Mise en place et suivi d'un appareil d'immobilisation

⚠️ Trois questions décident du type d'appareil et de la surveillance, ⚠️ et aucune ne porte sur la fracture.

⚠️ La première porte sur la sensibilité : le patient sent-il normalement ses extrémités. ⚠️ Un diabète ancien, une atteinte des nerfs, une paralysie ou une sédation privent du signal d'alerte, et changent toute la surveillance.

⚠️ La deuxième porte sur l'autonomie : où vit le patient, ⚠️ combien d'étages, avec qui, ⚠️ et qui pourra regarder le membre. ⚠️ Une consigne de retour immédiat suppose de pouvoir revenir.

⚠️ La troisième porte sur le risque de caillot : les antécédents de phlébite ou d'embolie, ⚠️ un cancer, une immobilisation prolongée, ⚠️ et les traitements en cours.

Ce qui se recueille aussi : ⚠️ l'heure du traumatisme, ⚠️ les traitements pris, une allergie, ⚠️ la profession et le côté dominant, et l'existence d'une plaie.

⚠️ Ce qui se demande avant la pose : s'il porte des bagues ou des bracelets, ⚠️ question qui paraît accessoire et qui ne l'est pas.

⚠️ Et ce qui se vérifie : que le patient a compris la durée annoncée, et ce qu'il ne pourra plus faire.

⚠️ L'examen avant la pose est celui qui servira de référence, ⚠️ et il n'existe que s'il est écrit.

⚠️ Ce qui se note sur la peau : une plaie, ⚠️ une phlyctène, une ecchymose, ⚠️ un point d'appui, et l'état général du revêtement, ⚠️ un appareil rendant ensuite tout examen impossible.

⚠️ Ce qui se note sur les vaisseaux : les pouls en aval, ⚠️ la chaleur, la coloration, ⚠️ et le temps de recoloration.

⚠️ Ce qui se note sur les nerfs : la sensibilité en aval, ⚠️ la motricité, ⚠️ et le fait qu'ils soient normaux, diminués ou non évaluables. ⚠️ Écrire « non évaluable » est une information, écrire « normal » sans avoir testé en est une fausse.

Ce qui se mesure : ⚠️ l'importance de l'œdème, ⚠️ et son évolution depuis l'arrivée, qui oriente le choix entre un appareil fendu et un appareil fermé.

⚠️ Ce qui se réexamine après la pose : les mêmes éléments, ⚠️ immédiatement, et comparés à ceux d'avant.

⚠️ Ce qui se réexamine à chaque contrôle : les extrémités, la peau aux bords de l'appareil, ⚠️ et l'appareil lui-même.

⚠️ L'imagerie intervient trois fois : ⚠️ avant, après la pose, et au contrôle.

⚠️ Avant : elle établit le déplacement, ⚠️ et c'est le déplacement qui décide si une immobilisation suffit. ⚠️ Un appareil ne réduit pas une fracture déplacée, il maintient ce qui a été réduit.

⚠️ Ce qui se lit sur les clichés initiaux : le trait, ⚠️ le déplacement, ⚠️ l'atteinte articulaire, et l'état des parties molles, ⚠️ un épaississement important annonçant un gonflement qui va continuer.

⚠️ Après la pose : des clichés de contrôle vérifient la position obtenue, ⚠️ avant que le patient ne rentre chez lui.

⚠️ Au contrôle : les clichés cherchent un déplacement secondaire, ⚠️ qui survient sous appareil, ⚠️ et d'autant plus que l'œdème diminue et que l'appareil devient large. ⚠️ C'est la raison d'un contrôle rapproché, et non une formalité.

⚠️ Ce que l'imagerie ne dit pas : la tolérance de l'appareil. ⚠️ Une radiographie parfaite ne renseigne en rien sur la peau qui se trouve dessous, et la confusion entre les deux fait manquer des complications.

⚠️ Deux complications transforment une immobilisation banale en urgence, ⚠️ et les deux se jouent en quelques heures.

⚠️ La compression sous l'appareil : une douleur qui augmente au lieu de diminuer, ⚠️ un engourdissement, des extrémités froides, pâles ou bleues, ⚠️ une impossibilité de bouger les doigts ou les orteils. ⚠️ La conduite est d'ouvrir l'appareil sur toute sa longueur immédiatement, et de réexaminer. ⚠️ On n'attend pas un avis pour ouvrir.

⚠️ Le syndrome des loges : une douleur disproportionnée, ⚠️ résistante aux antalgiques habituels, ⚠️ augmentée par l'étirement passif des doigts ou des orteils. ⚠️ Les pouls peuvent rester perçus, et leur présence ne rassure pas. ⚠️ C'est une urgence chirurgicale.

⚠️ La complication qui tue : la migration d'un caillot, ⚠️ devant une douleur du mollet, une gêne respiratoire ou une douleur du thorax, chez un patient immobilisé.

⚠️ Ce qui rend ces urgences invisibles : une sensibilité diminuée, ⚠️ une sédation, un trouble de la communication, ⚠️ et l'âge. ⚠️ Chez ces patients la surveillance se fait par l'observation d'un tiers, et non par l'attente d'une plainte.

⚠️ Le choix du type d'appareil dépend du moment, ⚠️ et non seulement de la fracture.

