Mise en place et suivi d'un appareil d'immobilisation

Le diagnostic est acquis quand se pose la question de l'immobilisation, et ce qui reste à demander décide du type d'appareil et de la surveillance. 3 questions le font, et aucune ne porte sur la fracture.

La première porte sur la sensibilité : le patient sent-il normalement ses extrémités ? Un diabète ancien, une atteinte des nerfs, une paralysie ou une sédation privent du signal d'alerte, et cette réponse change toute la surveillance.

La deuxième porte sur l'autonomie : où vit le patient, combien d'étages, avec qui, et qui pourra regarder le membre. Une consigne de retour immédiat suppose de pouvoir revenir.

La troisième porte sur le risque de caillot : les antécédents de phlébite ou d'embolie, un cancer, une immobilisation prolongée, et les traitements en cours. Ce risque s'évalue avant la pose, et non au contrôle.

Le reste se recueille aussi : l'heure du traumatisme, qui oriente sur la phase de gonflement, les traitements pris, une allergie, la profession et le côté dominant, et l'existence d'une plaie. Avant la pose se demande s'il porte des bagues ou des bracelets, une question qui paraît accessoire et qui ne l'est pas. Ce qui se vérifie enfin, c'est que le patient a compris la durée annoncée, et ce qu'il ne pourra plus faire.

L'examen avant la pose est celui qui servira de référence, et il n'existe que s'il est écrit. Sans l'examen des nerfs et des vaisseaux écrit avant la pose, aucune aggravation ne sera démontrable. Aucun examen biologique n'intervient dans la mise en place d'un appareil : c'est cet examen qui compte.

Sur la peau se notent une plaie, une phlyctène, une ecchymose, un point d'appui et l'état général du revêtement. Un appareil rend ensuite impossible tout examen de la peau qu'il couvre.

Sur les vaisseaux se notent les pouls en aval, la chaleur, la coloration et le temps de recoloration. Sur les nerfs se notent la sensibilité en aval et la motricité, et le fait qu'elles soient normales, diminuées ou non évaluables. Écrire « non évaluable » est une information, écrire « normal » sans avoir testé en est une fausse.

L'importance de l'œdème se mesure, avec son évolution depuis l'arrivée. C'est elle qui oriente le choix entre un appareil fendu et un appareil fermé.

Les mêmes éléments se réexaminent immédiatement après la pose, et se comparent à ceux d'avant. À chaque contrôle se réexaminent les extrémités, la peau aux bords de l'appareil, et l'appareil lui-même.

L'imagerie intervient 3 fois : avant la pose, après la pose, et au contrôle. Avant, elle établit le déplacement, et c'est le déplacement qui décide si une immobilisation suffit. Un appareil ne réduit pas une fracture déplacée, il maintient ce qui a été réduit.

Les clichés initiaux se relisent pour le trait, le déplacement, l'atteinte articulaire et l'état des parties molles. Un épaississement important des parties molles annonce un gonflement qui va continuer.

Après la pose, des clichés de contrôle vérifient la position obtenue, avant que le patient ne rentre chez lui. Au contrôle à distance, programmé, les clichés cherchent un déplacement secondaire, qui survient sous appareil, et d'autant plus que l'œdème diminue et que l'appareil devient large. C'est la raison d'un contrôle rapproché, et non une formalité.

Ce que l'imagerie ne dit pas, c'est la tolérance de l'appareil. Une radiographie parfaite ne renseigne en rien sur la peau qui se trouve dessous, et la confusion entre les 2 fait manquer des complications. Conclure qu'une immobilisation est bien tolérée parce que la radiographie de contrôle est bonne est le piège : la tolérance s'évalue cliniquement.

Le choix du type d'appareil dépend du moment, et non seulement de la fracture. À la phase initiale, quand le membre gonfle, il se pose une attelle ou un appareil fendu, et non un appareil circulaire fermé. Le relais par un appareil fermé se discute quand l'œdème a diminué, et il impose alors un nouveau contrôle.

Toute immobilisation d'un membre inférieur s'accompagne de l'évaluation du risque de caillot, de la discussion d'une prévention selon ce risque, de sa durée, et de la consigne d'appui. Les antalgiques se prescrivent avec leur consigne : une douleur non calmée n'est pas un motif d'augmenter la dose, mais de revenir.

Dès la pose se programment la consultation de contrôle, le contrôle radiographique, la durée prévisible et le rendez-vous de retrait. Le rendez-vous de retrait se fixe le jour de la pose.

Un appareil se retire aussi, et ce qui suit le retrait fait partie du traitement. La rééducation se prépare dès la pose, la raideur et la fonte musculaire étant la règle, et le patient doit le savoir avant plutôt que le découvrir après.

À chaque contrôle se réévalue la tenue de l'appareil, devenu large quand l'œdème a fondu. Un appareil devenu large ne maintient plus rien.

