Mise en place et suivi d'une contention mécanique

La question n'est pas d'abord « faut-il attacher », elle est « pourquoi cette personne bouge ». La cause traitée évite souvent la mesure, et chercher comment attacher avant d'avoir cherché une douleur ou une envie d'uriner est le piège de la situation.

Ce qui se recherche en premier : une douleur, une envie d'uriner ou une rétention, une constipation, une soif, un besoin d'aller aux toilettes, une gêne respiratoire, et une peur. Ces causes expliquent une grande part des agitations, et elles se traitent sans contention.

Ce qui se recherche ensuite : un médicament introduit récemment, un arrêt brutal d'un produit habituel, une infection, un trouble des sels du sang, et un traumatisme. L'arrêt brutal d'un produit habituel fait rechercher un sevrage.

L'entourage et l'équipe disent comment la personne est d'habitude, depuis quand elle a changé, ce qui la calme et ce qui l'agite. La famille connaît souvent le geste qui apaise.

Les habitudes se recherchent aussi : le rythme du sommeil, les repères, les lunettes et les prothèses auditives, dont l'absence suffit parfois à désorienter. Le dossier se consulte pour d'éventuelles directives anticipées et le nom de la personne de confiance, qui se cherchent avant la mesure.

L'examen cherche la cause, et il cherche aussi ce qui rendrait la contention dangereuse. Comme cause se cherchent un globe vésical, un fécalome, un foyer infectieux, une fracture méconnue après une chute, une hypoxie et un déficit neurologique récent. Un globe vésical est la cause la plus souvent oubliée d'une agitation nocturne.

Se mesurent les constantes, la saturation, la température et la glycémie capillaire. La mise en place d'une contention ne repose, en revanche, sur aucun examen biologique ni sur aucune imagerie.

Certains éléments contre-indiquent ou compliquent une contention : une détresse respiratoire, des vomissements, une instabilité de la colonne, une plaie ou une fragilité cutanée majeure, et une agitation qui suggère un sevrage non traité. Une détresse respiratoire ou des vomissements la rendent dangereuse.

Avant la pose se notent l'état de la peau aux futurs points d'appui, la mobilité et la circulation des membres, et le niveau de conscience. Ils serviront de référence.

Pendant la mesure, les mêmes éléments se réexaminent à intervalles rapprochés. Une lésion aux points d'attache peut apparaître en quelques heures.

La contention est une mesure de dernier recours, et le mot dernier a un sens vérifiable. Ce qui vient avant doit avoir été essayé, et s'écrit : traiter la cause, traiter la douleur, rétablir les repères (lunettes, prothèses auditives, lumière, horloge), faire venir un proche, abaisser le lit et poser un tapis de sol, et réorganiser la surveillance.

Ce qui autorise la mesure est une prescription médicale écrite, nominative, datée et horodatée, motivée et limitée dans le temps. En même temps se décident le type de dispositif, le moins restrictif possible, la durée, et les conditions de levée.

La recherche de la cause se poursuit pendant la mesure, parce que la contention ne traite rien. Sa levée dépend de la disparition de ce qui l'a motivée.

La mesure se réévalue à chaque échéance, par une décision nouvelle et écrite, et non par une reconduction tacite. Une mesure prescrite pour un temps limité et réévaluée reste une décision ; une mesure reconduite sans décision nouvelle devient une habitude. Pour la suite s'organise l'analyse de l'épisode en équipe, avec ce qui aurait pu l'éviter.

La pose suit un ordre, et chaque temps omis correspond à un accident décrit. Avant viennent la prescription écrite, l'explication à la personne, même confuse, le retrait des objets dangereux, la préparation du matériel adapté à la taille, et le rassemblement d'une équipe suffisante. La pose se fait à plusieurs, et non seul.

Pendant, la personne s'installe buste surélevé, et non sur le ventre. Les sangles sont larges et prévues pour cet usage, des protections cutanées se posent aux points d'appui, la fixation se fait au cadre du lit, et le serrage laisse passer un doigt.

Une personne empêchée de bouger doit conserver un moyen d'appeler. La sonnette reste accessible, ainsi qu'une boisson quand c'est possible, et le champ de vision de la porte.

Après, la respiration, la circulation des mains et la peau se vérifient immédiatement, et la feuille de surveillance se met en route. Le serrage laissant passer un doigt se vérifie après l'installation.