⚠️ À la phase initiale, quand le membre gonfle : une attelle ou un appareil fendu, ⚠️ jamais un appareil circulaire fermé. ⚠️ Le relais par un appareil fermé se discute quand l'œdème a diminué, et il impose alors un nouveau contrôle.

⚠️ Ce qui accompagne toute immobilisation d'un membre inférieur : l'évaluation du risque de caillot, ⚠️ la discussion d'une prévention selon ce risque, la durée, ⚠️ et la consigne d'appui.

⚠️ Ce qui se prescrit aussi : les antalgiques, ⚠️ avec la consigne qu'une douleur non calmée n'est pas un motif d'augmenter la dose mais de revenir.

⚠️ Ce qui se programme dès la pose : la consultation de contrôle, ⚠️ le contrôle radiographique, la durée prévisible, ⚠️ et le rendez-vous de retrait.

⚠️ Ce qui se prépare pour après : la rééducation, ⚠️ la raideur et la fonte musculaire étant la règle, et le patient doit le savoir avant plutôt que le découvrir après.

⚠️ Ce qui se réévalue à chaque contrôle : la tenue de l'appareil, ⚠️ devenu large quand l'œdème a fondu, et un appareil devenu large ne maintient plus rien.

⚠️ La pose suit un ordre, ⚠️ et chaque temps sauté produit une complication connue.

⚠️ Avant : expliquer et obtenir l'accord, ⚠️ retirer bagues et bracelets, ⚠️ écrire l'examen des nerfs, des vaisseaux et de la peau, installer confortablement, ⚠️ et préparer le matériel et la position.

⚠️ Pendant : un jersey, ⚠️ un capitonnage régulier et sans pli, plus épais sur les reliefs osseux, ⚠️ puis le matériau posé sans traction, ⚠️ modelé à la paume et jamais du bout des doigts. ⚠️ La position est maintenue par des cales pendant toute la prise, et non par la main de l'opérateur.

⚠️ L'étendue : l'articulation au-dessus et celle au-dessous du foyer, ⚠️ et les articulations qui doivent rester libres le restent réellement, doigts ou orteils visibles et mobiles.

⚠️ Les bords : régularisés, ⚠️ jersey rabattu, et aucun bord tranchant.

⚠️ Après : réexaminer immédiatement, ⚠️ surélever le membre, vérifier la marche avec des béquilles réglées, ⚠️ et donner les consignes par écrit.

⚠️ Ce qui ne se fait jamais : glisser un objet sous l'appareil, ⚠️ le mouiller, le couper soi-même, ⚠️ ou le garder au-delà de la durée sans avis.

⚠️ Le patient sort avec un objet qu'il ne peut pas juger, ⚠️ et tout dépend de ce qu'il saura reconnaître.

⚠️ Ce qui se dit et s'écrit, mot pour mot : revenir immédiatement devant une douleur qui augmente, ⚠️ un engourdissement, des doigts ou des orteils froids, pâles ou bleus, ⚠️ une impossibilité de les bouger, un appareil mouillé, cassé ou devenu large, ⚠️ et une odeur ou un écoulement.

⚠️ Ce qui s'interdit explicitement : glisser un objet sous l'appareil pour se gratter, ⚠️ cause fréquente de plaie invisible, ⚠️ et couper ou modifier l'appareil soi-même.

⚠️ Ce qui se montre plutôt que se dire : la surélévation du membre, ⚠️ la mobilisation des articulations laissées libres, ⚠️ et l'usage des béquilles, essayé sur place et sur un escalier quand il y en a un.

⚠️ Ce qui se dit sur la vie quotidienne : la toilette, ⚠️ le sommeil, la conduite, ⚠️ l'arrêt de travail, et le retour à l'activité.

⚠️ Ce qui change tout chez certains patients : quand la sensibilité est diminuée, ⚠️ la consigne s'adresse aussi à un proche, ⚠️ et le contrôle est plus précoce, parce que la douleur ne préviendra pas.

⚠️ Un appareil posé par l'un est surveillé par d'autres, ⚠️ et ce qui n'a pas été écrit n'existe pas.

Ce qui s'écrit dans le dossier : ⚠️ l'examen des nerfs, des vaisseaux et de la peau avant la pose, ⚠️ le type d'appareil et le fait qu'il soit fendu ou fermé, la position obtenue, ⚠️ et le réexamen après la pose.

Ce qui s'écrit sur le compte rendu remis : ⚠️ la durée prévue, ⚠️ la consigne d'appui, la prévention prescrite, ⚠️ la date du contrôle, et le nom de celui qu'on appelle.

⚠️ Ce qui se transmet à l'infirmière qui verra le patient : ce qu'il faut regarder, ⚠️ et le fait que ce patient ne percevra peut-être pas la compression, ⚠️ information sans laquelle sa surveillance sera celle de n'importe qui.

Ce qui se transmet au médecin traitant : ⚠️ le geste, la durée, ⚠️ et ce qui doit faire réadresser sans délai.

Ce qui se demande au kinésithérapeute : ⚠️ la mobilisation des articulations libres pendant l'immobilisation, et la reprise après le retrait.

⚠️ Et ce qui ne s'écrit pas : « plâtre posé, sortie ». ⚠️ Cette ligne est vraie et elle ne transmet rien.