Gestion du sevrage alcoolique contraint

La question qui décide de tout est l'heure du dernier verre, et c'est celle qu'on oublie de poser. Elle date le début du sevrage, et elle annonce le moment du risque : les signes ont un délai d'apparition, et connaître cette heure permet de prévoir quand le risque viendra.

La consommation se recueille par ses caractères : la quantité, la régularité, le moment de la première prise de la journée, et la durée de l'habitude. Une prise le matin pour faire cesser un tremblement se recherche en particulier : c'est un signe de dépendance.

Les arrêts antérieurs se demandent : un sevrage déjà vécu, une crise convulsive lors d'un arrêt précédent, un épisode de confusion. Ces antécédents désignent les patients les plus exposés. Les autres consommations se cherchent aussi, médicaments calmants, somnifères, autres produits, plusieurs sevrages pouvant se cumuler chez le même patient.

L'entourage et l'équipe disent ce qu'ils observent, et leur regard compte. La déclaration du patient est, dans la grande majorité des cas, inférieure à la réalité, sans que ce soit un mensonge. La consommation déclarée est un point de départ, pas une mesure ni un chiffre.

La manière de poser la question décide de la réponse. Une question posée sans jugement obtient une réponse ; une question qui sonne comme un reproche obtient un chiffre rassurant.

L'examen a 2 objets : mesurer l'intensité du sevrage, et chercher ce qu'un sevrage cache. Les signes de sevrage se recherchent et les constantes se relèvent : un tremblement des mains, des sueurs, une accélération du cœur, une élévation de la pression artérielle, une anxiété, une insomnie, des nausées. Leur ensemble se cote par un score répété, et non par une impression.

Certains signes font changer de catégorie : une désorientation, des hallucinations, une agitation qui ne se calme pas, une fièvre, une crise convulsive. Ils désignent la forme grave, et la conduite n'est plus la même.

Les complications anciennes de la consommation se cherchent aussi : un gros foie, une circulation veineuse visible, des angiomes en étoile, une atteinte des nerfs des membres, des troubles de l'équilibre ou des mouvements des yeux. Une cause associée se cherche enfin : un traumatisme crânien, une infection, une déshydratation, un saignement. Un sevrage n'exclut aucune de ces causes, et il les accompagne souvent.

L'examen se répète plusieurs fois par jour, et le score avec lui. Un état stable à midi ne préjuge pas de la nuit, et c'est la nuit que le sevrage s'aggrave.

La biologie ne fait pas le diagnostic de sevrage : elle confirme une consommation ancienne, et elle cherche ce qui aggrave. 4 anomalies orientent vers une consommation ancienne ; aucune ne suffit seule, et leur réunion vaut mieux qu'une déclaration.

Ce qui aggrave le sevrage se corrige : un potassium bas, un magnésium bas, un sodium anormal, une déshydratation. Le magnésium bas favorise les troubles du rythme et les crises, et il est rarement dosé : il se dose, parce qu'il est bas plus souvent qu'on ne le pense et que sa correction protège.

Une cause associée se cherche aussi au bilan : un syndrome inflammatoire, une infection urinaire ou pulmonaire, une atteinte du foie sévère, une glycémie basse. Le sevrage ne dispense d'aucune de ces recherches.

Le dosage de l'alcool dans le sang n'a pas d'utilité pour décider du traitement : un patient tolérant peut présenter des signes de sevrage alors que le dosage n'est pas nul. L'imagerie du cerveau se discute devant une confusion, un traumatisme ou un signe de localisation, et non devant un sevrage simple.

2 erreurs symétriques guettent, et elles coûtent aussi cher l'une que l'autre. La première est de ne pas reconnaître le sevrage : ses signes sont attribués à la douleur, à l'anxiété d'être hospitalisé, à une confusion après une opération, ou à un caractère difficile. Le délai d'apparition après le dernier verre est l'argument le plus utile, et il suppose qu'on ait posé la question.

La seconde erreur est de tout mettre sur le sevrage. Une confusion chez un consommateur chronique a souvent une autre cause associée, infection, traumatisme crânien, trouble des sels du sang, saignement, et le sevrage n'en dispense aucune. Les autres causes de confusion se recherchent donc.

Certains éléments font reconsidérer le diagnostic : une fièvre, un signe neurologique d'un seul côté, une aggravation malgré un traitement bien conduit, une évolution qui ne suit pas le délai attendu. L'évolution se compare à ce délai, et la réévaluation se programme.

Les patients les plus exposés s'identifient tôt : un antécédent de crise convulsive ou de delirium lors d'un arrêt, une consommation ancienne et importante, un âge avancé, une maladie associée, une dénutrition. Chez tout patient hospitalisé en urgence, la question de la consommation se pose dès l'entrée, parce que le sevrage commencera de toute façon.

Le sevrage grave tue encore, et il tue surtout quand il n'a pas été prévu. Sa forme grave se définit par une confusion, des hallucinations, une agitation majeure, une fièvre, des sueurs profuses et une déshydratation. Une crise convulsive peut précéder le delirium de plusieurs heures.

Le premier geste est une benzodiazépine, titrée sur un score répété et non donnée à heures fixes. Dans cette situation, le sous-dosage est plus fréquent que le surdosage.