Pendant toute la durée se succèdent des passages rapprochés et une libération périodique pour changer de position, et les besoins sont assurés : boire, manger, aller aux toilettes. Au retrait, la peau se vérifie, et l'heure de levée s'écrit comme l'heure de pose.

La contention tue, et les mécanismes sont connus. Le premier est l'étranglement : une sangle passée au-dessus du thorax, un glissement du corps dans le lit, une attache fixée sur une barrière abaissée ensuite. Ce sont les accidents les plus graves, et ils surviennent en l'absence de surveillance.

Le deuxième est l'asphyxie de position : une personne attachée à plat ventre, ou dont le thorax est comprimé, et une inhalation en cas de vomissement. La position sur le ventre est proscrite.

Le troisième est l'immobilité prolongée : la formation d'un caillot, les escarres, la déshydratation, la fonte musculaire, et l'aggravation de la confusion elle-même. La prévention du caillot s'évalue, celle des escarres s'assure.

Certains signes imposent de lever immédiatement : une gêne respiratoire, un vomissement, une main froide ou bleue, une lésion cutanée sous une attache, et une aggravation de l'état de conscience. Ces critères de levée immédiate sont connus de chacun. Ce qui protège tient en 4 mesures : une surveillance rapprochée et écrite, des attaches fixées au cadre du lit, un serrage laissant passer un doigt, et une personne joignable.

Une contention découverte sans explication est vécue comme une violence, par la personne et par sa famille. Laisser la famille la découvrir en entrant dans la chambre est le piège ; elle se prévient avant, quand c'est possible.

À la personne, même confuse, se disent ce qui est fait, pourquoi, pour combien de temps, et ce qui permettra d'arrêter, et cela se répète à chaque passage. Une personne confuse perçoit l'intonation même quand elle ne suit pas la phrase. Ce qui ne se dit pas : une menace, une punition, ou « c'est pour votre bien » sans autre explication.

À la famille se disent la raison, ce qui a été essayé avant, la durée prévue, la surveillance mise en place, et le fait que la mesure sera levée dès que possible. Une famille informée devient une ressource, une famille surprise devient une opposition. Le désaccord de la famille s'écoute, parce qu'il contient souvent une solution : une présence, un objet, une habitude.

Après la levée se disent que l'épisode a eu lieu, ce qu'il a signifié, et ce qui sera fait pour l'éviter. Le silence après la levée laisse une blessure durable.

La meilleure contention est celle qui n'a pas lieu, et cela se prépare longtemps avant la nuit où la question se pose. Dans un service, ce qui prévient est le maintien des repères (lunettes, prothèses auditives, horloge, lumière naturelle le jour), la mobilisation précoce, le respect du sommeil, et la limitation des dispositifs qui entravent : perfusions, sondes, capteurs. Limiter ces dispositifs limite l'agitation. Au domicile et en institution, ce qui prévient est l'aménagement de la chambre, la hauteur du lit, l'éclairage du chemin vers les toilettes, et le repérage des heures à risque, qui évite l'épisode.

À la famille s'explique que les barrières de lit ne sont pas une sécurité : une personne qui les franchit tombe de plus haut. Un lit bas avec un tapis de sol protège mieux que 2 barrières relevées.

En équipe se travaillent le repérage précoce de l'agitation, les moyens d'apaisement connus de chacun, et l'analyse des épisodes survenus. Avec la personne, quand elle va bien, s'anticipent ses volontés, notées dans le dossier, et la désignation de la personne de confiance.

Une contention engage toute une équipe, et ce qui n'est pas écrit devient une habitude sans auteur. La prescription porte le nom, la date et l'heure, le motif, le type de dispositif, la durée, la fréquence de surveillance, et les conditions de levée. La feuille de surveillance porte chaque passage avec son heure, l'état de la peau, de la respiration et de la conscience, les besoins assurés, et les périodes de libération.

À chaque relève se transmettent la raison de la mesure, son échéance, et ce qui permettrait de la lever. Sans cela, l'équipe suivante la reconduit par défaut : transmettre l'échéance est ce qui empêche une mesure de durer.

Tout incident lié à la contention se signale selon la procédure de l'établissement, et l'analyse en équipe suit. Le compte rendu de sortie porte l'épisode, sa cause, sa durée, et ce qui a permis de l'éviter ensuite.

Ce qui ne s'écrit pas : « patiente agitée, contention ». Cette ligne ne dit ni pourquoi, ni jusqu'à quand, et c'est ainsi qu'une mesure dure des jours.