Prescription d'un soin ambulatoire

Une prescription de soin à domicile se construit sur le domicile, et pas seulement sur la maladie. Un soin techniquement juste peut être matériellement impossible, et la ligne qui le dit se trouve dans les conditions de vie.

Le lieu se décrit d'abord : les étages et l'ascenseur, l'accès à un point d'eau, la présence d'un réfrigérateur quand le produit l'exige, et la place pour installer le matériel. Les personnes viennent ensuite : qui vit là, qui est présent la journée, qui pourrait faire le soin, et qui pourrait le surveiller. La présence d'enfants change la conduite pour tout ce qui pique ou brûle.

Les déplacements se demandent : si le patient sort, comment il va à la pharmacie, et comment il ira au rendez-vous de contrôle. Un patient qui ne descend plus ne peut pas se procurer ce qu'on lui prescrit.

Les soignants déjà en place se recensent : une infirmière, un kinésithérapeute, une aide à domicile, avec leurs coordonnées. Ils se recueillent avant d'écrire la prescription, et non après.

Ce que le patient veut faire lui-même se demande enfin, avec ce qu'il préfère confier. Une préférence non demandée aboutit à un soin non fait.

L'examen décide de ce qui peut être délégué, et de ce qui doit être surveillé. Chez celui qui fera le soin s'évaluent la vue de près, la dextérité des mains, la force, la compréhension des consignes et la mémoire. Un patient qui ne voit pas la graduation ne fera pas le geste, et il ne le dira pas.

Le site du soin s'examine : la peau, les points d'appui, les cicatrices, et les zones à éviter. Une plaie se décrit en entier : le siège, la taille mesurée, l'aspect du fond, les bords, la peau autour, l'exsudat et la douleur.

Cette description est la référence de celui qui passera ensuite. La plaie se mesure et la mesure s'écrit : sans mesure de départ, personne ne saura si elle progresse.

Certains signes se cherchent parce qu'ils changent la prescription : une sensibilité diminuée, un œdème, un état artériel douteux. Une dénutrition s'y ajoute, et ces 4 éléments ralentissent la cicatrisation.

Le geste fait par le patient devant vous est le seul examen qui dise s'il en est capable. C'est lui qui tranche ce qui peut lui être confié.

Une prescription de soin à domicile se juge sur ce que son destinataire peut en faire, et non sur ce qu'elle demande. C'est un document que quelqu'un d'autre doit pouvoir appliquer, seul, chez le patient, un dimanche. Elle tient en 8 lignes, et les 4 dernières manquent presque chaque fois.

Le seuil d'alerte s'exprime en termes observables. Une consigne de surveillance sans seuil ne déclenche pas d'appel.

Pour un traitement continu, 2 lignes s'ajoutent : la surveillance biologique quand elle est nécessaire, et la conduite les jours fériés. Cette conduite se prévoit au moment de prescrire.

Avant d'écrire se décide qui fait le soin. Un soin confié au patient coûte moins cher et l'engage davantage ; un soin confié à un professionnel apporte une observation régulière que personne d'autre n'apportera.

Les 2 se combinent souvent, le professionnel passant moins fréquemment que le geste ne se répète. Celui qui fera le soin n'est alors souvent pas soignant, et un geste s'enseigne en le faisant faire.

Les interruptions se prévoient : une hospitalisation, un déplacement, une absence du soignant habituel, et le nom d'un remplaçant. Un soin qui s'arrête faute de relais reprend rarement de lui-même.

La prescription elle-même se réévalue. Un soin reconduit sans réévaluation dure souvent bien après son utilité.

Quand le soin est fait par le patient ou par un proche, l'apprentissage fait partie de la prescription. Une démonstration regardée, une notice remise et une explication orale ne suffisent pas. Un geste regardé n'est pas un geste appris, et la différence se voit le premier soir.

Ce qui se remet ensuite est une fiche écrite, et un carnet où chaque soin est noté. Le carnet organise ce que la mémoire ne fait pas.

Au bout de quelques jours, le geste se revérifie : est-il encore fait comme il a été appris ? Des simplifications s'installent vite, et un contrôle précoce coûte moins qu'une complication.

Les temps d'une injection sous-cutanée s'énoncent dans l'ordre où ils se font. L'un d'eux est une abstention : la bulle d'air d'une seringue préremplie ne se chasse pas, et le réflexe inverse fait perdre une partie de la dose.

Pour un pansement, les temps s'énoncent de la même façon : le lavage des mains, le retrait sans arracher, le nettoyage, le choix du pansement selon l'exsudat, et la protection de la peau autour. Chacun se dit, puis se fait faire.

Le collecteur à objets piquants se prescrit, et il s'oublie. Il est rigide et fermé, et il compte surtout quand des enfants vivent là.

Un soin à domicile réussit quand celui qui le reçoit sait ce qu'il surveille, et quand il peut joindre quelqu'un. Les signes qui doivent faire appeler se donnent par écrit, formulés en observations concrètes et non en termes médicaux. « Le pansement est traversé avant le passage suivant » est une consigne, « surveiller l'exsudat » n'en est pas une.

Les délais se disent : combien de temps le soin doit durer, et à quel moment il faut s'inquiéter si rien ne progresse. Ce qui remplacera le soin quand il s'arrêtera s'anticipe aussi, une protection, une surveillance espacée ou rien du tout, et le dire évite l'inquiétude de l'arrêt.

Le matériel s'explique : où il s'achète, ce qui est pris en charge, et comment il est livré quand le patient ne sort pas. Un reste à charge non annoncé fait renoncer. L'hygiène se dit aussi : le lavage des mains, la conservation du produit, et la séparation des déchets.

Chez un patient qui ne sent pas, l'aggravation est silencieuse. Elle se prévient par une surveillance confiée à un tiers et par un contrôle plus rapproché.

Avant de conclure, le patient reformule ce qu'il fait, ce qu'il surveille et qui il appelle. C'est le dernier contrôle, et 3 phrases y suffisent.

Le soin sera fait par quelqu'un qui n'était pas là quand la décision a été prise, et tout dépend de ce qui lui est transmis. À l'infirmière se transmettent le motif, la description initiale de la plaie ou du site, ce qui a déjà été fait, ce qu'il faut surveiller, et le seuil qui doit faire rappeler.

À l'infirmière se demandent aussi ce qu'elle observe, ce qui est réalisable à ce domicile, et ce qui ne l'est pas. Elle voit le patient à chaque passage, et le prescripteur ne le reverra pas avant des semaines.

Quand un appel signale un problème, ce qui manque se clarifie exactement, et ce qui sera corrigé se dit point par point, pas globalement. L'échange se conclut par un résumé de ce qui a été convenu, et par la façon dont l'ordonnance parviendra.

Au pharmacien se transmettent le matériel, les quantités, et la livraison quand le patient ne sort pas. Au médecin traitant se transmettent le plan de soins, sa durée et la date de réévaluation.

Ce qui ne se dit pas : « faites au mieux ». Un soin non prescrit ne peut pas être facturé, et ce n'est pas une question de bonne volonté.