Le deuxième est la vitamine B1, avant tout apport de glucose. Un apport de sucre chez un patient carencé déclenche une atteinte du cerveau grave et en partie irréversible, et cette faute se commet en posant une perfusion la nuit sans y penser. Cet ordre vaut plus que le choix des produits.

Le troisième est l'hydratation, avec la correction du potassium et du magnésium. Un neuroleptique ne se donne pas en première intention : il abaisse le seuil de survenue des crises, et il ne traite pas le sevrage. Autour du traitement s'organisent une surveillance rapprochée, un environnement calme et éclairé, la présence de repères, et un avis de réanimation devant une forme grave.

Un sevrage contraint n'a été décidé par personne : il est la conséquence d'une hospitalisation, d'une garde à vue ou d'un séjour en institution, et il survient chez quelqu'un qui ne s'y est pas préparé. Il se prépare pourtant comme un sevrage prévu, à ceci près que le patient ne l'a pas demandé.

Ce qui se met en place dès l'entrée, avant les premiers signes : le repérage de la consommation, la prescription anticipée et écrite d'une benzodiazépine réglée sur un score, la vitamine B1, l'hydratation et les corrections. Attendre les signes fait perdre la partie que l'anticipation gagne.

Les priorités se hiérarchisent : la sécurité d'abord, le confort ensuite, la question de l'addiction en dernier, et dans cet ordre seulement. La dose se règle sur une mesure, un score répété plusieurs fois par jour et transmis d'une équipe à l'autre, et non sur un horaire : une prescription à horaire fixe traite trop tôt les uns et trop tard les autres.

La décision se réévalue devant toute aggravation, et une aggravation sous traitement bien conduit fait chercher autre chose. La conduite prévue si les signes s'aggravent la nuit s'écrit, avec le nom de celui qu'on appelle : c'est la nuit que le sevrage s'aggrave.

Traiter un sevrage n'est pas traiter une addiction, et confondre les 2 fait manquer les 2. La suite de la consommation ne se décide pas maintenant, une décision prise pendant un sevrage ne tenant pas. La proposition d'une équipe spécialisée se fait pendant l'hospitalisation, et le choix appartient au patient.

Le patient n'a pas décidé cet arrêt, et lui parler comme s'il l'avait choisi ferme la conversation. Ce qui se dit d'abord est ce qui lui arrive : son corps réagit à l'arrêt, cela était prévisible, et c'est traité. Nommer le mécanisme calme plus qu'un calmant.

La durée attendue s'annonce : les signes durent quelques jours, ils sont maximaux au début et diminuent ensuite. La parole reste factuelle, sans reproche et sans morale : un patient qui perçoit un jugement sous-déclare et refuse le traitement, ce qui aggrave le risque.

Le consentement au traitement se demande, il ne s'impose pas : il s'explique dans ses raisons, et une hésitation se travaille plutôt qu'elle ne se contourne. Avec l'accord du patient, l'entourage reçoit la nature des troubles, le fait qu'ils sont transitoires, et l'utilité de sa présence et des repères.

Une proposition d'arrêt définitif ne se pose pas à un patient qui tremble : la réponse obtenue en plein sevrage n'engage rien. La question se note pour plus tard, et elle se pose quand il va mieux, vraiment : une hospitalisation est une occasion, et une occasion n'est pas un soin.

Pendant le séjour, 3 choses se font : une évaluation de la consommation, une information sur ce qui vient de se passer, et une proposition de rencontre avec une équipe spécialisée, sans conditionner les soins à son acceptation. Le patient apprend qu'un arrêt brutal sans accompagnement expose à ce qu'il vient de vivre, et qu'un arrêt accompagné se passe autrement : beaucoup de patients ignorent qu'un sevrage se prépare. Une reprise après un séjour n'est pas un échec définitif, et la porte reste ouverte ; une parole culpabilisante empêche de revenir.

Ce qui se propose est concret : un contact identifié et un rendez-vous fixé avant la sortie, plutôt qu'une adresse à contacter soi-même, un rendez-vous non pris avant la sortie étant rarement pris ensuite. L'épisode se mentionne au dossier, pour que le prochain sevrage soit anticipé et non découvert la nuit.

Un sevrage se joue la nuit, et il se joue donc dans ce qui a été transmis. La prescription écrit le score utilisé, sa fréquence, la conduite selon le résultat, le seuil qui fait appeler et le nom de celui qu'on appelle : une prescription qui dit « si besoin » laisse l'équipe seule. L'équipe soignante reçoit le repère temporel du dernier verre, le moment attendu du risque maximal, les signes à surveiller, et ce qu'il ne faut pas donner.

Une demande de l'équipe de calmer le patient est légitime, et elle appelle une réponse argumentée plutôt qu'un refus sec : la raison pour laquelle le neuroleptique n'est pas donné, et la proposition du traitement adapté. Le chirurgien ou le médecin référent apprend que l'agitation a une cause identifiée, et que la suite du programme opératoire en dépend.

Le compte rendu de sortie porte l'épisode, sa gravité, le traitement reçu, et la nécessité d'anticiper lors d'un prochain séjour. Une ligne effacée fera revivre la même nuit ailleurs.