et recueil de consentement d'un geste invasif diagnostique ou thérapeutique

L'entretien qui précède un geste invasif a deux objets, et on n'en mène le plus souvent qu'un seul.

Le premier est de recueillir ce qui change la conduite du geste. Antécédents médicaux et chirurgicaux, anesthésies antérieures et leur déroulement, antécédents familiaux d'accident anesthésique, allergies et ce qui s'est réellement passé lors de la réaction, traitements en cours avec une attention aux anticoagulants, aux antiagrégants et aux traitements du diabète, tabac, alcool, capacité d'effort, grossesse possible, poids et sa variation.

Le second est de recueillir ce que la personne sait déjà, et il se néglige presque toujours. Que lui a-t-on dit, qu'a-t-elle comprise, qu'attend-elle du geste, qu'a-t-elle lu, qui lui en a parlé. Une information délivrée sans savoir ce qu'elle recouvre se dépose à côté : on répond à des questions qui ne se posaient pas, et on laisse intacte celle qui empêchait de dormir.

Trois questions ouvrent la deuxième partie, et elles se posent avant toute explication : qu'est-ce qu'on vous a expliqué jusqu'ici, qu'est-ce qui vous inquiète le plus, et qu'est-ce que vous voudriez savoir en priorité. La troisième donne l'ordre dans lequel il faut parler.

Chercher aussi ce qui conditionne la décision : ce que la personne ne veut pas, ce qu'elle a vécu ou vu vivre, les contraintes de son quotidien, ce qu'elle craint de perdre. Quelqu'un qui refuse une anesthésie générale parce qu'un proche ne s'est pas réveillé ne le dit pas spontanément.

Retenir la faute la plus fréquente : parler d'abord, écouter ensuite. L'entretien qui commence par une explication complète et bien construite se termine par un « vous avez des questions ? » auquel personne ne répond, et le consentement obtenu ne repose alors sur rien. L'ordre inverse coûte deux minutes de plus et change tout le reste.

L'examen qui précède un geste invasif ne cherche pas un diagnostic : il cherche ce qui rendra le geste plus difficile ou plus risqué.

Évaluer les voies aériennes, parce que la ventilation et l'intubation difficiles se prévoient mieux qu'elles ne se rattrapent : ouverture de bouche, distance entre le menton et le cartilage thyroïde, mobilité du cou, classe de Mallampati, état dentaire et prothèses, obésité, barbe, ronflement et apnées du sommeil.

Évaluer le retentissement cardiaque et respiratoire : constantes, auscultation, souffle, signes d'insuffisance cardiaque, capacité à monter deux étages, qui vaut mieux qu'un questionnaire.

Évaluer les accès : capital veineux, sites de ponction, état cutané au niveau de l'incision et des points de ponction, matériel implanté.

Évaluer le terrain : poids, indice de masse corporelle, état nutritionnel, autonomie, état cognitif quand il conditionne la compréhension de l'information.

Documenter ce qui est anormal, et le documenter en termes utiles à celui qui fera le geste : « ouverture de bouche à deux travers de doigt » se transmet, « intubation probablement difficile » se discute.

Retenir que la classification du risque anesthésique se construit avec l'examen, pas après lui, et qu'elle sert à choisir la technique, le lieu et la surveillance. Retenir aussi que l'examen se conduit en respectant l'intimité de quelqu'un qui va bientôt se retrouver sans vêtements dans un bloc opératoire : la manière dont il est mené annonce la manière dont la suite le sera.

La règle du bilan préopératoire tient en une phrase : aucun examen n'est systématique, chaque examen doit changer quelque chose.

Ce qui se demande selon le terrain et le geste : numération quand un saignement est attendu ou qu'une anémie est probable ; bilan d'hémostase seulement s'il existe un point d'appel clinique ou un traitement qui le justifie ; ionogramme et créatinine selon l'âge, les traitements et les comorbidités ; groupe sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières quand une transfusion est possible ; électrocardiogramme selon l'âge et le terrain cardiovasculaire ; test de grossesse quand la question se pose.

Ce qui ne se demande pas : une batterie complète chez quelqu'un de jeune et sans antécédent pour un geste à faible risque hémorragique, une radiographie de thorax de principe, un bilan d'hémostase pour rassurer.

Ce qu'un examen inutile coûte, et qui se sous-estime : un résultat très légèrement anormal chez quelqu'un qui n'avait rien fait reporter le geste, déclenche d'autres examens, inquiète, et n'apporte aucun bénéfice. Un examen sans question aboutit à une réponse dont personne ne sait quoi faire.

