Prescription d'une rééducation

Une rééducation ne se prescrit pas pour une lésion : elle se prescrit pour un objectif, et l'objectif se trouve dans ce que la personne ne peut plus faire. Faites décrire le geste qui manque, au travail, à la maison, dans les loisirs, et ce que la personne a arrêté de faire depuis. Prescrire des séances sans l'avoir demandé laisse le kinésithérapeute le deviner.

L'histoire se recueille avec ses dates : la date de l'événement ou du début des douleurs, le traitement reçu, l'existence d'une intervention, et les consignes déjà données. Ces consignes viennent du compte rendu opératoire ou du spécialiste.

Les signes d'alerte se cherchent, parce qu'ils changent tout : une fièvre, un amaigrissement, une douleur qui réveille la nuit, un déficit de force, un trouble pour uriner, un antécédent de cancer. Leur absence autorise une prise en charge fonctionnelle, leur présence l'interrompt.

Les croyances se recherchent comme un symptôme : la peur de bouger, l'idée qu'un mouvement va aggraver, et ce que la personne a compris d'un compte rendu qu'elle a lu. Une phrase mal comprise pèse plus que la lésion.

L'organisation pratique se demande aussi : les horaires possibles, les déplacements, et le lieu des séances. Les horaires et les déplacements décident de l'assiduité.

L'examen établit un point de départ, sans lequel personne ne saura si la rééducation sert. Se mesurent les amplitudes articulaires, actives et passives séparément, la force, et le périmètre de marche quand il est en jeu. La différence entre l'amplitude passive et l'amplitude active oriente le travail, et elle se note.

La douleur se cote au repos et au mouvement, avec son retentissement sur les gestes de la vie. Le versant neurologique se recherche aussi : un déficit moteur, un trouble de la sensibilité, l'abolition d'un réflexe, et leur systématisation.

Sur le membre concerné se cherchent un gonflement, une modification de la couleur ou de la chaleur de la peau, une sudation anormale, et une douleur au moindre contact. Chez un membre opéré ou immobilisé, ces signes sortent du cadre d'une raideur simple, et ils imposent un avis.

Les mêmes mesures se refont à distance. Une rééducation qui ne progresse pas fait reconsidérer le diagnostic, et non augmenter le nombre de séances.

L'imagerie sert à écarter ce qui interdit la rééducation, et très rarement à la guider. Elle doit chercher une fracture, une lésion suspecte, une infection, ou une compression nerveuse qui explique un déficit. Avant de la lire, sa question se vérifie : à quoi devait-elle répondre ?

Les signes d'alerte se recherchent avant toute imagerie. En leur absence, elle n'apporte rien à une douleur commune, et un examen ne se répète pas sans élément nouveau.

Ce qu'elle trouve presque chaque fois, ce sont des remaniements dégénératifs : une discopathie, une arthrose des articulations postérieures, parfois une hernie discale. Ces anomalies existent chez des personnes qui n'ont pas mal, et leur fréquence augmente avec l'âge. Une anomalie fréquente chez des gens sans douleur n'explique pas une douleur.

Avant de retenir une anomalie, la concordance se vérifie : le côté, le niveau, le territoire de la douleur, et l'existence ou non d'un conflit décrit. Une hernie du côté opposé à la douleur n'explique rien, et la retenir conduit à un avis chirurgical sans indication.

Ce que le compte rendu ne montre pas se lit aussi : l'absence de tassement, de lésion osseuse et d'anomalie de signal. C'est une information utile pour rassurer.

Avant de transmettre le compte rendu, le mot que la personne retiendra se pèse. Un mot lu sur un compte rendu peut immobiliser quelqu'un pendant des années.

Ce que la personne retient d'un compte rendu décide de ce qu'elle fera de son corps, et cette phrase se prépare. Devant une imagerie dégénérative se disent 3 choses : ces images sont fréquentes, on les trouve chez des personnes qui n'ont pas mal, et elles n'interdisent pas de bouger. Le mot usure fait plus de dégâts que l'usure.

Devant une anomalie non concordante, il se dit explicitement qu'elle ne rend pas compte de la douleur, et pourquoi. Laisser planer le doute installe une attente de chirurgie.