La pose suit un ordre, et chaque temps sauté produit une complication connue. Avant, il faut expliquer et obtenir l'accord, retirer bagues et bracelets, écrire l'examen des nerfs, des vaisseaux et de la peau, installer confortablement, et préparer le matériel et la position.

Pendant, le membre reçoit un jersey, puis un capitonnage régulier et sans pli, plus épais sur les reliefs osseux. Le matériau se pose ensuite sans traction, et se modèle à la paume, non du bout des doigts. La position est maintenue par des cales pendant toute la prise, et non par la main de l'opérateur.

L'immobilisation prend l'articulation au-dessus et celle au-dessous du foyer. Les articulations qui doivent rester libres le restent réellement, doigts ou orteils visibles et mobiles. Les bords se régularisent, le jersey se rabat, et aucun bord ne reste tranchant.

Après, le membre se réexamine immédiatement, et se surélève avant même que le patient ne quitte la salle. La marche se vérifie avec des béquilles réglées, et les consignes se donnent par écrit. Ce qui ne se fait pas : glisser un objet sous l'appareil, le mouiller, le couper soi-même, ou le garder au-delà de la durée sans avis.

2 complications transforment une immobilisation banale en urgence, et les 2 se jouent en quelques heures. La première est la compression sous l'appareil : une douleur qui augmente au lieu de diminuer, un engourdissement, des extrémités froides, pâles ou bleues, une impossibilité de bouger les doigts ou les orteils.

Devant une compression, ou au moindre doute, l'appareil s'ouvre sur toute sa longueur immédiatement, et le membre se réexamine. Un avis ne s'attend pas pour ouvrir. La douleur s'évalue et se compare, les extrémités se regardent, la sensibilité et la motricité se testent.

La seconde est le syndrome des loges : une douleur disproportionnée, résistante aux antalgiques habituels, augmentée par l'étirement passif des doigts ou des orteils, le signe le plus précoce. Les pouls peuvent rester perçus, et leur présence ne rassure pas. C'est une urgence chirurgicale, et l'avis chirurgical se demande dès la suspicion.

La complication qui tue est la migration d'un caillot. Elle s'évoque devant une douleur du mollet, une gêne respiratoire ou une douleur du thorax chez un patient immobilisé.

Ce qui rend ces urgences invisibles : une sensibilité diminuée, une sédation, un trouble de la communication, et l'âge. Chez ces patients, la surveillance se fait par l'observation d'un tiers, qui s'organise, et non par l'attente d'une plainte.

Le patient sort avec un objet qu'il ne peut pas juger, et tout dépend de ce qu'il saura reconnaître. Les signes de retour immédiat se disent et s'écrivent mot pour mot : une douleur qui augmente, un engourdissement, des doigts ou des orteils froids, pâles ou bleus, une impossibilité de les bouger, un appareil mouillé, cassé ou devenu large, et une odeur ou un écoulement.

2 interdictions s'énoncent explicitement. Glisser un objet sous l'appareil pour se gratter est une cause fréquente de plaie invisible ; couper ou modifier l'appareil soi-même ne se fait pas non plus.

Certaines consignes se montrent plutôt qu'elles ne se disent : la surélévation du membre, la mobilisation des articulations laissées libres, et l'usage des béquilles, essayé sur place et sur un escalier quand il y en a un. Une consigne d'appui non essayée n'est pas suivie, et les béquilles s'essaient donc avant la sortie. La vie quotidienne a aussi ses consignes : la toilette, le sommeil, la conduite, l'arrêt de travail, et le retour à l'activité.

Chez certains patients, tout change : quand la sensibilité est diminuée, la consigne s'adresse aussi à un proche, et le contrôle est plus précoce. La douleur ne préviendra pas.

Un appareil posé par l'un est surveillé par d'autres, et ce qui n'a pas été écrit n'existe pas. Le dossier porte l'examen des nerfs, des vaisseaux et de la peau avant la pose, le type d'appareil et le fait qu'il soit fendu ou fermé, la position obtenue, et le réexamen après la pose.

Le caractère fendu ou fermé de l'appareil s'écrit à chaque pose : c'est la première question que posera celui qui verra le patient ensuite. Le compte rendu remis au patient porte la durée prévue, la consigne d'appui, la prévention prescrite, la date du contrôle, et le nom de celui qu'on appelle.

L'infirmière qui verra le patient doit savoir ce qu'il faut regarder, et que ce patient ne percevra peut-être pas la compression. Sans cette information, sa surveillance sera celle de n'importe qui.

Au médecin traitant se transmettent le geste, la durée, et ce qui doit faire réadresser sans délai. Au kinésithérapeute se demandent la mobilisation des articulations libres pendant l'immobilisation, et la reprise après le retrait.

Ce qui ne s'écrit pas : « plâtre posé, sortie ». Cette ligne est vraie, et elle ne transmet rien.