Interpréter dans le contexte du geste prévu : la même hémoglobine à 10,5 g/dL ne pèse pas le même poids devant une endoscopie diagnostique et devant une chirurgie hémorragique.

Reconnaître ce qui doit faire différer et le dire tout de suite : une anémie profonde, un trouble ionique sévère, une infection évolutive, un syndrome coronarien récent, un trouble de l'hémostase découvert. Différer un geste programmé n'est pas un échec ; le faire dans de mauvaises conditions l'est.

L'urgence ne supprime pas le consentement : elle en change la forme, et seulement quand deux conditions sont réunies en même temps.

Les deux conditions. Il faut que la personne soit hors d'état d'exprimer sa volonté, et que le geste ne puisse pas attendre sans perte de chance. L'une sans l'autre ne suffit pas : quelqu'un d'inconscient dont le geste peut attendre quelques heures n'est pas un cas d'exception, et quelqu'un dont le geste est urgent mais qui peut parler doit être informé et consentir.

Ce qui se fait alors, dans l'ordre : rechercher des directives anticipées, appeler la personne de confiance si elle est désignée, à défaut consulter la famille ou les proches. Leur rôle est de témoigner de ce que la personne aurait voulu, non de décider à sa place, et cette distinction se dit à ceux qu'on appelle : elle leur retire un poids qui ne leur revient pas.

Ce qui se trace, immédiatement : l'impossibilité de recueillir le consentement, l'heure, ce qui a été recherché, qui a été joint et ce qu'il a dit, et la décision prise avec sa justification. Une décision d'urgence non tracée devient indéfendable quelques semaines plus tard, alors qu'elle était juste au moment où elle a été prise.

Ce qui se fait après, et qui s'oublie : informer la personne dès qu'elle est en état de comprendre, de ce qui a été fait et de pourquoi elle n'a pas pu être consultée.

Le cas du mineur et du majeur protégé : l'autorité parentale ou la mesure de protection s'exerce, l'avis de l'intéressé est recueilli selon sa capacité de discernement, et l'urgence vitale permet de passer outre un refus qui exposerait à des conséquences graves.

Retenir que l'exception se démontre, elle ne se suppose pas. Le réflexe utile est de se demander non pas si c'est urgent, mais si l'on pourrait attendre le temps d'un appel.

Une fois le geste accepté, ce qui reste à organiser tient en cinq points, et chacun a sa manière de mal tourner.

Les traitements. Ce qui se poursuit, ce qui s'arrête et quand, ce qui se remplace. Les anticoagulants et les antiagrégants sont le sujet le plus dangereux, parce que la décision se prend en pesant un risque de saignement contre un risque de thrombose, et qu'elle appartient à celui qui connaît l'indication du traitement. Une consigne d'arrêt donnée sans avoir vérifié pourquoi le traitement avait été mis en route est une des erreurs qui coûtent le plus cher.

Le jeûne. Sa durée se donne en heures et en distinguant les solides des liquides clairs, parce qu'une consigne vague produit soit un jeûne inutilement long, soit une annulation le jour même.

Le lieu et le retour. Ambulatoire ou hospitalisation, qui raccompagne, qui sera présent la nuit suivante, et à quelles conditions une sortie le jour même est possible.

La préparation. Douche, dépilation quand elle est indiquée et par quel moyen, à jeun ou non, ce qu'on apporte, ce qu'on retire, bijoux et prothèses.

Le suivi. Ce qui se passera au réveil, la douleur et sa prise en charge, la reprise de l'alimentation et de l'activité, l'arrêt de travail, les signes qui doivent faire appeler et le numéro à composer.

Écrire tout cela, et le remettre. Une consigne orale sur cinq sujets à quelqu'un qui pense à autre chose ne survit pas au trajet de retour.

Retenir le geste qui protège le plus : faire répéter les consignes qui ont une heure et un numéro, le jeûne, l'arrêt d'un traitement, et qui appeler. Ce sont celles dont une erreur annule le geste ou l'expose.

Le consentement n'est pas une signature, c'est un état de la personne : elle sait ce qu'on va lui faire, pourquoi, ce qui peut arriver, ce qu'on ferait d'autre, et ce qui se passerait si elle refusait. Le document qu'elle signe atteste que cet état a été recherché ; il ne le remplace pas.

Les cinq contenus de l'information, et ils se donnent tous, dans cet ordre : ce qu'est le geste et comment il se déroule concrètement ; pourquoi il est proposé, c'est-à-dire le bénéfice attendu ; les risques, les fréquents et les graves ; les alternatives, y compris l'abstention ; ce qui arriverait sans le geste.