Sur le mouvement se disent aussi 3 choses : l'activité est le traitement, la douleur pendant l'effort n'est pas un signe de lésion, et jusqu'où aller. Une consigne floue est entendue comme une interdiction.

Les délais s'annoncent : le temps attendu, les fluctuations normales, et ce qui doit faire consulter avant. La reformulation se vérifie, particulièrement chez une personne qui a lu son compte rendu, et un écrit se remet avec l'objectif, la conduite et ce qui doit alerter.

Une prescription de rééducation se juge sur ce qu'un confrère peut en faire seul, avec le patient devant lui et sans vous joindre. Elle porte la région traitée, l'affection ou l'intervention en cause, l'objectif fonctionnel, le nombre de séances, le rythme, et le lieu quand le patient ne se déplace pas. Une prescription qui ne dit ni ce qui a été fait, ni ce qui est interdit, ni ce qui est visé ne prescrit rien.

L'objectif fonctionnel s'écrit, et c'est lui qui permettra de dire si les séances servent. Ce qui manque presque chaque fois, c'est ce qui est interdit, et jusqu'à quand : une amplitude autorisée trop tôt rompt une réparation, et le kinésithérapeute ne peut pas le deviner.

Le protocole postopératoire ne s'invente pas. Il figure sur le compte rendu opératoire ou s'obtient auprès de l'opérateur, par écrit, et il varie d'une équipe à l'autre.

Un bilan intermédiaire se demande explicitement, avec sa date, et il transforme une prescription en suivi. Quand rien ne progresse, le patient se revoit plutôt que la rééducation ne se prolonge : ajouter des séances est une réponse administrative à une question clinique.

La prescription s'accompagne du traitement de la douleur, de l'adaptation du poste de travail et d'une reprise progressive. Un arrêt de travail prolongé aggrave le pronostic fonctionnel.

Une rééducation qui s'arrête à la dernière séance n'a servi qu'à cela, et l'enjeu est ce qui continue après. Le repos n'est pas le traitement : un repos prolongé aggrave la raideur et la perte de force, et la reprise précoce d'une activité adaptée améliore l'évolution.

Les exercices à faire seul sont simples, en petit nombre, et placés à un moment fixé de la journée. Une liste longue n'est pas faite, et quelques exercices tenus valent mieux que beaucoup d'exercices expliqués. Ils se remettent sur une fiche, avec un objectif daté, qui vaut mieux qu'un conseil général.

La reprise du travail se prépare avec la personne, par étapes, avec l'adaptation du poste : un arrêt qui se prolonge diminue les chances de reprise. La récidive se prévient par l'activité régulière, l'aménagement des gestes répétés et le maintien du poids.

Les croyances se corrigent, et elles se corrigent en les nommant. Ce sont le dos fragile, la peur du mouvement, et l'idée qu'une image interdit une activité.

À la consultation suivante se vérifie si les exercices sont faits, et sinon pourquoi. La réponse porte presque chaque fois sur le moment de la journée ou sur une douleur mal comprise. Un programme qui n'est pas fait ne se répète pas : il se change.

Le kinésithérapeute voit le patient plusieurs fois par semaine, et il détient une information que personne d'autre n'a. Avec la prescription se transmettent la nature de l'affection ou de l'intervention, les consignes écrites de l'opérateur, ce qui est interdit et jusqu'à quand, l'objectif, et les éléments de l'examen initial. Les consignes de l'opérateur se transmettent écrites, et non résumées.

Se demandent ensuite un bilan à une date fixée, et ce que le confrère observe. Cette question fait sortir ce qu'un appel technique ne dit pas.

Quand un professionnel appelle, la raison réelle de l'appel s'écoute. Une question sur le nombre de séances cache parfois une inquiétude clinique, et celui qui appelle ne posera pas de diagnostic à votre place. Répondre à cette inquiétude par une prolongation d'ordonnance est ce qui ne se fait pas.

Le protocole se vérifie auprès de l'opérateur quand il n'est pas écrit, avec l'étape suivante. L'échange se conclut par un résumé de ce qui a été convenu, le délai dans lequel le patient sera revu, la conduite des séances en attendant, et l'échange des coordonnées.