Dire les risques sans les noyer. Les fréquents et bénins d'abord, parce que ce sont ceux qu'elle rencontrera ; les graves ensuite, même rares, parce que c'est leur gravité et non leur fréquence qui rend leur omission fautive. Un risque grave et rare tu n'est pas une délicatesse, c'est le retirer de la décision. Les chiffrer en fréquence naturelle, une personne sur cent, plutôt qu'en pourcentage.

Nommer l'abstention comme une option réelle. Une alternative présentée comme absurde n'est pas une alternative, et une décision sans alternative n'est pas une décision.

Vérifier ce qui est arrivé. La reformulation est le seul moyen de savoir : demander de redire avec ses mots ce qu'on va lui faire et ce qui peut arriver. Ce n'est pas un contrôle, et cela se dit ainsi : c'est pour vérifier que je me suis bien expliqué.

Ce que la personne peut faire, et qu'on lui dit : réfléchir, demander un délai, changer d'avis à tout moment y compris après avoir signé, demander un autre avis, refuser. Le délai de réflexion se propose, il ne s'accorde pas seulement quand on le réclame.

Le refus se respecte, et il oblige à trois choses : vérifier qu'il repose sur une information comprise, expliquer les conséquences sans menacer, tracer. Un refus éclairé est un exercice de droit, pas un échec de la consultation.

Tracer : ce qui a été expliqué, les questions posées, la remise d'un document écrit, le délai laissé, la décision.

Le temps qui précède un geste programmé est l'un des rares où quelqu'un est disposé à changer quelque chose, et il se laisse passer.

Le tabac. L'arrêt avant une intervention diminue les complications respiratoires et les troubles de cicatrisation, et le bénéfice croît avec la durée d'arrêt. Le dire au moment où la question se pose concrètement obtient plus qu'un conseil donné hors contexte, et l'aide se propose avec, substituts et accompagnement, sans quoi le conseil reste une phrase.

L'alcool. La réduction avant une intervention diminue les complications, et la question du sevrage se pose avec les mêmes précautions qu'ailleurs.

L'activité et l'état nutritionnel. Arriver en meilleure condition physique améliore la récupération. Une dénutrition se dépiste et se corrige avant, pas après.

Ce qui appartient à la personne dans sa propre récupération : se lever tôt, respirer profondément, marcher, s'alimenter dès que possible. Ces gestes ne sont pas des consignes de confort, ce sont des éléments du traitement, et ils se présentent ainsi.

La forme de l'information écrite. Un document remis complète l'entretien et ne le remplace jamais. Il se lit avec la personne, au moins pour les passages qui la concernent, et il porte de quoi appeler.

Retenir la règle qui rend tout cela efficace : ce qui est demandé se demande en expliquant à quoi cela sert, et pour une intervention, cela s'explique en une phrase. Arrêter de fumer trois semaines avant réduit le risque de complication respiratoire : c'est plus court qu'un conseil vague, et cela se retient.

Une information donnée qui ne se transmet pas est à refaire, et une information transmise de travers est pire que pas d'information du tout.

Ce qui se transmet à l'équipe : ce qui a été expliqué et ce qui a été compris, les questions restées ouvertes, ce que la personne refuse, les traitements et les décisions prises à leur sujet, les difficultés prévisibles du geste, les allergies, et le nom de la personne de confiance.

Où cela s'écrit : dans le dossier, à un endroit que celui qui fera le geste ouvrira. Une information tracée dans un compte rendu que personne ne relit avant le bloc n'a pas été transmise.

Ce que la vérification d'avant geste rattrape, et pourquoi elle existe : identité, geste et côté, consentement recueilli, jeûne, allergies, matériel. Elle se fait à voix haute et se répond à voix haute, y compris quand tout le monde connaît la réponse, parce que son intérêt est précisément de faire dire ce que chacun croit su.

Ce qui se dit quand quelque chose manque : le dire, tout de suite, et à celui qui peut y remédier. Signaler qu'un consentement n'a pas été recueilli, ou qu'une consigne d'arrêt n'a pas été suivie, appartient à chacun, quel que soit son rang.

Connaître ses limites. Un étudiant ou un interne qui ne maîtrise pas les risques d'un geste qu'il ne pratique pas ne les invente pas : il dit ce qu'il sait, note la question, et fait venir celui qui la maîtrise. Dire « je ne sais pas, je vais chercher la réponse » vaut mieux qu'une approximation, et une information fausse donnée de bonne foi vicie le consentement aussi sûrement qu'une information omise.